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Climatério perimenopausa período fértil período senil pré-menopausa pós-menopausa menopausa.

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1 Climatério perimenopausa período fértil período senil pré-menopausa pós-menopausa menopausa

2 Menopausa Características Clinicas: ausência de menstruação Características Biológicas: deficiência de estrógenos e progesterona Menopausa 48 anos (45-55 anos) Características Clinicas: ausência de menstruação Características Biológicas: deficiência de estrógenos e progesterona Menopausa 48 anos (45-55 anos)

3 Eixo Hipotálamo - Hipofisário - Ovariano Estrógenos Progesterona Estrógenos Progesterona FSH LH FSH LH GNRH

4 O Ciclo Menstrual Ciclo ovulatório Folículo Primário Folículo Primário Folículo maduro Folículo maduro Ovulação Corpo lúteo Corpo lúteo Degeneração do corpo lúteo Hormônios sexuais Ciclo endometrial Menstruação Fase proliferativa Fase proliferativa Fase secretora Fase secretora

5 Níveis de Estrógenos Níveis de Estrógenos Níveis de Estrógenos Primeira ovulação Menarca Menopausa Características Sexuais Secundárias Distúrbios Genitourinários Anos (Lievertz 1987) Nasc

6 Folículos Ovarianos Nascimento 0 Nascimento 12 Puberdade 12 Puberdade 50 Menopausa 50 Menopausa 0 0

7 Níveis de FSH Estrógenos Total FSH Anos Pré-menopausaMenopausaPós-menopausa Anos Pré-menopausaMenopausaPós-menopausa

8 Mudanças nos Níveis de Hormônios Sexuais Menopausa Estrógeno Progesterona Estrógeno Progesterona Pré Pós Idade Osteoporose Doença Cardiovascular Dispareunia Atrofia Urogenital Sintomas Vasomotores Problemas Psicológicos Sintomas Vasomotores Distúrbios menstruais

9 Níveis de Estradiol Pré-menopausa: Fase Folicular: pg/ml Pico: pg/ml Fase Lútea: pg/ml Pré-menopausa: Fase Folicular: pg/ml Pico: pg/ml Fase Lútea: pg/ml Pós-menopausa: 30 pg/ml

10 AndrostenedionaEstronaEstradiol (A) Aromatase (E 1 )(E 2 ) Estriol (E 3 ) Estriol (E 3 ) Produção Estrogênica

11 Sintomas da Menopausa Sangramentos irregulares Distúrbios Vasomotores Irritabilidade Cefaléia Fadiga Depressão Redução da Libído Sangramentos irregulares Distúrbios Vasomotores Irritabilidade Cefaléia Fadiga Depressão Redução da Libído Curto Prazo:Medio Prazo:Longo Prazo: Sintomas Clássicos Sintomas locais Consequências Osteosporose Doenças cardiovasculares Osteosporose Doenças cardiovasculares Atrofia Vaginal Dispareunia Infecções urinárias Incontinência urinária Atrofia Vaginal Dispareunia Infecções urinárias Incontinência urinária

12 Índice Menopausal de Kupperman 1. Fogachos 2. Parestesia 3. Insônia 4. Nervosismo 5. Melancolia 6. Vertigem 7. Cansaço (fadiga) 8. Artralgia e mialgia 9. Dor de Cabeça 10. Palpitação 11. Formigamento 1. Fogachos 2. Parestesia 3. Insônia 4. Nervosismo 5. Melancolia 6. Vertigem 7. Cansaço (fadiga) 8. Artralgia e mialgia 9. Dor de Cabeça 10. Palpitação 11. Formigamento Sintomas Fator Total Índice Menopausa (máximo) Nenhum=0Leve=1Moderado=2 Severo=3

13 Sangramentos Irregulares Redução folícular número / resposta Redução folícular número / resposta Ausência de ovulação Ausência de corpo lúteo Ausência de ovulação Ausência de corpo lúteo Redução do estrogênio Redução da progesterona Falta de estimulação endometrial Falta de transformação endometrial Sangramento irregular Sangramento irregular

14 Sintomas Vasomotores Palpitações Fogachos Suores Noturnos Suores Noturnos

15 Sintomas Psicosociais Redução da energia Dificuldade de concentração Irritabilidade Cansaço Nervosismo Alteração do humor Depressão Introversão Ansiedade Dor de Cabeça Insônia Redução da Libído Redução da energia Dificuldade de concentração Irritabilidade Cansaço Nervosismo Alteração do humor Depressão Introversão Ansiedade Dor de Cabeça Insônia Redução da Libído

16 Distúrbios Urogenitais Deficiência do estrogênio Distúrbios urogenitais Problema Atrofia vaginal Suscetibilidade a infecção atrofia genitourinária Sintomas Vaginites Recorrentes I.T.U. Recorrentes Vaginites Recorrentes I.T.U. Recorrentes Vaginites Recorrentes I.T.U. Recorrentes Vaginites Recorrentes I.T.U. Recorrentes Vaginites Recorrentes I.T.U. Recorrentes Vaginites Recorrentes I.T.U. Recorrentes

17 Predominância dos Distúrbios Urogenitais Incidência de sintomas em 902 mulheres com 61 anos de idade % de Sintomas 1 -Secura vaginal e Dispareunia 2 -Perda do interesse sexual 3 -Prurido, dor e ardência 4 -Incontinência urinária 5 -Infeção urinária de repetição Incidência de sintomas em 902 mulheres com 61 anos de idade % de Sintomas 1 -Secura vaginal e Dispareunia 2 -Perda do interesse sexual 3 -Prurido, dor e ardência 4 -Incontinência urinária 5 -Infeção urinária de repetição Distúrbios urogenitais afetam cerca de 50% das mulheres na pós-menopausa 38.0% 32.7% 15.0% 29.2% 13.0%

18 Atrofia Vaginal Dispareunia Secura Vaginal Irritação e prurido vaginal Maior freqüência de infecções vaginais Ardência vaginal Sensibilidade vaginal aumentada Dispareunia Secura Vaginal Irritação e prurido vaginal Maior freqüência de infecções vaginais Ardência vaginal Sensibilidade vaginal aumentada

19 Osteoporose

20 O Enfraquecimento Silencioso 15% de todas as mulheres estão propensas a desenvolverem osteorporose 30% de todas as mulheres com mais de 65 anos sofrem uma fratura Consequência da osteoporose: custo anual mundial maior que US$ 10 bilhões 15% de todas as mulheres estão propensas a desenvolverem osteorporose 30% de todas as mulheres com mais de 65 anos sofrem uma fratura Consequência da osteoporose: custo anual mundial maior que US$ 10 bilhões

21 Menopausa e Perda de Massa Óssea Massa Óssea Massa Óssea Formação óssea Pico de massa óssea Perda de massa óssea Masculino Feminino Menopausa Idade Compson, JE, Osteoporosis. Clinical Endocrinology (1990); 33:

22 Osso Normal Osteoporose

23 Diferenças entre Osso Trabecular e Osso Cortical TrabecularCortical % total no esqueleto20%80% % mudança no esqueleto 50%50% Localização Vértebras e ossosOssos longos predominante planos Mecanismo irreversível AdelgaçamentoAdelgaçamento de perda da Massa trabecular e cortical Ósseaperfuração TrabecularCortical % total no esqueleto20%80% % mudança no esqueleto 50%50% Localização Vértebras e ossosOssos longos predominante planos Mecanismo irreversível AdelgaçamentoAdelgaçamento de perda da Massa trabecular e cortical Ósseaperfuração

24 Equilíbrio entre Formação e Reabsorção Óssea Formação do osso Osteoblastos Reabsorção do osso Osteoclastos Equilíbrio

25 Metabolismo Ósseo Osteoblastos Osteoclastos Remodelação óssea

26 Perda Óssea O Curso da Osteoporose Estágio Começo Estágio 1Idade Antes que a Osteosporose seja detectada Estágio 2Idade Osteosporose torna-se detectável Estágio 3Idade 45 e + Osteosporese resultando fratura óssea Estágio 4Idade 55 e + Osteosporose causando dor crônica e deformidade Estágio Começo Estágio 1Idade Antes que a Osteosporose seja detectada Estágio 2Idade Osteosporose torna-se detectável Estágio 3Idade 45 e + Osteosporese resultando fratura óssea Estágio 4Idade 55 e + Osteosporose causando dor crônica e deformidade

27 Fraturas por Osteoporose Vista lateral Vista anterior Fratura de vértebras (Fratura por esmagamento) Fratura de vértebras (Fratura por esmagamento) Fratura de vértebras (Fratura em forma de cunha) Fratura de vértebras (Fratura em forma de cunha) Fratura de quadril Fraturas de antebraço

28 Fatores de Risco para Osteoporose Grupo de risco Caucasiano ou asiático Menopausa precoce Mulheres magras Histórico familiar positivo Deficiência de cálcio Fumantes Imobilidade extrema Uso de corticoesteróides Uso excessivo de álcool Grupo de risco Caucasiano ou asiático Menopausa precoce Mulheres magras Histórico familiar positivo Deficiência de cálcio Fumantes Imobilidade extrema Uso de corticoesteróides Uso excessivo de álcool

29 Densitometria Óssea A. Foto absormetria simples B. Foto absormetria dupla Sensor

30 Marcadores Bioquímicos Fosfatase alcalina no soro Osteocalcina no soro (PBGP) Cálcio Urinário de jejum Cálcio Urinário de jejum Hidroxiprolina Urinária de jejum Hidroxiprolina Urinária de jejum

31 Prevenção / Tratamento da Osteoporose 1) O estrogênio é a droga preferida para prevenir a perda óssea em mulheres na pós-menopausa ou em mulheres com função ovariana prejudicada 2) O estrogênio, inibe a reabsorção óssea, reduzindo a perda óssea em todos os locais do esqueleto 3)Os efeitos do estrogênio pesistem por um longo período desde que o tratamento seja continuado. 1) O estrogênio é a droga preferida para prevenir a perda óssea em mulheres na pós-menopausa ou em mulheres com função ovariana prejudicada 2) O estrogênio, inibe a reabsorção óssea, reduzindo a perda óssea em todos os locais do esqueleto 3)Os efeitos do estrogênio pesistem por um longo período desde que o tratamento seja continuado.

32 Osteoporose Mulheres Homens Fraturas em % 40% de todas as mulheres acima de 60 anos sofreram uma fratura 1/5 das mulheres com uma fratura de bacia morrem nos três primeiros meses 1/5 das mulheres com fratura de bacia nunca mais voltam a andar 40% de todas as mulheres acima de 60 anos sofreram uma fratura 1/5 das mulheres com uma fratura de bacia morrem nos três primeiros meses 1/5 das mulheres com fratura de bacia nunca mais voltam a andar pulso bacia fêmur pulso bacia fêmur

33 Doenças Cardiovasculares

34 Mortalidade por DCV Mortalidade (em 1000) Mortalidade Materna Mortalidade Materna Câncer Cervical Câncer Cervical Outros Câncer Uterino Outros Câncer Uterino Câncer Ovário e Trompa Câncer Mama Doenças Cardiovasculares

35 Incidência de DCV Mortalidade (em 1000) Mulheres Homens Idade (anos) Fonte: Kannel et al

36 Fatores de Risco para DCV Fatores de risco (biológicos): Perfil lipídico Pressão sanguínea Fluxo sanguíneo Fatores de Coagulação Resistência à Insulina Fatores de Risco (estilo de vida): Dieta/Peso Fumante Stress Fatores de risco (biológicos): Perfil lipídico Pressão sanguínea Fluxo sanguíneo Fatores de Coagulação Resistência à Insulina Fatores de Risco (estilo de vida): Dieta/Peso Fumante Stress

37 Desenvolvimento da DCV Efeitos Agudos Distúrbio de coagulação Doença Tromboembólica Efeitos a Longo Prazo Metabolismo lipídico Pressão sanguínea Metabolismo dos carbohidratatos Aterosclerose Efeitos Agudos Distúrbio de coagulação Doença Tromboembólica Efeitos a Longo Prazo Metabolismo lipídico Pressão sanguínea Metabolismo dos carbohidratatos Aterosclerose

38 Mudanças no metabolismo lipídico Depósito de lipídeos nas paredes dos vasos Formação de placas Obstrução da corrente sanguinea Tecido isquêmico Infarto do miocárdio Falência cardíaca Mudanças no metabolismo lipídico Depósito de lipídeos nas paredes dos vasos Formação de placas Obstrução da corrente sanguinea Tecido isquêmico Infarto do miocárdio Falência cardíaca

39 Mortalidade por DCV Sem aterosclerose Sem aterosclerose Angina pectoris Morte súbita Infarto do miocardio Angina pectoris Morte súbita Infarto do miocardio Normal Aterosclerose assintomática Aterosclerose assintomática Aterosclerose sintomática Aterosclerose sintomática DécadasMinutos

40 Riscos de Aterosclerose Metabolismo de Carboidratos Homeostase Regulação da Pressão Sangüínea Metabolismo de Lípides

41 Riscos de Aterosclerose Membrana Lipoprotéica Fosfolipídes Colesterol livre Proteína Triglicérides Ésteres de colesterol Membrana Lipoprotéica Fosfolipídes Colesterol livre Proteína Triglicérides Ésteres de colesterol

42 Classificação Lipoprotéica Muito baixaBaixaAlta Densidade lipoprotéicaDensidade lipoprotéicaDensidade lipoprotéica Muito baixaBaixaAlta Densidade lipoprotéicaDensidade lipoprotéicaDensidade lipoprotéica Proteínas Total de lipídeos Proteínas Total de lipídeos Fosfolipideos 20% Fosfolipideos 20% Colesterol 20% Colesterol 20% Triglicérides 50% Triglicérides 50% Proteínas 10% Proteínas 10% Fosfolipideos 25% Fosfolipideos 25% Proteínas 20% Proteínas 20% Triglicérides 10% Triglicérides 10% Colesterol 45% Colesterol 45% Proteínas 45% Proteínas 45% Triglicérides 10% Triglicérides 10% Fosfolipideos 25% Fosfolipideos 25% Colesterol 20% Colesterol 20% VLDL LDL HDL

43 Ação das Lipoproteínas HDL Célula HDL VLDL LDL Fígado Ácidos biliares Colesterol

44 Risco de DCV HDL-C LDL-C TG TOT-C HDL-C LDL-C TG TOT-C

45 Lp(a) e Plasminogênio Lipoproteína (a) Apolipo- proteína B Apolipo- proteína B Apolipoproteína (a) Plasminogênio Local ativo Protease Receptor local de LDL Receptor local de LDL C C N N

46 Efeito do Estrogênio sobre o Risco de DCV A administração de estrogênio reduz o risco relativo de DCV para ) de redução de risco relativo é devido a mudanças no perfil lípídico. 2) de redução de risco relativo é devido ao efeito direto na célula endotelial e em outras células da parede dos vasos. A administração de estrogênio reduz o risco relativo de DCV para ) de redução de risco relativo é devido a mudanças no perfil lípídico. 2) de redução de risco relativo é devido ao efeito direto na célula endotelial e em outras células da parede dos vasos.

47 O Balanço da Coagulação e Fibrinólise Inibidores AT III PC-PS Hep. CoFactor II TFPL Inibidores AT III PC-PS Hep. CoFactor II TFPL Inibidores PAI HRGP Inibidores PAI HRGP Coagulação Fibrinólise Ativador de Plasminogênio (factor XII, TPA, fibrina) Ativador de Plasminogênio (factor XII, TPA, fibrina) Plaquetas Fatores do Plasma Plaquetas Fatores do Plasma

48 Sistema de Coagulação Ativador do Plasminogênio Ativador do Plasminogênio Inibidores da 2 macroglobulina Inibidores da Antitrombina III Inibidores da Antitrombina III Leucócito protease Leucócito protease Plasmina Fibrinogênio Fibrina Protrombina Trombina Produtos lisados Tromboplastina XII XIIa XIa XI IX IXa VIII X X Xa V V

49 Estrogênio e Coagulação Menopausa Fibrinogênio Fator VII Fator X Antitrombina III Plasminogênio Fibrinogênio Fator VII Fator X Antitrombina III Plasminogênio Anticoncepcionais Orais

50 Vasoconstrição - Vasodilatação Estrógeno natural Estradiol Estrona Catecolestrógenios ???? Prostaciclina Sintetase Estrógeno sintético Fígado Substrato da renina Angiotensina I Angiotensina II Heptapeptídeos de angiotensina Córtex adrenal Aldosterona Na H 2 O Dilatação Contração Tromboxane Ácido aracdônico Plaquetas Prostaciclina Estradiol Prostaglandina Angiotensina II Vasodilatação Vasoespasmo Parede do vaso Na H 2 O Aldosterona

51 Metabolismo dos Carboidratos Condições Adquiridas Condições Adquiridas Condições Genéticas Condições Genéticas Resistência à insulina Hiperinsulinemia Resistência à insulina Hiperinsulinemia Hipertensão Dislipidemia Angina Microvascular Angina Microvascular Diminuição Fribrinólise Diminuição Fribrinólise Síndrome Metabólica (X)

52 Expectativa de Vida Expectativa de vida nas mulheres Anos vividos em um estado de deficiência hormonal Idade na menopausa Expectativa de vida nas mulheres Anos vividos em um estado de deficiência hormonal Idade na menopausa Idade Anos

53 População Mundial de Mulheres com 45 ou Anos Milhões de Mulheres Ano 1960 Ano 1980 Ano 2000 Ano 1960 Ano 1980 Ano 2000 Países Desenvolvidos Países Desenvolvidos TOTAL Países em Desenvolvimento Países em Desenvolvimento (Adaptado de WHO)

54 Consequências da Menopausa 1/3 da vida das mulheres é após a menopausa 2/3 das mulheres sofrem os sintomas menopausais 40% das mulheres acima de 65 anos sofrem fraturas (osteoporose) 50% das mulheres morrem de doenças cardiovasculares 1/3 da vida das mulheres é após a menopausa 2/3 das mulheres sofrem os sintomas menopausais 40% das mulheres acima de 65 anos sofrem fraturas (osteoporose) 50% das mulheres morrem de doenças cardiovasculares

55 Alívio dos sintomas Incidência doenças cardiovasculares / CA mama Redução do colesterol Prevenção de osteoporose colesterol Placebo Estrógenos/ progesterona Estrógenos/ progesterona massa óssea meses DCV Câncer de mama Câncer de mama Mortes em Números por dia % de valor inicial % DMO Fogachos Suores Função dos Estrógenos Placebo Estrógenos/ progesterona Estrógenos/ progesterona

56 Expectativa de Vida Câncer endometrial Câncer de mama Câncer endometrial Câncer de mama

57 Hiperplasia Cística Hiperplasia Cística Hiperplasia Adenomatosa Hiperplasia Adenomatosa Hiperplasia Adenomatosa atípica Hiperplasia Adenomatosa atípica Proliferativo Adenocarcinoma Hiperestimulação Estrogênica no Endométrio

58 Estimulação dos Estrogênios sem Oposição Estrôgenios

59 Incidência de Câncer na Mulher Intestino 13.6% Intestino 13.6% Mama 31.9% Mama 31.9% Pulmão 11.7% Pulmão 11.7% Corpo uterino 5.7% Corpo uterino 5.7% Todos os outros 33.5% Todos os outros 33.5% Ovário 3.7% Ovário 3.7% Porcentagem estimada de novos casos de câncer entre mulheres americanas em (Am. Cancer Society) Porcentagem estimada de novos casos de câncer entre mulheres americanas em (Am. Cancer Society)

60 Fatores de Risco do Câncer de Mama Obesidade Histórico Familiar Primeira Gestação Tardia Menopausa Tardia Alimentação

61 Estudos do Câncer de Mama Risco relativo do câncer de mama associado com o tratamento da reposição de estrogênio. Risco relativo de 1.0 = igual ao da população normal. Risco relativo do câncer de mama associado com o tratamento da reposição de estrogênio. Risco relativo de 1.0 = igual ao da população normal a 5b

62 Câncer de Mama Consenso: Não há aumento do câncer de mama entre as mulheres que tem sempre usado estrogênio Tratamento longo (mais de 10 anos) pode estar associado com um aumento no diagnóstico do câncer de mama, mas não ocorre aumento da mortalidade Consenso: Não há aumento do câncer de mama entre as mulheres que tem sempre usado estrogênio Tratamento longo (mais de 10 anos) pode estar associado com um aumento no diagnóstico do câncer de mama, mas não ocorre aumento da mortalidade

63 Definição de Estrógeno Qualquer substância que promova o crescimento do tecido endometrial

64 Receptores de Estrógeno = Estrógeno = Receptor = Estrógeno = Receptor Núcleo DNA RNAm Síntese de Proteínas Efeito biológico

65 Estrógenos Estrógenos Naturais Estradiol Estriol Estrona Estrógenos Naturais Estradiol Estriol Estrona Conjugados Sulfato de sódio de estrona Sulfato de sódio de equilina Sulfato de sódio de equilinina Conjugados Sulfato de sódio de estrona Sulfato de sódio de equilina Sulfato de sódio de equilinina Ésteres Valeriato de estradiol Sulfato de estradiol Sulfato de piperazina de estrona Ésteres Valeriato de estradiol Sulfato de estradiol Sulfato de piperazina de estrona Estrógenos Artificiais Etinilestradiol Mestranol Estrógenos Artificiais Etinilestradiol Mestranol

66 Estrógenos Naturais Estradiol(E2) Estrona(E1) Estriol(E3) Conjugados(CEE) Estradiol(E2) Estrona(E1) Estriol(E3) Conjugados(CEE) OH HO OH HO O O O O NaO 3 SO CH 3

67 Definição de Progesterona Qualquer substância capaz de transformar o endométrio previamente estimulado pelo estrogênio em secretor.

68 Progestogênio - Classificação Acetato de Medroxiprogesterona (MPA) Acetato de Ciproterona Dihidrogesterona Acetato de Nomegestrol Acetato de megestrol Acetato de Medroxiprogesterona (MPA) Acetato de Ciproterona Dihidrogesterona Acetato de Nomegestrol Acetato de megestrol Acetato de Noretisterona (NETA) Linestrol Acetato de nomegestrol Promegesterona Acetato de Noretisterona (NETA) Linestrol Acetato de nomegestrol Promegesterona Levonorgestrel Norgestrel Desogestrel Gestodene Norgestimate Levonorgestrel Norgestrel Desogestrel Gestodene Norgestimate 17 -Hidroxiprogesteronas 19-Nortestosteronas

69 Dose de Progestogênio Efeito: 1.inibição da ovulação 2.transformação endometrial 3.controle do sangramento Efeito: 1.inibição da ovulação 2.transformação endometrial 3.controle do sangramento TRH : 2+3 ACO : TRH : 2+3 ACO :

70 10-12 Dias de Progestogênio Versus Hiperplasia Endometrial Prevalência: Total 12 dias 10 dias 2,8% 2,4% 2,7% Novo Nordisk UK Multicenter Study

71 Dose de Progestogênio NETA1 Levonorgestrel8 Norgestrel4 MPA0.1 Didrogesterona0.02 Progesterona0.002 NETA1 Levonorgestrel8 Norgestrel4 MPA0.1 Didrogesterona0.02 Progesterona0.002 (King & Whitehead 1986)

72 TRH - Esquemas Terapêuticos Isolado Combinado Estrogênio isolado contínuo Estrogênio isolado cíclico Progestogênio e estrogênio cíclicos Estrogênio contínuo e progestogênio cíclico Progestogênio e estrogênio contínuos ProgestogênioEstrogênio

73 TRH - Vias de Admnistração Oral Comprimidos Vaginal Cremes vaginais Comp. vaginais Anel vaginal Cremes vaginais Comp. vaginais Anel vaginal Transdérmicos Adesivos Intradérmicos Injetáveis Endovenoso e intramuscular Endovenoso e intramuscular Percutâneos Gel Implantes

74 TRH - O que deve oferecer? Alívio dos sintomas Alívio dos sintomas Bom controle do ciclo Bom controle do ciclo Facilidade de uso Nenhum aumento de risco de câncer Nenhum aumento de risco de câncer Proteção contra doenças cardiovasculares Proteção contra osteosporose Proteção contra osteosporose Proteção do endométrio Proteção do endométrio TRH

75 Compliance é definida como o grau de aderência e continuidade ao tratamento prescrito. Compliance é definida como o grau de aderência e continuidade ao tratamento prescrito. Definição de Compliance

76 Compliance - Perguntas Chaves Ela iniciará a terapia prescrita? Ela iniciará a terapia prescrita? Ela continuará usando a TRH? Ela continuará usando a TRH? Ela usará a TRH conforme a prescrição? Ela usará a TRH conforme a prescrição?

77 Compliance em TRH Mulheres com idade 45 a 55 anos receberam TRH pela primeira vez Param de tomar o medicamento após 9 meses Param de tomar o medicamento após 9 meses Não iniciam o tratamento prescrito Não iniciam o tratamento prescrito Seguem o tratamento em períodos intermitentes Seguem o tratamento em períodos intermitentes Seguem o tratamento Seguem o tratamento 40% 20% 10% 30% V.A. Ravnikar: Compliance whit hormone therapy, Am J Obstet Gynecol, May 1987 V.A. Ravnikar: Compliance whit hormone therapy, Am J Obstet Gynecol, May 1987

78 Compliance - Rotas de Informação

79 TRH - Problemas de Comunicação Tempo de consulta limitado Falta de informação adequada Medo de câncer Insegurança a respeito dos efeitos colaterais

80 Aderência a Longo Prazo Oral Gel Adesivo Oral Gel Adesivo Source: Keller PJ, IN: Proceedings of the International Novo Nordisk Symposium, 1991 anos

81 Preferência de Terapia Via de admistração escolhida pelas pacientes que descontinuaram a terapia de reposição de hormonal (n=59) Via de admistração escolhida pelas pacientes que descontinuaram a terapia de reposição de hormonal (n=59) Sequencial (%) Sequencial (%) Combinada continuada (%) Combinada continuada (%) Adesivos (%) Adesivos (%) Gel (%) Gel (%) Nenhum (%) Nenhum (%) Oral Adesivo Gel

82 Trisequens ® Composição 12 comprimidos azuis 2mg de 17 -estradiol 10 comprimidos brancos 2m de 17 -estradiol e 1mg de acetato de noretisterona 6 comprimidos vermelhos 1mg de 17 -estradiol 12 comprimidos azuis 2mg de 17 -estradiol 10 comprimidos brancos 2m de 17 -estradiol e 1mg de acetato de noretisterona 6 comprimidos vermelhos 1mg de 17 -estradiol Esquema combinado seqüencial

83 Trisequens ® Reflete o Ciclo Natural estradiol pg/ml estradiol pg/ml Trisequens Ciclo endometrial Ciclo endometrial Menstruação progesterona pg/ml progesterona pg/ml mg E 2 2 mg E 2 + NETA 1 mg E dia

84 Trisequens ® Promove Excelente Controle do Ciclo Sangramento de privação (3-18 meses) Sangramento de privação (3-18 meses) Ciclos com sangramento regular Ciclos com sangramento regular Trisequens ® N(total)=60 Trisequens ® N(total)= % (N=50) 83% (N=50) 96% (N=311) 96% (N=311)

85 Trisequens ® Protege o Endométrio Mulheres na pré e pós menopausa após um ano de tratamento com Trisequens ® Mulheres na pré e pós menopausa após um ano de tratamento com Trisequens ® Mulheres sem tratamento na pré e pós menopausa Mulheres sem tratamento na pré e pós menopausa Atrofia Tecido insuficiente Proliferativo Secretor Atípia Hiperplasia Atrofia Tecido insuficiente Proliferativo Secretor Atípia Hiperplasia 46.86% 24.5% 6.78% 0.63% 4.52% 16.71% 80.5% 3.7% 12.2% 2.4% 1.2%

86 Alívio Rápido dos Sintomas Após 3 meses de tratamento com Trisequens ® Após 3 meses de tratamento com Trisequens ® Após 18 meses de tratamento com Trisequens ® Após 18 meses de tratamento com Trisequens ® Assintomático Melhora dos sintomas Melhora dos sintomas Sem mudancas Sintomas vasomotores % 72% 11% 87% 2%

87 Massa Óssea em Mulheres na Pós Menopausa Massa Óssea em Mulheres na Pós Menopausa Densidade Mineral Óssea (%) Densidade Mineral Óssea (%) Grupo Trisequens ® Grupo Placebo Fase I Fase II Meses

88 Perfil Favorável das Lipoproteínas Estudo Christiansen Borglin Tadmor Yolostalo Munk Jensen Munk Jensen N o de pacientes com Trisequens N o de pacientes com Trisequens Duração da Terapia Duração da Terapia Colesterol Total Triglicérides HDL - Colesterol LDL - Colesterol Colesterol Total Triglicérides HDL - Colesterol LDL - Colesterol ano 1 ano 3-18 meses 3-18 meses 9 meses 9 meses 6 meses 6 meses 2 anos 2 anos 1 ano 1 ano Redução Sem alteração

89 Kliogest ® Composição 28 comprimidos brancos com 2mg de 17 -estradiol e 1mg de acetato de noretisterona Esquema combinado contínuo

90 % de Mulheres com sangramento de privação % de Mulheres com sangramento de privação Meses de tratamento Meses de tratamento Kliogest ® Sangramento de Privação 100% 75% 50% 25% 0 100% 75% 50% 25%

91 Kliogest ® e a Proteção do Endométrio Após 4 meses de tratamento com Kliogest ® Após 4 meses de tratamento com Kliogest ® Antes do tratamento Atrofia Indeterminado Proliferativa Secretora Atrofia incompleta Hiperplasia Atrofia Indeterminado Proliferativa Secretora Atrofia incompleta Hiperplasia 41% 26% 7% 5% 19% 2% 6% 92%

92 Prevenção da Perda de Massa Óssea Número de mulheres Número de mulheres Coluna Perda Ganho Perda com Placebo: - 8,2% Ganho com Kliogest ® : + 8,4% Mudança na densidade óssea lombar aós 4 anos de terapia com Kliogest ®

93 Kliogest ® Colesterol total % mudança Tempo (anos) LDL - Colesterol HDL - Colesterol Kliogest - após 5 anos Controle - após 4 anos Kliogest - após 5 anos Controle - após 4 anos 3 meses de terapia initerrupta p < 0,001 3 meses de terapia initerrupta p < 0,001 % mudança Tempo (anos) Tempo (anos) Tempo (anos)

94 Estrofem ® Composição 28 comprimidos azuis contendo 2mg de 17 -estradiol Esquema isolado contínuo

95 Estrofem ® Proporciona Rápido Alívio dos Sintomas Menopausais 90% dos sintomas desaparecem ou melhoram após 3 meses % Sem mudança Completa mente eliminado Melhorou mas não desapareceram FogachosSuores Estrofem ® Proporciona Rápido Alívio dos Sintomas Menopausais 90% dos sintomas desaparecem ou melhoram após 3 meses % Sem mudança Completa mente eliminado Melhorou mas não desapareceram Fogachos Suores

96 A Influência do Estrogênio na Massa Óssea Risco Relativo de Fraturas na Coluna Risco Relativo de Fraturas na Coluna Risco Relativo de Fraturas na Bacia Risco Relativo de Fraturas na Bacia Não usado ou usado por menos que 1 ano Estrógeno usado por mais de 5 anos Mulheres sem uso prévio de estrógeno Mulheres com uso prévio de estrógeno RR 2,7 1,0 RR 2,7 1,0 RR 1,0 0,5 RR 1,0 0,5

97 Estrofem ® Proporciona um Perfil Lipídico Favorável Estrofem ® diminui significa- tivamente o LDL e o Colesterol Total Estrofem ® aumenta significativamente o HDL-Colesterol Estrofem ® não muda significativamente os Triglicérides Estrofem ® diminui significa- tivamente o LDL e o Colesterol Total Estrofem ® aumenta significativamente o HDL-Colesterol Estrofem ® não muda significativamente os Triglicérides Triglicérides Colesterol Total % mudança % mudança % mudança % mudança % mudança % mudança % mudança % mudança Meses HDL - Colesterol LDL - Colesterol *p<0,05 **p<0,01 ***p<0,001Meses


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