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VENTILAÇÃO NO OBESO Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas 20° SIRAESP Santos / 2010.

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1 VENTILAÇÃO NO OBESO Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas 20° SIRAESP Santos / 2010.

2 Introdução USA (2004): %M %F 17,1%Criança Europa (1996):15 – 20% Brasil (IBGE 2008)16,9%F 12,4% M 50%Sobrepeso 1998: cirurgias 2002: cirurgias Alto Risco

3

4 Evolução da Obesidade no Brasil

5

6 Dificuldades respiratórias 50% Apnéia do sono moderada a severa D(A-a)O 2 : FiO 2 CO 2 normal Hiperventilação Dificuldades estatísticas IMC 35 Falta de correlação com IMC >

7 Sistema Respiratório Alterações Mecânicas Complacência Respiratória Complacência Parede Torácica 35% Complacência Pulmonar Resistência Elástica Acúmulo de Gordura: Costelas sob Diafragma Intra-abdominal Cifose / Lordose Vol. Sanguíneo Pulmonar

8 Sistema Respiratório Alterações Pulmonares Capacidade Inspiratória Capacidade Vital Capacidade Residual Funcional Vol Reserva Expiratório Vol Oclusão VA Alt V/Q Shunt10 – 25 % PaO 2 Espaço Morto até 60% (nl 5-10%) Consumo O 2

9 Resistência do Sistema Respiratório volumes pulmonares Condutância da VA e Vol Pulmonar Parênquima pulmonar Pequenas vias aéreas VEF1 / FRC normal Atelectasia durante VE: dano pequenas VA Stress mecânico fechamento / abertura

10 Limitação do Fluxo Expiratório VRE e Pressão pleural não Fluxo 88% dos obesos em posição supina 59% não obesos Hiperinsuflação Dispnéia Lesão das pequenas VA Gasometria pode estar normal

11 Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares Brown BR 1992

12 Ventilação Espontânea Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia Sedação

13 Hipoxemia Consumo O 2 Produção CO 2 Trabalho Respiratório Alt V/Q Shunt Patologias Pulmonares Hiperventilação ~ CO 2

14 Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991

15 Dessaturação

16 Ventilação Não-Invasiva FiO2 > 70%: atelectasia por absorção Dificuldade de abertura das VA Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA Insuflação / atelectasia Pressão transmural Altos VT: insuflação do estômago

17 Obstrução das VAS Eficácia do Deslocamento da Mandíbula Isono Anesth 1997

18 Pré-oxigenação Influência do Decúbito Altermatt BJA 2005 Tempo para SPO 2 até 90 em 50% Dixon Anesth 2005

19 Anestesia Geral Controle da ventilação Dificuldades ventilatórias Dificuldade de intubação Relaxamento muscular Alterações farmacológicas

20 Sistema Respiratório Atelectasia Mod Eichenberger Anesth Analg 2002 % da Área Pulmonar total

21 Atelectasia FRC em 50% após a indução FRC em 20% no não obeso. Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais 15% de área atelectasiada Mais grave em obesos Rápida instalação PEEP e manobras de recrutamento

22 Recrutamento alveolar Pressões > 40cmH 2 O Pressão sustentada VT Dessaturação durante a manobra Retorno venoso Instabilidade hemodinâmica

23 Recrutamento Alveolar

24 Abertura Abdominal Complacência Estática do Sist. Respiratório Auler Anesth Analg 2002

25 Abertura Abdominal Pressão ao Final da Inspiração Auler Anesth Analg 2002

26 Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência da Parede Torácica Auler Anesth Analg 2002

27 Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência Pulmonar Auler Anesth Analg 2002

28 Ventilação Mecânica Lesão de pequenas VA Fluxo constante rápido nas pressões VA Stress mecânico VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 – 10 cmH2O Platô: % FR: 10 – 12 ipm

29 VCV ou PCV? Fluxo constante Altos VT Altas Pressões VA Complacência Torácica pulmonar Ventilação alveolar Fluxo descendente Rápida insuflação Depende de pressão e complacência Melhor distribuição gasosa VCVPCV

30 Cirurgia aberta VCVPCVp VT (ml)643650NS FR (min -1 )12,2 NS P Pico (cmH 2 O)26,821,5< 0,001 P Platô (cm H 2 O)20,921,5NS Hans Obes Surg 2008 (modif)

31 Cirurgia Laparoscópica VCVPCVp VT (ml)573613NS %VT at Ti/25367< 0,01 P Platô (cm H 2 O)2726.NS Pico Fluxo Ins (l. s-1 )4152< 0,01 PaO 2 (KPa)15,922,50,011 PaCO 2 (KPa)5,45,20,014 PaO 2 / FiO ,011 Cadi BJA 2008 (modif)

32 Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT? VT (ml/Kg) Vti (ml) Ppeak (cm H 2 O) Pplateau (cm H 2 O) ,321, ,623, ,524, ,927,7 Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal

33 Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT? VT (ml) PetCO 2 (mmHg) PaO 2 (mmHg) PaCO 2 (mmHg) PAO 2 (mmHg) P(A-a)O 2 (mmHg) 1330,7153,434,4265,4111,7 1628,7164,433,2270,1105,7 1926,6167,530,2273,7106,1 2225,9169,428,1276,5107,1 Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal

34 Ventilação com altos volumes 15 a 20 ml/Kg peso ideal Distensão preferencial dos alvéolos abertos Persistência da atelectasia Hipocarbia Não aumenta PaO 2 Altas pressões pulmonares

35 Ventilação no Obeso O uso de PEEP Pelosi Anesth 1999

36 Peep

37 Ventilação no Obeso O uso de PEEP 0 cm H 2 O10 cm H 2 O NormalObesoNormalObeso V E (l/min)9,419,549,419,13 PaO 2 (mmHg)218,0110,2215,3130,0 (A-a) O 2 110,0208,5113,3187,3 PaCO 2 (mmHg)28,437,827,839,4 pH7,457,387,467,38 Pelosi Anesth 1999

38 Ventilação com PEEP Permite VT mais baixos Menor pressão de insuflação Previne atelectasia Introduzir antes da indução Melhora da PaO 2 Sem interferência na PaCO 2 Pode comprometer o retorno venoso

39 Hipóxia pós Operatória

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