Psicofarmacologia Milena Pereira Pondé Profa. Adjunta EBMSP

Apresentação em tema: "Psicofarmacologia Milena Pereira Pondé Profa. Adjunta EBMSP"— Transcrição da apresentação:

1 Psicofarmacologia Milena Pereira Pondé Profa. Adjunta EBMSP

2 Os antidepressivos

3 Fator neurotrófico derivado do cérebro
Stahl, 2000

4 Stahl, 2000

5 Hipótese monaminérgica da ação antidepressiva
sobre a expressão gênica Stahl, 2000

6 Inibidores da Monoamino Oxidase - IMAO
Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, insônia, disfunção sexual Evitar alimentos ricos em tiramina Queijos envelhecidos Vinho tinto Carne defumada - atentar para feijoada Excesso de chocolate, café, abacate, uva passa 15 dias de intervalo para usar outro AD

7 Quem são? Tranilcipromina Parnat mg

8 Antidepressivos tricíclicos Efeitos colaterais - Anticolinérgico
Visão turva Boca seca Obstipação

9 Antidepressivos tricíclicos Efeitos colaterais – Antagonismo alfa1-adrenérgico
Tontura Diminui a TA Sonolência

10 Antidepressivos tricíclicos Efeitos colaterais - Antihistamínico
Sonolência Ganho de peso

11 Antidepressivos Tricíclicos
Cardiotoxicidade Em doses elevadas – aumenta intervalo PR Dilata o tempo de condução átrio-ventricular Contra-indicações Glaucoma do ângulo fechado hipertrofia prostática

12 Quem são? Imipramina Tofranil - 25mg - 75 mg Clomipramina
Anafranil - 10 mg - 25 mg - 75 mg Amitriptilina Tryptanol - 25 mg - 75 mg Nortriptilina Pamelor - 10 mg - 25 mg - 50 mg - 75 mg Maprotilina Ludiomil - 25 mg - 75 mg Imipramina (Tofranil), Clomipramina (Anafranil), Amitriptilina (Tryptanol) Nortriptilina (Pamelor) - inibe recaptação de noradrenalina Maproptilina (Ludiomil) - Tetracíclico Inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina

13 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina - ISRS
Vantagens Melhor tolerabilidade Não é letal em overdose Não tem toxicidade cardíaca Maior adesão ao tratamento Problemas Disfunção sexual Nausea Insônia Ansiedade e agitação Diarréia e dor de cabeça

14 Quem são? Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram
Prozac - 20 mg Sertralina Zoloft - 50 mg mg Paroxetina Aropax - 20 mg Fluvoxamina Luvox mg Citalopram Cipramil - 20 mg Escitalopram Lexapro – 10 mg

15 Venlafaxina Desvenlafaxina
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina - ISRSN Venlafaxina Uso em depressão apática com ganho de peso, TAG Problemas: nausea, insônia, agitação, hipertensão Efexor, Venlift Desvenlafaxina Pristiq

16 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina - ISRSN
Duloxetina Efeito em sintomas de dor Efeito na ansiedade Cymbalta

17 Outros Bupropriona Mirtazapina
Sonolência Ganho de peso Bupropriona Efeitos colaterais: agitação, nausea, insônia, convulsões (4/1000) Marketing anti-fumo no Brasil

18 Uso clínico Depressão Esperar o efeito 2-3 semanas Pânico e ansiedade
Serotonérgicos - piora no início Transtorno afetivo bipolar Polo depressivo Depressão pós-psicótica Transtorno obsessivo compulsivo Serotonérgicos

19 Ansiolíticos

20 Modulação alostérica GABA/BZD
Receptor GABA A Receptor BZD Receptor Flumazenil Receptor barbitúricos Receptor álcool GABA Ômega 1 Ômega 2 Ômega 3

21 Modulação alostérica GABA/BZD
Cl - Cl - Cl - Cl - Cl - Cl - Cl - Cl - Cl - Cl - Cl - Cl -

22 Síndrome de abstinência
Abstinência do 2o até o 10o dia Tremores, taquicardia, sudorese, espasmos musculares, hipertensão Ansiedade, disforia, hiperacusia Gosto metálico na boca Insônia, agitação, perda de apetite Ideação paranóide, despersonalização Convulsões

23 Quem são?

24 Uso clínico Ansiedade Crises de pânico Transtorno de pânico
Ansiedade fásica Quadros agudos Transtorno de ansiedade generalizada Crises de pânico Uso agudo Transtorno de pânico Auxiliar Fobia Social Associado a TCC Ansiedade Terapia de primeira linha Ansiedade fásica: uso S/N Quadros agudos: uma a duas semanas Transtorno de ansiedade generalizada: 4 a 6 semanas, retirar nas próximas duas semanas Crises de pânico: BZD Transtorno de pânico Imipramina: começa a melhorar em 4 semanas Nas primeiras duas semanas pode até piorar A partir da 8a semana BZD e TRC são iguais Preferir associar um AD e diminuir o BZD Alprazolam: 1 a 10mg, 3 a 4 vezes ao dia Clonazepam: 1 a 4 mg, 1 a 2 vezes ao dia Fobia Social Alprazolam (Frontal) - melhora pobre com recaída Clonazepam (Rivotril) - 2 a 4 mg Boa taxa de resposta - 78% Baixa taxa de recaída Ainda poucos estudos controlados

25 Estabilizadores do humor

26 Estabilizadores do humor
Carbonato de lítio Primeira opção Litemia entre 0,6 a 1,2 mEq/l Toxicidade Sedação, diarréia, disartria, tremores, convulsão Tireóide – Aumento TSH, diminuição T3 e T4 Leucocitose, aumento de plaquetas

27 Estabilizadores do humor
Anticonvulsivantes Valproato de sódio Depakene Depakote Carbamazepina Tegretol Oxicarbazepina Trileptal Topiramato Topamax Lamotrigina Lamictal Controlar enzimas hepáticas Risco de ovário policístico Risco de redução de granulócitos Risco de hiponatremia Lesões de pele Rush cutâneo

28 Anti-psicóticos

29 Hipótese Dopaminérgica da Esquizofrenia
Via mesolímbica hiperativa Vias mesocortical hipoativa Sintomas positivos Sintomas negativos

30 Fase aguda Escolha da medicação Experiência anterior. Dosagem.
2-4 semanas para resposta inicial. Até seis meses para resposta total. Efeitos terapêuticos máximos e colaterais mínimos. Titular pelos efeitos colaterais e aguardar duas semanas. Escolha da medicação Experiência anterior. Grau de respostas. Perfil de efeitos colaterais. Preferência do paciente. Custo. Dosagem. 2-4 semanas para resposta inicial. Até seis meses para resposta total. Efeitos terapêuticos máximos e colaterais mínimos. Titular pelos efeitos colaterais e aguardar duas semanas

31 Fase estável Antipsicóticos Reduz a recaída em 30% por ano.
Sem AP -> 80% recaída em 5 anos. Dose de manutenção. Limite para SEP. 2ª geração – pode usar doses maiores -> menos recaída. Manutenção contínua da medicação. Menos recaída. Múltiplos surtos ou dois surtos em 5 anos. Pode suspender após um ano de remissão. Reduzir em 10% por mês.

32 Classificação dos antipsicóticos
Antipsicóticos de 1ª geração – típicos Fenotiazinas Alifáticas Clorpromazina Levomepromazina Piperidínicas Tioridazina Piperazinicas Trifluoperazina Flufenazina Butirofenonas Haloperidol S E D A Ç Ã O D O P A M I N

33 Antipsicóticos de 1ª geração Bloqueio das quatro vias
Via mesolímbica Melhora sintomas positivos Via nigroestriatal (SEP) Via mesocortical Sem melhora sintomas negativos Via tuberoinfundubular (inibe liberação de prolactina)

34 Antipsicóticos de 1ª geração
Eficazes para a maioria dos sintomas. Positivos. Alucinações. Falta de cooperação. Hostilidade. Ideação paranóide. Melhora: 60% x 20% placebo. Início de melhora: seis semanas. Negativos. Apatia. Embotamento afetivo. Avolição. This slide is animated. Based on the pioneering work of Dr. Arvid Carlsson and a growing body of evidence, the predominant hypothesis regarding the pathophysiology of schizophrenia is that it is associated with impaired dopamine neurotransmission in the brain.1-3 Four major dopaminergic pathways have been described: • The mesolimbic pathway originates from the midbrain ventral tegmental area and innervates the ventral striatum (nucleus accumbens), olfactory tubercle, and parts of the limbic system. • The mesocortical pathway also originates from the midbrain ventral tegmental area and innervates areas of the frontal cortex. It has been implicated in aspects of learning and memory. • The nigrostriatal pathway is involved in control of movement. • The tuberoinfundibular pathway projects from the hypothalamus to the anterior pituitary gland and controls prolactin secretion. Overactivity of the mesolimbic pathway has been implicated in development of positive symptoms of schizophrenia. The negative and some cognitive symptoms of schizophrenia have been associated with a reduction of dopamine activity in the mesocortical pathways. The overall goal of treatment is to reduce the activity of hyperactive pathways mediating psychosis and to increase the activity of hypoactive pathways that seem to mediate negative and cognitive symptoms, while simultaneously preserving the activity of those pathways that regulate motor movement and prolactin secretion.

35 Efeitos colaterais Sistema nervoso autônomo
Anticolinérgico - muscarínico Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina Perda da acomodação visual Boca seca Constipação e dificuldade de urinar Bloqueio alfa 1 adrenérgico Hipotensão ortostática Disfunção erétil e retardo na ejaculação

36 Efeitos colaterais Sistema neuroendócrino
Bloqueio dopaminérgico tuberoinfundibular Hiperprolactinemia Amenorréia Galactorréia Diminuição da libido Infertilidade Bloqueio dopaminérgico meduloperiventricular Aumento do apetite Obesidade

37 Efeitos colaterais Sistema nervoso central
Anticolinérgico muscarínico: Psicose tóxica Bloqueio dos receptores histamínicos: Sedação Convulsões

38 Efeitos colaterais Distonia aguda Discinesia tardia Efeitos agudo
Espasmos musculares do pescoço, faringe e língua Protusão da língua Contraturas musculares em região cervical Atenção para metoclopramida (Plasil) Discinesia tardia Efeito tardio Movimentos bucolinguomastigatórios involuntários e repetitivos. caracterizado por bradicinesia, acatisia, tremores de extermidades, marcha de pequenos passos e robotizada e sinal da roda denteada (à manipulação passiva as articulações respondem com movimentos intermitentes como se fosse uma roda denteada). A distonia aguda, que são espasmos musculares intensos do pescoço, faringe e língua, provocando protusão desta última e constraturas musculares em região cervical é um outro efeito extrapiramidal dos neurolépticos.

39 Antipsicóticos de 2ª geração
Doses eficazes não causam SEP. Antagonismo central com receptores de dopamina e serotanina.

40 AP – 2a geração Clozapina Risco de agranulocitose Convulsão 3 a 4 %
1 a 2 %, Brasil 0,3% Uso monitorado pelo HMG Convulsão 3 a 4 % Miocardiopatia. Tratamento de discinesia tardia. Pacientes refratários. Reduz ideação e tentativas de suicídio. Hostilidade e agressividade perisistentes. Leponex - 25 e 100 mg. Efeito: 6 a 12 semanas – até 1 ano.

41 AP – 2a geração Risperidona
Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas globais. Melhora superior ao haloperidol na neurocognição global (Bilder et al., 2002). Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. Hiperprolactinemia. Hipotensão postural. Maior risco de AVCI em idosos. Risperdal, Zargus – 0,25; 1; 2; 3 mg; solução. A classificação dos neurolépticos é de acordo com a sua estrutura química. As fenotiazinas por exemplo se distinguem entre si em função do radical. No caso das alifáticas esse radical é aberto. Os outros dois o radical é fechado contendo uma piperidina ou uma piperazina

42 AP – 2a geração Olanzapina
Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas globais. Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao haloperidol (Purdon et al., 2000; Bilder et al., 2002). Melhora de sintomas do humor. Zyprexa – 2,5; 5 e 10 mg. A classificação dos neurolépticos é de acordo com a sua estrutura química. As fenotiazinas por exemplo se distinguem entre si em função do radical. No caso das alifáticas esse radical é aberto. Os outros dois o radical é fechado contendo uma piperidina ou uma piperazina

43 AP – 2a geração Quetiapina Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.
Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao haloperidol (veligan et al., 2002). Melhora de sintomas depressivos. A classificação dos neurolépticos é de acordo com a sua estrutura química. As fenotiazinas por exemplo se distinguem entre si em função do radical. No caso das alifáticas esse radical é aberto. Os outros dois o radical é fechado contendo uma piperidina ou uma piperazina

44 AP – 2a geração Ziprasidona Ingestão com alimentos aumenta a absorção.
Eficácia semelhante aos AP 1ª geração. Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. Risco de aumento de intervalo QTc. Arritmia ventricular – torsade point. Geodon – 40 e 80mg.

45 AP – 2a geração Aripiprazol Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.
Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos. Não induz ganho de peso. Casos relatados de reagudização de psicose. Melhora associando 1ª geração. Abilify – 15, 20 e 30 mg. Because of its partial agonist properties, aripiprazole is hypothesized to act as a dopamine system stabilizer; ie, in hyperdopaminergic neuronal states, displacement of dopamine by aripiprazole results in decreased activation of D2 receptors, while if little or no dopamine is present, binding of aripiprazole results in increased activation of D2 receptors. This hypothesis is supported by data from in vivo animal studies. In a rat model of schizophrenia, a dopamine agonist, apomorphine, causes stereotypy. Administration of aripiprazole blocks this activity of apomorphine and therefore acts as an antagonist. In an animal model of dopaminergic hypoactivity, aripiprazole acts as a dopamine agonist. When rats are treated with reserpine, synthesis of the dopamine precursor L-DOPA is increased. This increased activity of dopamine synthesis pathways is blocked by aripiprazole via stimulation of presynaptic dopamine receptors.

46 Doses Medicamento Dose Meia vida Clorpromazina 300 a 1000 6
Flufenazina 5 a 20 33 Tioridazina 300 a 800 24 Trifluoperazina 15 a 50 Haloperidol 21 Aripiprazol 10 a 30 75 Clozapina 150 a 600 12 Olanzapina Quetiapina Risperidona 2 a 8 Ziprasidona 120 a 200 7

47 Eletroconvulsoterapia
Indicações Depressão grave com risco de suicídio Depressão refratária Esquizofrenia refratária Esquizofrenia catatônica Contra-indicações Infarto recente. Cardiopatia grave. Hipertensão intracraniana.

48 Estimulação magnética transcraniana
Indicação Depressões

49 Psicocirurgia Agressividade refratária TOC refratário
Depressão refratária Manuela G. Lima – Milena Pondé – , Esdras Moreira –