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Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica Dr. Carlos Alberto de Oliveira NIEPEN – UFJF 2009 Apoio: Fundação IMEPEN.

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1 Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica Dr. Carlos Alberto de Oliveira NIEPEN – UFJF 2009 Apoio: Fundação IMEPEN

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4 Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC Diagnóstico tardio da DRC Baixa prescrição de medicações cardioprotetoras Fatores não tradicionais são importantes? MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA

5 Risco de Mortalidade Cardiovascular

6 Diagnóstico HA Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência Renal crônica 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência Renal crônica Expectativa de Vida Vida Hipertensa A longevidade crescente das populações expõe por mais tempo o indivíduo às consequências da HA e aumenta o contingente de hipertensos

7 Controle rígido da PA American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl.1):S85-S89. < 130/85 mm Hg 130/80 (Diretrizes da ADA) < 125/75 mm Hg (Se proteinúria > 1g/24h) PA Alvo Controle da Proteinúria Idealmente = 0 mg/24h { Proteção Renal

8 BRAs reduzem pela metade a perda da função renal, no entanto, mesmo com o tratamento com doses máximas, a progressão da doença continua, mostrando a necessidade de melhor proteção Declíneo da taxa de filtração glomerular (mL/min/1.73m 2 /ano) Estudos com BRAs em dose máxima -6 -5,7 -5, Evolução natural da doença -2 Evolução sem doença Proteção proporcionada por BRAs Barnett AH, et al. Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861–869; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851–860.

9 Incidência anual / 1000 ajustado para a idade Kannel WB et al. Am Heart J 1984, 108: Mortalidade geral Mortalidade cardiovascular Prognóstico e Significado da Proteinúria The Framingham Study - 16 anos de seguimento (idade anos)

10 Risco de Mortalidade Cardiovascular

11 DRC ( n=25) Controle (n=14) Homens/Mulheres 14 / / 05 Idade56,5 ± 12,554,5 ± 10,3 Creatinina2,8 ± 13,80,7 ± 0,2 PAS mmHg155,2 ± 23,5121,8 ± 8,3 PAD mm.Hg97 ± 23,582,4 ± 8,7 Hipertensão Arterial (%) 25 (100%)00 (00%) HVE (%) 18 (72%) 00 (00%) ALTA PREVALÊNCIA DE HVE ANTES DO INÍCIO DA TRS Oliveira CA e cols Tese Mestrado - UFJF

12 Risco de Mortalidade Cardiovascular

13 Insuficiência cardíaca - Sistólica Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D) Isquemia, HVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo - Sistólica Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D) Isquemia, HVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo Freqüência = 33-58% Freqüência = 33-58% - Diastólica HVE – fibrose intersticial HVE – fibrose intersticial Freqüência = 30 – 50% Freqüência = 30 – 50% Risco de Mortalidade Cardiovascular

14 INTERVENÇÕES POSSÍVEIS USO DE BETABLOQUEADORES BLOQUEIO DO SRAA

15 Risco de Mortalidade Cardiovascular

16 SPECT Anemia e DRC preditores da presença de Coronariopatia Cont Anemia DRC DRC + Anemia...supporting the inclusion of anemia and CKD in global risk assessment for patients with suspected CAD..." Cook JR and cols Am J Cardiol 2008;102:266-71

17 FMUSP

18 Risco de Mortalidade Cardiovascular

19 Calcula o risco absoluto de eventos coronarianos em 10 anos Idade PAS CT Grundy SM, et al. Circulation 2004;110: Escore de risco de Framingham HDL-C FUMO

20 Risco absoluto de evento de DAC (IAM ou morte por DAC) para os próximos 10 anos NCEP ATP III - NIH Publication No Sep 2002 Escore de Framingham Estratificação do Risco >20%Alto risco entre 10 e 20%Médio risco < 10%Baixo risco

21 em indivíduos de muito alto risco o LDL-C <70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com LDL-C basal< 100 & >2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatores emergentes (PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 % Grundy SM et al. Circulation 2004;110: ATP III Novas categorias de risco e LDL-C alvo <160 Baixo risco: 0–1 fator de risco <130 Risco moderado: 2 + fatores de risco (RA em 10 anos <10%, ou 10-20%) <100 (opcional) Risco Moderadamente alto & : 2 + fatores de risco (RA 10-20%) <70 (opcional) Muito alto risco: SCA/DAC + DM/+fumo/+ SM (RA em 10 anos > 20%) <100 Alto risco: DAC e equivalentes (RA em 10 anos >20%) LDL-C alvo (mg/dL)Categoria de Risco

22 ESCORE DE FRAMINGHAM FATORES AGRAVANTES DE RISCO: História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Síndrome metabólica Síndrome metabólica Hipertrofia ventricular esquerda Hipertrofia ventricular esquerda Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance de creatinina 1,5 mg/dl ou clearance de creatinina < 60 ml/min Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica: Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica: Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9 Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9

23 AURORA STUDY

24 Risco de Mortalidade Cardiovascular

25 Doença Renal Crônica Morte Súbita: 60% Principal causa: arritmias ventriculares Principal causa: arritmias ventriculares Fatores associados: Fatores associados: HVE HVE DAC DAC DM DM Idade Idade Apnéia Obstrutiva do Sono Apnéia Obstrutiva do Sono Alt. eletroliticas / hemodinâmicas Alt. eletroliticas / hemodinâmicas Diálise intermitente Diálise intermitente Aumento do intervalo QT Aumento do intervalo QT Diminuição da variabilidade R-R Diminuição da variabilidade R-R K/DOQI,2002 K/DOQI,2002

26 Avaliação do Sistema Nervoso Autônomo em Pacientes Renais Crônicos em Tratamento Conservador Através do Estresse Postural Passivo e Análise Espectral do Ritmo Cardíaco. Orientador: Prof. Dr. Rogério Baumgratz de Paula Co-orientador: Prof. Dr. Hélio de Lima Brito Júnior

27 Repouso ControleRenal Crônico

28 Estresse Postural Passivo

29 Repouso Inclinado C RC

30 Mais arritmias nos renais crônicos TAQUICARDIAS N.S E. S. PARES E. S. PARES BIGEMINISMO E. S. ISOLADAS VENTRICULARES RENAL CONTROLE RENAL CONTROLE

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32 População de ALTÍSSIMO risco CV Chega à TRS com complicações irreversíveis Intervenção deveria ser precoce Bloqueio do SRA, receptores mineralocorticóides, correção da anemia, Ca x P, dislipidemia... Novo paradigma DISAUTONOMIA CONCLUSÕES


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