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Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica Dr. Carlos Alberto de Oliveira NIEPEN – UFJF 2009 Apoio: Fundação IMEPEN.

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1 Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica Dr. Carlos Alberto de Oliveira NIEPEN – UFJF 2009 Apoio: Fundação IMEPEN

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4 Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC Diagnóstico tardio da DRC Baixa prescrição de medicações cardioprotetoras Fatores não tradicionais são importantes? MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA

5 Risco de Mortalidade Cardiovascular

6 0 25 50 75 100 1970199020102030 Diagnóstico HA Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência Renal crônica 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência Renal crônica Expectativa de Vida Vida Hipertensa A longevidade crescente das populações expõe por mais tempo o indivíduo às consequências da HA e aumenta o contingente de hipertensos

7 Controle rígido da PA American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl.1):S85-S89. < 130/85 mm Hg 130/80 (Diretrizes da ADA) < 125/75 mm Hg (Se proteinúria > 1g/24h) PA Alvo Controle da Proteinúria Idealmente = 0 mg/24h { Proteção Renal

8 BRAs reduzem pela metade a perda da função renal, no entanto, mesmo com o tratamento com doses máximas, a progressão da doença continua, mostrando a necessidade de melhor proteção Declíneo da taxa de filtração glomerular (mL/min/1.73m 2 /ano) Estudos com BRAs em dose máxima -6 -5,7 -5,5 - 12 Evolução natural da doença -2 Evolução sem doença Proteção proporcionada por BRAs Barnett AH, et al. Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861–869; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851–860.

9 Incidência anual / 1000 ajustado para a idade Kannel WB et al. Am Heart J 1984, 108: 1347. Mortalidade geral Mortalidade cardiovascular Prognóstico e Significado da Proteinúria The Framingham Study - 16 anos de seguimento (idade 35- 74 anos)

10 Risco de Mortalidade Cardiovascular

11 DRC ( n=25) Controle (n=14) Homens/Mulheres 14 / 11 09 / 05 Idade56,5 ± 12,554,5 ± 10,3 Creatinina2,8 ± 13,80,7 ± 0,2 PAS mmHg155,2 ± 23,5121,8 ± 8,3 PAD mm.Hg97 ± 23,582,4 ± 8,7 Hipertensão Arterial (%) 25 (100%)00 (00%) HVE (%) 18 (72%) 00 (00%) ALTA PREVALÊNCIA DE HVE ANTES DO INÍCIO DA TRS Oliveira CA e cols Tese Mestrado - UFJF

12 Risco de Mortalidade Cardiovascular

13 Insuficiência cardíaca - Sistólica Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D) Isquemia, HVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo - Sistólica Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D) Isquemia, HVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo Freqüência = 33-58% Freqüência = 33-58% - Diastólica HVE – fibrose intersticial HVE – fibrose intersticial Freqüência = 30 – 50% Freqüência = 30 – 50% Risco de Mortalidade Cardiovascular

14 INTERVENÇÕES POSSÍVEIS USO DE BETABLOQUEADORES BLOQUEIO DO SRAA

15 Risco de Mortalidade Cardiovascular

16 SPECT Anemia e DRC preditores da presença de Coronariopatia Cont Anemia DRC DRC + Anemia...supporting the inclusion of anemia and CKD in global risk assessment for patients with suspected CAD..." Cook JR and cols Am J Cardiol 2008;102:266-71

17 FMUSP

18 Risco de Mortalidade Cardiovascular

19 Calcula o risco absoluto de eventos coronarianos em 10 anos Idade PAS CT Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39 Escore de risco de Framingham HDL-C FUMO

20 Risco absoluto de evento de DAC (IAM ou morte por DAC) para os próximos 10 anos NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002 Escore de Framingham Estratificação do Risco >20%Alto risco entre 10 e 20%Médio risco < 10%Baixo risco

21 em indivíduos de muito alto risco o LDL-C <70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com LDL-C basal< 100 & >2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatores emergentes (PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 % Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39 ATP III Novas categorias de risco e LDL-C alvo <160 Baixo risco: 0–1 fator de risco <130 Risco moderado: 2 + fatores de risco (RA em 10 anos <10%, ou 10-20%) <100 (opcional) Risco Moderadamente alto & : 2 + fatores de risco (RA 10-20%) <70 (opcional) Muito alto risco: SCA/DAC + DM/+fumo/+ SM (RA em 10 anos > 20%) <100 Alto risco: DAC e equivalentes (RA em 10 anos >20%) LDL-C alvo (mg/dL)Categoria de Risco

22 ESCORE DE FRAMINGHAM FATORES AGRAVANTES DE RISCO: História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Síndrome metabólica Síndrome metabólica Hipertrofia ventricular esquerda Hipertrofia ventricular esquerda Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance de creatinina 1,5 mg/dl ou clearance de creatinina < 60 ml/min Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica: Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica: Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9 Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9

23 AURORA STUDY

24 Risco de Mortalidade Cardiovascular

25 Doença Renal Crônica Morte Súbita: 60% Principal causa: arritmias ventriculares Principal causa: arritmias ventriculares Fatores associados: Fatores associados: HVE HVE DAC DAC DM DM Idade Idade Apnéia Obstrutiva do Sono Apnéia Obstrutiva do Sono Alt. eletroliticas / hemodinâmicas Alt. eletroliticas / hemodinâmicas Diálise intermitente Diálise intermitente Aumento do intervalo QT Aumento do intervalo QT Diminuição da variabilidade R-R Diminuição da variabilidade R-R K/DOQI,2002 K/DOQI,2002

26 Avaliação do Sistema Nervoso Autônomo em Pacientes Renais Crônicos em Tratamento Conservador Através do Estresse Postural Passivo e Análise Espectral do Ritmo Cardíaco. Orientador: Prof. Dr. Rogério Baumgratz de Paula Co-orientador: Prof. Dr. Hélio de Lima Brito Júnior

27 Repouso ControleRenal Crônico

28 Estresse Postural Passivo

29 Repouso Inclinado C RC

30 Mais arritmias nos renais crônicos TAQUICARDIAS N.S. 67 02 E. S. PARES 462 124 E. S. PARES 462 124 BIGEMINISMO 1.163 01 E. S. ISOLADAS 26.108 3.892 VENTRICULARES RENAL CONTROLE RENAL CONTROLE

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32 População de ALTÍSSIMO risco CV Chega à TRS com complicações irreversíveis Intervenção deveria ser precoce Bloqueio do SRA, receptores mineralocorticóides, correção da anemia, Ca x P, dislipidemia... Novo paradigma DISAUTONOMIA CONCLUSÕES


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