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DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

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Apresentação em tema: "DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA"— Transcrição da apresentação:

1 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica 11 a 14 de março de 2009 Fortaleza, CE DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA Sônia Holanda - UFC

2 Por que uma uma definição?
HsuCY, ChertowGM. Chronic renal confusion: insufficiency, failure, dysfunction, or disease. Am J Kidney Dis 2000; 36: 415–418

3 Por que elaborar uma classificação?
Med Clin N Am 89 (2005) 419–445

4 K/DOQI-KDIGO - Definição Diretrizes para DRC
Inclui condições que afetam os rins com potencial de causar perda progressiva da função renal ou complicações resultantes da perda de função renal: lesão renal (com ou sem perda da função renal) anormalidades patológicas marcadores de lesão renal anormalidades na composição do sangue ou urina avaliada pela presença de proteinúria definida por albumina/creatinina >30 mg/g em 2 de 3 amostras de urina anormalidades nos exames de imagem e/ou diminuição da função renal com ou sem lesão renal (RFG < 60 mL/min), utilizando MDRD* equação ou a fórmula Cockcroft-Gault, por 3 meses ou mais. * creatinina sérica calibrada Tratamento por diálise ou Tx deve ser anotado National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 [Suppl 1]: S1–S266; Levey, AS, Eckardt, KU, Tsukamoto, Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67:2089.

5 DRC - Definição DRC Cl Cr<60ml/min/1.73 m2,
NHANESIII mostrou que 20% das pessoas com diabetes e 43% das pessoas com hipertensão e GFR abaixo de 30ml/min/ 1.73 m2 não tinham proteinúria. Viktorsdottir O et al. Prevalence of chronic kidney disease based on estimated glomerular filtration rate and proteinuria in Icelandic adults. Nephrol Dial Transplant (2005) 20:1799–1807

6 Glassock RJ, Winearls C.The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the Estimates? Nephron Clin Pract 2008;110:c39-c47

7 Avaliação da Função Renal
Não usar creatinina sérica isoladamente Cockcroft-Gault (n=236)** (DTPA,R2 = 84,2) RFG (mL/min/1.73 m2) = (140 -Idade) x Peso / 72 X Crs x (0,85 se mulher) RFG estimado MDRD Study (n=1070)* (DTPA, R2 =90,3) RFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Crs)-1,154 X (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro) (Crs- tecnologia Beckman-Astra) Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D.A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;130:

8 Coresh J et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002; 39: (variação da Crs mg/dl ) Froissart M et al. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16: (MDRD Crs=1.151(Cr s medida em mg%) Hallan S et al. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis 2004; 44: 84–93 ( MDRDCrs =1.06(Crs medida em mg%) ; Toffaletti et al. Na automated dry-slide enzymatic method evaluated for measurement of creatinine in serum. Clin Chem 1983; 29: 684–687 (MDRDCr mg/L= (0.89 x Cr medida em mg/L+2,4)/0.99.

9 Limitações das Equações
High prevalence of stage 3 chronic kidney disease in older adults despite normal serum creatinine. Duru OK, Vargas RB, Kermah D, Nissenson AR, Norris KC. Division of General Internal Medicine, University of California, Los Angeles, CA 90095, USA. BACKGROUND: Serum creatinine is commonly used to diagnose chronic kidney disease (CKD), but may underestimate CKD in older adults when compared with using glomerular filtration rates (eGFR). The magnitude of this underestimation is not clearly defined. OBJECTIVE: Using the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation, to describe both the prevalence and the magnitude of underestimation of stage 3 CKD (GFR ml/min/1.73 m(2)), as well as ideal serum creatinine cutoff values to diagnose stage 3 CKD among Americans > or =65 years of age. DESIGN: Cross-sectional. PARTICIPANTS: A total of 3,406 participants > or =65 years of age from the National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES). MEASUREMENTS: Serum creatinine levels were used to determine eGFR from the MDRD equation. Information on clinical conditions was self-reported. RESULTS: Overall, 36.1% of older adults in the US have stage 3 or greater CKD as defined by eGFR values. Among older adults with stage 3 CKD, 80.6% had creatinine values < or =1.5 mg/dl, and 38.6% had creatinine values < or =1.2 mg/dl. Optimal cutoff values for serum creatinine in the diagnosis of stage 3 CKD in older adults were > or =1.3 mg/dl for men and > or =1.0 mg/dl for women, regardless of the presence or absence of hypertension, diabetes, or congestive heart failure. CONCLUSION: Use of serum creatinine underestimates the presence of advanced (stage 3 or greater) CKD among older adults in the US. Automated eGFR reporting may improve the accuracy of risk stratification for older adults with CKD. Rule et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;141:

10 1. Glassock RJ, Winearls C. The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the Estimates? Nephron Clin Pract 2008;110:c39-c47. 2.Glassock RJ, Winearls C: An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1117– Glassock and Winearls. Screening for CKD with eGFR: Doubts and Dangers Clin J Am Soc Nephrol.2008; 3: Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH: Staging of chronic kidney disease: time for a course correction. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 844– Poggio ED, Rule AD: Can we do better than a single estimated GFR threshold when screening for chronic kidney disease? Kidney Int 2007; 72: 534– Vassalotti JA, Stevens LA and Levey AS. Special announcement: Testing for Chronic Kidney Disease: a position statement from the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 50: 169– Coresh J, Eknoyan G, Levey AS. Estimating the prevalence of low glomerular filtration rate requires attention to the creatinine assay calibration. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2811–2812

11 K/DOQI (NKF) - Classificação Diretrizes para DRC
Estágios Descrição TFG (mL/min/1.73 m2) Com risco aumentado ≥90 (com fatores de risco para DRC) 1 Lesão renal com TFG normal ou  ≥90 2 Lesão renal com leve  TFG 60-89 3 Moderada  da TFG 30-59 4 Severa  da TFG 15-29 5 Insuficiência Renal < 15 (dialise) Doença Renal Crônica AJKD 39 (Suppl 2), 2002

12 Winearls CG and Glassock RJ
Winearls CG and Glassock RJ.Dissecting and refining the staging of chronic kidney disease. Kidney International advance online publication, 25 February 2009

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14 Fórmula de Sobh Haycock GB, Schwartz GJ, Wisotsky DH. Geometric method for measuring body surface area: a height–weight formulas validated in infants, children and adults. J Pediatr 1978; 93: 62–66.

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16 Estimativa da Função Renal em Obesos
ClCr CG estimado ClCr corrigido = x [1,25 – {0,012 x IMC}] Saracino A et al. A simple method for correcting overestimated glomerular filtration rate in obese subjects evaluated by the Cockcroft and Gault formula: a comparison with 51 Cr EDTA clearance. Clin Nephrol. 2004;62:

17 Cistatina C Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221–226 Harmoinen A. et al, Diagnostic Accuracies of Plasma Creatinine, Cystatin C, and Glomerular Filtration Rate Calculated by the Cockcroft–Gault and Levey (MDRD) Formulas, Clinical Chemistry 49, No. 7, 2003. Cordeiro VF et al. Comparative study of cystatin C and serum creatinine in the estimative of glomerular filtration rate in children. Clinica Chimica Acta V.391,P.46-50, 2008.

18 Sexo feminino Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Creatinina (mg/dL)
Idade (anos) Filtração glomerular (mL/min/1,73 m2) Estágios da DRC: Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

19 Método Indicações de uso
Pacientes com doença renal diabética † MDRD para estimar GFR* Pacientes com DRC (idade 51 anos) † Pacientes negros com NE hipertensiva † Pacientes com rim transplantado † Cockcroft-Gault para estimar ClCr* Pacientes idosos (melhor que o MDRD) Grávidas Pacientes com extremos de idade e peso ClCr com coleta de urina de 24 horas Pacientes desnutridos Pacientes com doença muscular Paciente paraplégico ou tetraplégico Pacientes com dieta vegetariana e pacientes com mudança rápida de função renal MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; GFR = glomerular filtration rate. * - requer função renal estável † - validado para uso nesses pacientes.Baseado em informações das referências abaixo. National Kidney Foundation. KEEP: Kidney Early Evaluation Program. Am J Kidney Dis 2003;42(5 suppl . Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130: Cockcroft DW, Gault MH. Nepron 1976;16: Lewis J, et al. Am J Kidney Dis 2001;38: Vervoort G,et al. Nephrol Dial Transplant 2002; Beddhu S, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14: Lamb EJ,et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:

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21 Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal - Criança
“Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)” Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica. Aestimativa da filtração glomerular utilizando uma substância ´cuja concentração é estável no no plasma, não sendo secretada nem reabsorvida e nem sintetizada ou metabolizadaou em nível renal obviamente asua concentração filtradav será igual à excretada. Estimativas da FG peladepuração da Cr e cr sérica e de 24 h foram as formas mais utilizadas, mas também apresentam limitaçãoes práticas estim Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças: Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica Equação de Counahan- Barratt: FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat sérica

22 Avaliação da Proteinúria
ç “Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o nível de função renal ( RFG ) ( C ).” Proteinúria é marcador de doença renal e constitui fator dr risco independente para progressão da doença renal. A microalbuminúria é fator de risco para o desenvolvimento de doença renal progressiva em diabéticos e hipertensos e constitui fator de risco cardio-vascular na população geral

23 Diagnóstico da DRC: Avaliação da Proteinúria e Microalbuminúria
“A pesquisa de presença de proteinúria pode ser, inicialmente realizada em fitas reagentes”. (C) “ Proteinúrias positivas em fita reagente devem ser quantificadas.” (C) “O acompanhamento de pacientes com proteinúria (albuminúria) deve ser feito por métodos quantitativos. ” “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g)”. (C) * albuminúria normal 30mg/gCr A proteinúria é pró-inflamatória para o glomérulo e o túbulo e além disso constitui um marcador de risco de progressão da DRC.

24 Paciente com fator de risco para DRC
Evolução proteinúria e microalbuminúria Paciente com fator de risco para DRC Dipstick da urina Positivo: proteinúria ≥ 1+ Análise da relação proteína-creatinina na amostra casual de urina ≥ 300 mg de proteína por g de creatinina Diagnóstico, Avaliação e Tratamento < 300 mg de proteína por g de creatinina Negativo ou traço Microalbumina teste com dipstick específico ou análise da relação microalbumina-creatinina na amostra de urina casual Negativo ou < 30 mg de microalbuminúria por g de creatinina Positivo ou ≥ 30 mg por g de creatinina Repetir anualmente

25 DRC - História Clínica  Documenta a presença de sintomatologia urêmica Antecedentes pessoais sugerem uma possível etiologia- neoplasia de próstata ou de colo uterino, uso de drogas anti-neoplásicas, HAS, DM, LES, infecção urinária + litíase renal, uso de radio-contraste, cefaléia crônica + abuso de analgésicos, malária, esquistossomose, tuberculose, depressão e uso de lítio, episódio de nefrite+edema, hematúria macroscópica ou intermitente+ urina espumosa, artrite reumatóide + uso de ouro, passado de hepatite, sinusite crônica, gestações complicadas, gota,transfusões,cirrose hepática,etc  História familiar sugere rins policísticos, nefrites hereditárias, anemia falciforme, acidose tubular renal distal, LES, DM+IRC,etc.  Antecedentes psico-sociais e epidemiológicos ( hábitos e estilo de vida) sugerem exposição viral e à doenças tropicais em zonas endêmicas, alcoolismo e outras drogas ilícitas, sedentarismo, hábitos alimentares, etc.

26 Diagnóstico Ex. físico + Exames complementares
Bx renal- Os pacientes se apresentam com proteinúria e/ou hematúria ou síndrome nefrótica sem evidência de diabetes, infecção, colagenose, neoplasia,etc

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29 Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urinário
*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante

30 Sedimento Urinário Nefropatia Diabética (proteinúrica)

31 SEDIMENTOSCOPIA - Cilindros Céreos
Representam um estágio avançado do cilindro hialino. Ocorrem quando há estase prolongada por obstrução tubular e são chamados cilindros da insuficiência renal crônica, rejeição de transplantes, hipertensão maligna e doenças renais agudas.

32 Cristais de Cistina e Fosfato Triplo Amoníaco- Magnésio

33 Fosfato de cálcio * Associados a Urina alcalina

34 Fundoscopia

35 US Renal “ Ultra-sonografia renal esta indicada em todos os pacientes com DRC ” (D) Vantagens: Sem radiação ionizante Não-invasivo Grande disponibilidade Baixo custo Alta sensibilidade

36 US Renal

37 US Renal

38 Diretrizes para DRC Tratamento
Diagnóstico da DRC Retardar Progressão Prevenir Complicações Modificar Comorbidades Preparo para TRS Inib. ECA Desnutrição Cardiopatia Educação Contr. HAS Anemia Vasculopatia Escolha TRS Contr.Glicemia Osteodistrofia Neuropatia Acesso Restr. Protéica Acidose Retinopatia Início da TRS


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