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Manejo das Doenças cardiovasculares na DRD Maria Eugênia F Canziani UNIFESP.

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1 Manejo das Doenças cardiovasculares na DRD Maria Eugênia F Canziani UNIFESP

2 DCV vs. DRC OMS DM – 217 milhões em milhões em 2030 epidemia mundial de síndrome metabólica e DM Maior prevalência de DM alta morbidade e mortalidade – aterosclerose - Dça coronariana - Ac. vascular cerebral - Dça arterial periférica Diabetes Care 2004, 27: 1047 NEJM 1998, 339:229

3 DCV vs. DRC Doenças Cardiovasculares 80% causas de óbito de pac. DM tipo 2 Estudos epidemiológicos - DM vs. nDM 2 – 4 X risco DCV ( 12 X DM I) Framingham Heart Study 2 – 10 X risco - Dça coronariana, AVC, ICC, óbito DCV Doença Renal Crônica Diabetes Care 1979, 2: 120 NEJM 1998, 339:229 AJKD 2005, 45:S1 USRDS 2005

4 DCV vs. DRC 7582 HA +DM projeto italiano risco de HVE 23% para cada 21mL/min TFG

5 USRDS – 1995 a 1999, n= pac. início – diálise 38,4% HA+DM / 11,4% DM / 37,4% HA / 12,8% nada Odds ratio DCV vs. DRC

6 7788 pac ICC – 987 pares DRC vs. DRC + DM

7 Diabetes DCV DRC Mortalidade

8 DCV vs. DRC Hiperglicemia Ativação PKCOxidação glicoseFormação AGEs Ativação via poliol Metab. Ac. araquidônico Atividade antiox. Estresse oxidativo Disfunção endotelial Patogênese da hiperglicemia induzindo disfunção endotelial Vasc Health and Risk Management 2007; 3(6):853

9 disfunção endotelial placa aterosclerótica New Engl J Med (2):115 Evento Isquêmico DCV vs. DRC

10 Colesterol (mg/dl) – % > 200 HDL (mg/dl) – % < 40 LDL (mg/dl) – % > 100 TG (mg/dl) – % > 150 Perfil lipídico (n=96) Precoce e qualitativa 87% Tomiyama C, Canziani ME Sobrepeso e obesidade (IMC>25) 53% DCV vs. DRC

11 Síndrome Metabólica Obesidade central Pop. Geral DCV e mortalidade associação com dislipidemia tecido adiposo produz TNF,IL6 e IL1 Endocrin 2003, 144:2195 J. Clin. Investig, 112: , DCV vs. DRC

12 ADIPONECTINA DRC Inflamação + disfunção endotelial DCV vs. DRC

13 Am J Kidney Dis, pacientes em conservador correlação com a gordura visceral medida pela CT Fatores de risco DCV (lípides, HOMA, PCR) Calcificação coronariana e adipocinas ? DCV vs. DRC

14 DRC Diabetes DCV DCV vs. DRC

15 P, 1,25(OH) vitD Osteodistrofia Alteração do Metabolismo Mineral Doença Cardiovascular Doença Cardiovascular Inflamação IL-6, TNFα, CRP, oxLDL Não tradicionais (relac. uremia) Secreção Renina Hipertensão Eritropoietina Anemia DCV vs. DRC

16

17 Doença renal crônica Estresse oxidativo Acúmulo de citocinas Acúmulo de AGE Infecções crônicas Sobrecarga de volume e HAS Toxicidade urêmica Doença renal crônica Estresse oxidativo Acúmulo de citocinas Acúmulo de AGE Infecções crônicas Sobrecarga de volume e HAS Toxicidade urêmica Sinais de ativação TNF-α, IL-1 Oxidantes AGE/RAGE LPS Sinais de ativação TNF-α, IL-1 Oxidantes AGE/RAGE LPS Mediadores Inflamatórios Citocinas Fatores de crescimento Metaloproteinases Pró-coagulantes Mediadores Inflamatórios Citocinas Fatores de crescimento Metaloproteinases Pró-coagulantes Aterosclerose Oxidação do LDL Migração de leucócitos Inflamação Proliferação de céls. Musc. Calcificação vascular ( fetuina) Aterosclerose Oxidação do LDL Migração de leucócitos Inflamação Proliferação de céls. Musc. Calcificação vascular ( fetuina) Uremia Cél. Inflamatória Parede vascular Transcrição Genes inflamatórios Inflamação Stenvinkel P, Pecoits-Filho R, et al JASN 2003, 14:1927 DCV vs. DRC

18 DRC - Diabetes DCV vs. DRC Doença de Baixo Remodelamento

19 Cálcio Fósforo PTH Calcificação Depósito Tecidual Cálcio Fósforo X X DCV vs. DRC

20 Tomografia Coronariana normal TC com calcificação aorta CD CX DA DCV vs. DRC

21 Coronary calcification is associated with lower bone formation rate in CKD patients not yet in dialysis treatment. CristianneTomiyama 1, Aluizio B. Carvalho 1, Andrea Higa 1, Vanda Jorgetti 2, Sérgio A. Draibe 1, Maria Eugênia F. Canziani 1. 1 Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil; 2 Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, University of São Paulo, São Paulo, Brazil Coronary calcification is associated with lower bone formation rate in CKD patients not yet in dialysis treatment. CristianneTomiyama 1, Aluizio B. Carvalho 1, Andrea Higa 1, Vanda Jorgetti 2, Sérgio A. Draibe 1, Maria Eugênia F. Canziani 1. 1 Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil; 2 Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, University of São Paulo, São Paulo, Brazil CT + biopsia óssea n= ± 11anos, 68% masc, 30% DM, Clcr 39 ± 19 mL/min BMI > 25 kg/m 2 (%) 27 (54%) Ionized calcium (mmol/L) 1.30 ± 0.06 Phosphorus (mg/dL) 3.8 ± 0.7 Alkaline phosphatase (U/L) 116 (37 – 634) Intact parathyroid hormone (pg/mL) 83 (26 – 548) 25(OH) vitamin D (ng/mL) 30.8 ± (OH) 2 vitamin D (pg/mL) 39.9 ± 18.1 JBMR in press Deficiência de Vitamina D – 10% Insuficiência de Vitamina D - 32%

22 Reference ranges MALEFEMALE Structure BV/TV % 17.2 ± Tb.Th μm ± Tb.Sp μm ± Tb.N n/mm 1.38 ± Formation OV/BV % 2.29 ± Ob.S/BS % 1.8 ± O.Th μm 7.8 ± OS/BS % 15.5 ± BFR/BS μm 3 / μm 2 /day ± *MLT days ± Resorption ES/BS % 7.8 ± Oc.S/BS % 0.73 ± Fibrosis Fb.V/BV % 0.05 ± Diabetes Doença de baixo remodelamento

23 Without calcification (n = 17) With calcification (n = 33) P Age (years)46 ± 1254 ± Male gender (%) Diabetes (%) Creatinine clearance (ml/min/1,73m 2 )38 ± 1739 ± Ionized calcium (mmol/L)1.32 ± ± Phosphorus (mg/dL)3.9 ± ± Intact parathyroid hormone (pg/mL)92 (33 – 416)108 (26 – 548)0.12 Alkaline phosphatase (U/L)95 (37 – 257)122 (51 – 634) (OH)2 vitamin D (pg/mL)38.7 ± ± (OH) vitamin D (ng/mL)33.4 ± ± Bicarbonate (mEq/L)24 ± 424 ± BVTV (%)18.8 ± ± OVBV (%)2.4 ± ± Ob.S/BS (%)2.00 ± ± ES/BS % 8.98 ± ± Oc.S/BS (%)0.88 ± ± BFR (μ 3 / μ 2 /day)0.028 ± ± 0.021< Regressão Logística ajustada para idade, sexo e DM BFR/BS (p = 0.009; OR= 0.15; 95% CI ).

24 DCV vs. DRC

25

26 Impact of vascular calcification in CKD patients not yet on dialysis Watanabe R; Lemos MM; Draibe AS;Canziani ME n = 117 pac, 2 anos de segmento p= p= 0.002

27 AJKD, 2008 DCV vs. DRC

28 Sevelamer or Phoslo 100 pacientes 64 pacientes BO / Lab. dose quelante [Ca] dialisato Calcitriol DCV vs. DRC

29 Basal12-meses Não-progressores0.007 ± ± 0.10 Progressores0.01 ± ± 0.02 Bone formation rate µm 3 /µm 2 /day p = Baixo remodelamento no início Não-progressores vs Progressores Mudanças dos parâmentros histomorfométricos em 1 ano DCV vs. DRC

30 Fatores de risco cumulativo para DCV na DRC ICC Ac. Vascular cerebral HVE D. Coronariana D. Vascular periférica IAM Específico da uremia anemia hiperpara P TFG PCR Tradicionais modificaveis HA Dislipidemia Fumo Tradicionais não modificaveis idade sexo Hist. familiar DM Hiperglicemia MANEJOMANEJO

31 DCV vs. DRC Metas Metas Parar fumar PA < 130/80 mmHg LDL < 100mg/dl TG < 130mg/dl HbA1c < 7% Perder peso Aspirina Exercício Dieta AJKD 2007;49(2 Suppl2):S28

32 DCV vs. DRC Investigação Investigação AJKD 2007;49(2 Suppl2):S30 Teste esforço Eco / Cintilografia - estresse farmacológico CATE

33 NEJM 2005;353:2643 Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. Nathan DM, et all 42% risco 57% risco DCV vs. DRC

34 Saída do plano Morte (antes do Tx ou diálise) Transplantado Iniciou diálise Nenhum dos anteriores FG, Proteinúria (-) (n=14.202) 14,9 10,2 0,01 0,06 74,8 2 FG= Proteinúria (+) (n=1.741) 16,2 19,5 0,2 0,9 63,3 3 FG= (n=11.278) 10,3 24,3 0,2 1,1 64,2 4 FG= (n= 777) 6,6 45,7 2,3 17,6 27,8 Estágios da DRC Arch Intern Med. 2004;164:659 n=27.997, 2 medidas Cl <90mL/min,seguimento 5 anos DCV vs. DRC


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