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AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA Disciplina de Nefrologia Coordenadora: Profa Dra Rachel Bregman.

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1 AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA Disciplina de Nefrologia Coordenadora: Profa Dra Rachel Bregman

2 1- Resposta individual ao tratamento 2- A evolução da DRC não é uniforme 3- Identificação e tratamento precoces parecem interferir na evolução Variação individual Aderência Doença de base? (Diabetes) DRC

3 Pommer W

4 A Doença Renal Crônica (DRC) requer tratamento medicamentoso e nutricional por longos períodos, levando a mudanças de hábitos e estilo de vida. A participação dos pacientes e familiares de forma ativa é fundamental para o tratamento e o capacita para o auto cuidado. Equipe interdisciplinar, oferece um atendimento integral ao cliente e considera, além da doença, os aspectos emocionais e sociais que possam intervir no auto cuidado. A equipe interdisciplinar é formada por

5 Estratégias de acompanhamento Consultas médicas e de nutrição previamente agendadas Consulta integrada de enfermeiro e psicólogo Grupo de Sala de espera

6 AMBULATÓRIO DE DRC 461 pacientes HIPERTENSÃO =31% DIABETES =26% OUTRAS =43%

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8 PRESSÃO ARTERIAL PROTEINURIA GLICEMIA INFORMAÇÃO DA DRC ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL DOENÇA ÓSSEA ANEMIA DISLIPIDEMIA ACIDOSE DOENÇA CARDIOVASCULAR INÍCIO ELETIVO DA TRS ORIENTAÇÃO NEFROLÓGICA DRC

9 JASN 2008; Remuzzi G

10 ADERÊNCIA PACIENTE COM DRC ESTÁGIO 4 HIPOTENSORES(2 ou +) ANTIPROTEINÚRICOS DIURÉTICO SULFATO FERROSO METABOLISMO MINERAL HIPOLIPEMIANTE HIPOGLICEMIANTE = 8

11 MEDICAÇÃO Controle da pressão arterial n= x 87+9 mmHg x mmHg Gismondi R, 2008

12 Costa e Silva FV, JBN 2008

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14 idade anos FGi ml/min glicose mg/dl PAS mmHg PAD mmHg Hb g/dL Proteinuria g/24h H (154) DM (117) * * HA 39% PAS > 130mmHg e 23% PAD > 80 mmHg DM 44% PAS > 130mmHg e 18% PAD > 80 mmHg Tempo de acompanhamento (anos) Perda da FG ml/min/ano HAS N=154 4,3 + 2,10,4+ 4 DM N=117 3,6+ 22,7+ 5,2* * p< 0,01

15 PROTEINÚRIA proteína/creatinina DMHA 1 ano1,4+2,30,485 +0,540 > 2anos1,2 + 1,80, ,770 progressão do DM associada com: proteinúria (p=0.006) Hb(p=0.03)

16 Tempo de acompanhamento Perda da FG ml/min/ano Hb g/dl FG Inicial ml/min Até 1 ano4,9710,9 15,1 1-2 anos6,7610,8 24,5 2-3 anos5,0910,6 23,4 Acima de 3 anos4,0910,7 33 Pacientes que iniciaram TRS (n= 671; 19%) % eletiva DM = 35% HAS = 28% DRP= 13% Tx= 0,4%

17 Tempo de Acompanhamento Perda da FG ml/min/an o FG Inicial ml/min Até 1 ano +0, anos +2,5 34,8 2-3 anos +2,5 37,8 Acima de 3 anos +0,36 38,3 +1,14 ml/min/ano 24% DE 461 PACIENTES DM = 27% HAS = 33% Proteinúria < 0,6g

18 aumenta o risco para DOENÇA RENAL Brasil 38 milhões de indivíduos com sobrepeso DIABETES CONHECIMENTO SOBRE ASPECTOS ESPECÍFICOS DA DIETA DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NA FASE NÃO DIALÍTICA

19 % de acerto Capacidade de identificar os alimentos fontes de proteína: % de acerto alimentos com o menor índice de acerto alimentos com o maior índice de acerto os alimentos fontes de proteínas foram o foco de estratégias de educação dietética para pacientes com DRC. FG= ml/min ; questionário após palestra

20 54 pacientes (M=24); FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos 40 do ambulatório de nutrição. Questionário: (sal e proteína) aplicado sempre pelo mesmo entrevistador intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses. os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes antes27,0±5,5 depois34,2±3,8* Assistiram à palestra 1 a 2 vezes apresentaram ganho de pontos semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição. * p<0,0001; (vs antes)

21 Qualidade de Vida Questionário adaptado a realidade do ambulatório. N=90 FG=36ml/min Tempo= 5 anos FG=36ml/min/Tempo= 4 anos FG=37ml/min Tempo= 5 anos Scheeffer C, Almeida L, 2008

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23 Qualidade de Vida Não tem dificuldade em seguir as orientações Em relação as orientações recebidas para o tratamento,você: Sente dificuldade em seguir as orientações

24 Questionário de Qualidade de Vida Não interfere em nada Interfere um pouco Interfere muitoQuanto que seu estado de saúde interfere na sua vida social?

25 Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem Quanto o nº de consultas conjuntas Pacientes que iniciarão TRS > demanda consultas informação sobre DRC foi a maior demanda dos atendimentos de psicologia e enfermagem. Tipos de atendimento INF DRC Avaliam compreensão, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam informações da doença e tratamento. INF e PSI Identifica dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de estratégias de enfrentamento. INF TRS Opções de tratamento, esclarecimento de dúvidas e dificuldades PSI Pacientes que apresentam questões emocionais

26 O controle da doença renal, avaliado por índices preconizados internacionalmente, mostram que a população atendida se beneficia do atendimento A atuação da equipe interdisciplinar auxilia pacientes e familiares a compreenderem melhor a doença, favorece a participação. A população atendida se torna agente multiplicador de informações sobre o risco de doença renal e importância do tratamento precoce.

27 % de redução da proteinúria % PA nos alvos estipulados % Perda de FG< 4ml/min/ano % Uso de IECA e/ou BRA (pacientes hipertensos e/ou com proteinúria) % de Controle da anemia % de Redução anual de peso corporal em pacientes com sobrepeso % Controle da glicemia PROPOSTAS DE INDICADORES DE QUALIDADE

28 Equipe interdisciplinar não é uma realidade universal Encaminhamento precoce não é possível pelo número de nefrologistas existentes, reavaliar estratégias de tratamento compartilhado, equipes itinerantes Divulgar rastreamento da DRC e interpretação de exames laboratoriais Eleger e divulgar marcadores de qualidade Orientações nutricionais elaboradas por nutricionistas podem auxiliar no tratamento em locais que não disponham deste atendimento Distribuição de antihipertensivos e hipoglicemiantes deveriam ser obrigatórios (são custo-efetivos) Tratamento das complicações em estágios mais avançados (4) são imperativos ( anemia e metabolismo mineral DCV) Avaliações devem ser dinâmicas e críticas: propostas devem ser atualizadas periodicamente a partir dos problemas identificados (marcadores de qualidade, questionários, dados clínicos e/ou laboratoriais, instrumentos de avaliação de qualidade de vida,...)

29 PROGRAMAS QUE VISEM INTERFERIR NA PROGRESSÃO DA DRC SÃO EFICAZES E DEVEM SER ENCORAJADOS REGISTRO NACIONAL É IMPERATIVO MUITO OBRIGADA

30 7 % óbito 17% abandonaram o tratamento FG = 42 ml/min Tempo médio de acompanhamento 2 anos 23% retornaram ADERÊNCIA AO TRATAMENTO IMPORTÂNCIA DA EQUIPE INTERDISICPLINAR N= 671; pacientes com 1 ano ou mais de ausência ( )

31 Hemoglobina glicada < 8,5% Pressão arterial <140/90mmHg Aspirina β Bloqueador (c arvedilol,metoprolol) IECA Estatinas Evitar bloq canal de cálcio (v erapamil, nifedipina) CJASN, 2008; 3:1185 Tratamento de diabéticos idosos com DRC estágios 3 e 4

32 PACIENTES COM PROTEINÚRIA IECA OU BRA PROTEINÚRIA < 150 mg MANTER A DOSE PROTEINÚRIA > 150 mg ASSOCIAR IECA OU BRA PROTEINÚRIA > 150 mg AUMENTAR A DOSE DE 1 OU AMBAS AS DROGAS ASSOCIAR NOVAS DROGAS

33 DIFICULDADES DA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO DOENÇAS ASSINTOMÁTICAS FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA E BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO RELACIONAMENTO MÉDICO PACIENTE FALTA ÀS CONSULTAS CUSTO NEJM 2005, 353:487-97

34 DM HAS n=98 n=136 FGe ml/min Idd anos65+12 COL mg/dl HDL LDL TRIG mg/dl PAS mmHg PAD mmHg Glicose mg/dl ÁC UR mg/dl 7,3 2 7,5 2 Hct % 36, ,5 4,5 Hb g/dl 11,9 + 1,7 12 1,5 Albumina g/dl 4,2 0,4 4,2 0,3 PACIENTES N=309; FG< 60ml/min (mais de 2 anos de acompanhamento)

35 IECAs E BRAs Am J Kidney Dis 48:8-20, 2006 pressão arterial Proteinúria proteção renal

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39 decline in GFR (36-months) in groups with 4 different mean baseline 24-hour urine protein levels (non- diabetic patients) (MDRD study) normal blood pressure: 140/90 mm Hg (dashed line) intensive control: 125/75 mm Hg (solid line) Kidney Int (2002) 62, 1482

40 Questionário Sócio-Econômico

41 54 pacientes,(M=24);FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos. 40 freqüentavam o ambulatório de nutrição. questionário, previamente testado, aplicado sempre pelo mesmo entrevistador (antes e após uma ou mais palestras padrão de 20 minutos) intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses. os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes Q1 (3 pontos) importância de restringir sódio e Q2 (3 pontos) de restringir proteína; Q3 (2 pontos) motivo de restringir esses nutrientes; Q4 (8 pontos) sobre uso de temperos hipossódicos; Q5 (9 pontos) alimentos hipossódicos; Q6 (16 pontos) alimentos hipoprotéicos. antes27,0±5,5 depois34,2±3,8** Os que assistiram à palestra 1 a 2 vezes (n=23) apresentaram ganho de pontos (7,3±6,0) semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes (n=31; 6,7±5,5) (p=0,35). O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição (n=14; 18,8±1,3 vs n=40; 6,5±5,0; p=0,007). Conclusão: A ação educativa, através de 1 a 2 palestras, foi eficiente para aumentar o nível de conhecimento dos pacientes com DRC sobre a alimentação indicada p<0,0001; (vs antes)

42 Avaliação do conhecimento dos alimentos n=55 43% homens Idade: anos FG= ml/min APRESENTAÇÃO EM SALA DE ESPERA Abordados: papel da alimentação, sal, proteína 15 perguntas sobre aspectos abordados importantes mudanças nos hábitos alimentares, que dificultam a adesão, à longo prazo

43 Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem FG<60ml/minFG>60ml/min INF DRC1820 INF e PSI124 INF TRS40- PSI168 Quanto o nº de consultas conjuntas (P=0,001) 159 consultas pela psicologia. 145 consultas pela enfermagem Pacientes que iniciarão diálise > demanda consultas Trabalhar a informação com os pacientes foi a maior demanda dos atendimentos de psicologia e enfermagem. Tipos de atendimento INF DRC Avaliam o grau de compreensão das informações, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam informações sobre a doença e tratamento. INF e PSI Levantamento das dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de estratégias conjuntas de enfrentamento. INF TRS Consultas com pacientes que iniciarão diálise, esclarecimento das dúvidas e dificuldades e informação sobre as opções de tratamento. PSI Consultas com pacientes que apresentam questões emocionais e sociais que interferem na vida e no tratamento.

44 Questionários de Qualidade de Vida N = 90 Scheeffer C, Almeida L, CBN 2008


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