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1 FISIOLOGIA E CLÍNICA DO ENVELHECIMENTO SISTEMA CARDIOVASCULAR Curso de Especialização em Saúde do Idoso Curso de Especialização em Saúde do Idoso Brasília-

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1 1 FISIOLOGIA E CLÍNICA DO ENVELHECIMENTO SISTEMA CARDIOVASCULAR Curso de Especialização em Saúde do Idoso Curso de Especialização em Saúde do Idoso Brasília Brasília Profa. Maria Alice V Toledo UnB

2 2 4As mudanças ocorridas com o ENVELHECIMENTO X DOENÇA CARDÍACA 4 Aumentam de freqüência e severidade com a idade 3 Indivíduos com ausência de doença cardiovascular demonstrável. 3É difícil excluir pacientes sem doença coronariana oculta (prevalência de doença documentada na autópsia > prevalência de doença clínica) Elveback L, Lie JT, 1984 ESTRUTURA E FUNÇÃO

3 3 Alterações estruturais 4Redução no número, força e velocidade de contração das células miocárdicas; 4Diminuição na complacência miocárdica - das ligações proteicas - da água corporal total -fatores ambientais (dieta e tabagismo) 4 no metabolismo basal e consumo de oxigênio 4 conexões neurais centrais e periféricas

4 4

5 5 4 Ecocardio: - volume diastólico e sistólicos finais (manutenção da fração de ejeção) Fleg J.L; O´Connor F e cols; Leve hipertrofia do VE Gerstenblith G, Frederiksen J, Yin FCP e cols; Cateterismo cardíaco: capacidade de dilatação coronariana inalterada Czernin J, Muller P, Chan S e cols; Vasodilatação dependente do endotélio Celermajer DS; Sorensen KE, Spiegelhalter, DJ e cols; MUDANÇAS DECORRIDAS DO ENVELHECIMENTO evidências clínicas

6 6 Alterações cardíacas no envelhecimento - I 4Alterações estruturais 4 proteínas do miocárdio 4 gordura subepicárdica 4 tecido conjuntivo (endo e epicárdico) 4 nº e tamanho dos miócitos 4Hipertrofia miocárdica 4 nº total de células 4 na contratilidade 4 da complacência cardíaca 4 da pós-carga 4Complacência ventricular reduzida 4Mesmo na ausência de hipertrofia 4Leva menor distensibilidade diastólica da PAD 4Por: a) deterioração de fibras elásticas b) formação de colágeno no interstício c) alterações do metabolismo do cálcio

7 7 Alterações cardíacas no envelhecimento - II 4Alterações valvares 4 espessamento e degeneração valvar 4Freqüentes calcificações e degeneração mucóide (mitral e aórtica) 4 endocardite infecciosa na ausência de cardiopatia aparente 4Geralmente sem manifestações clínicas Alterações valvares + redução de complacência atraso no enchimento ventricular

8 8 4Automatismo e condutibilidade 4 n° de células do nó sinusal 4 da freqüência cardíaca máxima (alterações de força e velocidade de contração; do período refratário e redução da resposta beta-adrenérgica 4Nó AV: do estímulo cardíaco aumento do intervalo PR 4Contratilidade reduzida - degeneração mitocondrial? - atividade da ATPase? 4Excitabilidade 4 Potencial de ação prolongado em animais no tempo de contração e relaxamento do miócito 4Circulação coronariana 4 fluxo coronariano : - no diâmetro total das coronárias - da pós-carga Alterações cardíacas no envelhecimento - III

9 9

10 10 Alterações vasculares no envelhecimento I 4Células musculares lisas dos vasos 4 Espessamento paredes pequenas artérias e arteríolas 4 força de contração máxima em reposta a estimulação adrenérgica 4Células endoteliais 4 resposta vasodilatadora ao óxido nítrico 4Vasodilatação nitratos preservada 4 receptores específicos à endotelina redução da resposta vasoconstrictora 4Capilares 4Sem alterações significativas

11 11 4Grandes artérias 4Endurecimento da parede arterial: - da pós-carga do VE e VD - relação oferta / demanda de O2 para o miocárdio - PAS 4Veias 4 complacência 4 força e velocidade de contração das células musculares lisas 4 resposta venosa a atividade simpática mediada pelos receptores 2 e 2 Alterações vasculares no envelhecimento II

12 12 Incompetência das válvulas venosas do retorno venoso da pressão hidrostática Edema periférico Alterações vasculares no envelhecimento III

13 13 Alterações do Sistema Nervoso Autônomo no envelhecimento -I 4Redução da eficácia da modulação - adrenérgica sobre o coração e vasos - nível pós-sináptico 4Dessensibilização dos receptores - adrenérgicos miocárdicos 4 efeito vasodilatador dos agonistas - adrenérgicos sobre aorta e outros vasos 4 resposta inotrópica miocárdica às catecolaminas 4 capacidade de resposta dos baroreceptores às mudanças na posição corporal

14 14 Alterações do Sistema Nervoso Autônomo no envelhecimento -II resposta baroreceptora autoregulação cerebral RV Hipotensão ortostática

15 15 Função cardíaca em jovens na presença do bloqueio parece similar à do idoso um dos principais fatores que contribuem para as alterações cardíacas parece ser a resposta simpática da força de ejeção pelo mecanismo de Frank-Starling

16 16 Efeito do bloqueio beta-adrenérgico Jovens x Idosos Lakatta EG - Clin Geriatr Med ; 16(3): jovem idoso

17 17 4Declínio na taxa de performance máxima diminuição da performance cardiovascular ? 3 diminuição na capacidade do aumento do DC durante o exercício (diminuição da FC max no exercício) Seals DR, Hagberg JM, Hurley BF, Fatores não cardíacos, relacionados à diminuição nos parâmetros músculo-esqueléticos

18 18 Maior na pós-carga vasodilatação arterial por alteração na capacidade de vasodilatação induzida pelo simpático Yin FCP, Weisfeldt ML, Milnor WR, 1981

19 19 Aspectos Gerais Aumento da prevalência 4Doença vs Envelhecimento Fisiológico 4Apresentação Atípica retardo no diagnóstico (ex: Infarto do Miocárdio) 4 Presença de co-morbidades Principais Doenças 4 DOENÇA ATEROSCLERÓTICA - CORONARIANA 4INFARTO DO MIOCÁRDIO 4HIPERTENSÃO ARTERIAL 4ICC DOENÇAS CARDÍACAS NO IDOSO

20 20

21 21 DOENÇA ATEROSCLERÓTICA 4Manifesta-se principalmente em artérias de médio calibre: - coronária, carótida, basilar, vertebral, renais e femorais doença coronariana, AVC, IRC insuficiência periférica - pode afetar grandes artérias, como a aorta e as ilíacas dilatação aneurismática

22 22 DOENÇA CORONARIANA CRÔNICA Prevalência - aumento dramático com a idade: + de 50% das mortes (>65 anos) doença coronariana - 75% de mortes por doença isquêmica ocorre acima de 65 anos. National Institute of Health,1991

23 23 DOENÇA CORONARIANA Achados Clínicos dispnéia mais comum que angina confusão mental Diagnóstico: 4Exame físico inespecífico 4Teste de esforço é útil: limitações: -alterações no segmento ST em repouso - Uso de digital - Valor preditivo neg é baixo em população de alta prevalência 4Outros: - Cintilografia miocárdica com talium - Ecocardiograma

24 24 DOENÇA CORONARIANA Tratamento Objetivos (semelhantes aos do jovem): 4Alívio de sintomas 4Proteção do miocárdio isquêmico 4Prevenção do Infarto do Miocárdio 4Melhora da função do VE

25 25 DOENÇA CORONARIANA Tratamento 4Identificação e tratamento de fatores de risco, com especial atenção: 3anemia 3distúrbio tireoideano 3HAS, ICC 3falta de adesão ao tratamento 3tabagismo

26 26 DOENÇA CORONARIANA Tratamento Angioplastia: 3taxa de sucesso e complicações em indivíduos com anos semelhantes aos pacientes mais jovens. 4 taxa de sucesso e complicações > em indivíduos acima de 80 anos (comorbidades, complicações cerebrovasculares ) (Thompson & Holmes, 1993; 1994; Laster & Rutherford, 1996)

27 27 INFARTO DO MIOCÁRDIO 4Manejo tratamento intra-hospitalar: da mortalidade (1,6% por ano) re-infarto complicações (ICC) 3Apresentação clínica atípica: ausência de onda Q grau aumentado de disfunção VE 3Principais causas de morte: dissociação eletromecânica fibrilação ventricular

28 28 HIPERTENSÃO ARTERIAL NO IDOSO 450% dos idosos apresentam elevação da pressão arterial, especialmente sistólica 4Nos idosos a pressão arterial sistólica é o melhor preditor de eventos cardiovasculares que a diastólica 4A pressão de pulso elevada também é marcador de risco cardiovascular 4A HA primária é a forma mais comum 4Pseudo-hipertensão 4Todos os idosos devem ser avaliados para hipotensão ortostática

29 29 Lakatta EG - Clin Geriatr Med - 01-Aug-2000; 16(3): Pressão Arterial Sistólica em função da idade e ingesta de NaCl

30 30 Principais Estudos em Idosos Hipertensos

31 31 HIPERTENSÃO ARTERIAL Tratamento 4Objetivo da terapia anti-hipertensiva semelhante ao dos jovens (<140/90 mmHg) 4 na PAS de 15 a 20 mmHg é benéfica na redução da morbi-mortalidade cardiovascular (WHO-ISH, 1999) 4Modificações do estilo de vida - sal, redução de peso, atividade física 4Considerar os outros fatores de risco na escolha da terapêutica

32 32 Insuficiência Cardíaca no idoso - I 4Causa mais freqüente de internação 4Mortalidade 50% em 5 anos 4Susceptibilidade aumentada por diminuição da reserva sistólica (diminuição da contratilidade) e diastólica (redução da complacência ventricular) 4Principais causas: HA, cardiopatia isquêmica e valvulopatias

33 33 PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA National Center for Healths Statistics, 1992

34 34 Insuficiência Cardíaca no idoso - II Situações de risco ICC no idoso Infecção Fibrilação atrial Hipertireoidismo Iatrogenia Embolia pulmonar Anemia

35 35 Insuficiência Cardíaca no idoso Avaliação clínica 4A função sistólica normal em cerca de 40% dos idosos com insuficiência cardíaca Diferenciar insuficiência sistólica de diastólica (ecocardiograma). 4IC sistólica: -Causa mais freqüente:doença isquêmica. - Ecocardiograma: cavidade geralmente dilatada, paredes finas e FE 4IC diastólica: - Causa mais freqüente: HA. - Ecocardiograma: cavidade normal, paredes espessas, FE normal ou alta e do índice de enchimento diastólico

36 36 Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old. Cicoira M - Am Heart J -2001; 142(1): Insuficiência Cardíaca no idoso Evolução

37 37 Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old. Cicoira M - Am Heart J -2001; 142(1): Insuficiência Cardíaca no idoso Evolução

38 38 Insuficiência Cardíaca no idoso Tratamento 4 Metas: - reduzir a ativação do eixo neuro- hormonal -melhorar parâmetros hemodinâmicos 4Diuréticos de alça e inibidores de enzima de conversão primeira escolha

39 39 Insuficiência Cardíaca no idoso Tratamento 4Digitálicos: õ Melhoram pacientes com disfunção sistólica õ Janela terapêutica estreita õ Maior propensão à intoxicação: -menor resposta inotrópica positiva - maior sensibilidade do miocárdio -depleção de K e Mg -comprometimento de função renal ou hepática 4Nitratos - angina estável e IC refratária

40 40 BIBLIOGRAFIA 1- Aronow WS. Effects of aging on the Heart.in: Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology ed by Brocklehurst,Tallis, Fillit. Churchhill Livingstone, New York, Celermajer DS, Sorensen KE, Spiegelhalter, DJ e cols: Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the age-related decline in women. J AM Coll Cardiol 24: 471; Cicoira M. Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old. Am Heart J; 142(1): , Czernin J, Muller P, Chan S e cols: Influence of age and hemodynamics on myocardial blood flow and flow reserve. Circulation 88:62, Fleg JL, O´Connor F, Gerstenblith G, et al: Impact of age on the cardiovascular response to dynamic upright exercise in health men and women. J Appl. Physiol 78: 890, Folkow B, Svanborg A. Physiology of Cardiovascular Aging. Physiological Reviews 73(4): ; Gerstenblith G, Frederiksen J, Yin FCP e cols: Echocardiographic assessment of a normal adult aging population. Circulation 56: 273; Lakatta EG, Gerstenblith G, Weisfeldt M L. The Aging Heart: Structure, Function, and Disease. In Braunwald; Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, WB Saunders Company, Philadelphia, 5th ed: , Lakatta EG -Heart Failure in the elderly. Cardiovascular aging in health. Clin Geriatr Med ; 16(3): , Ostfeld AM, Havlik RJ,Guralnik. Epidemiology and treatment of hypertension in older persons. In Laragh and Brenner; Hypertension, Raven Press, New York: , 1995.


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