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Normas para Apresentação de Casos Clínicos em Geriatria Prof. Edgar Nunes de Moraes Núcleo de Geriatria e Gerontologia do HC-UFMG Centro de Referência.

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1 Normas para Apresentação de Casos Clínicos em Geriatria Prof. Edgar Nunes de Moraes Núcleo de Geriatria e Gerontologia do HC-UFMG Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias / HC-UFMG

2 Casos Clínicos em Geriatria Modelo para Apresentação dos Casos 1.Identificação 2.História clínica 3.Atividades de vida diária (AVDs) 4.Cognição 5.Humor 6.Mobilidade / quedas 7.Comunicação 8.Revisão dos sistemas fisiológicos 9.Revisão de medicamentos 10.Exame físico 11.Exames laboratoriais 12.Diagnósticos 1. Diagnóstico Funcional Global 2. Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 13.Plano de Cuidados

3 1. Identificação - Iniciais do nome do paciente - Número do registro - Idade - Sexo - Raça - Estado civil - Naturalidade - Escolaridade - Cuidador

4 2. História Clínica CASOS A SEREM APRESENTADOS: 1.Pacientes assintomáticos – ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO 2.Casos de difícil diagnóstico – DIAGNÓSTICO 3.Casos onde apesar dos diagnósticos já estabelecidos, a elaboração de um plano de cuidados é dificultada pelas co-morbidades – PLANO DE CUIDADOS 4.Casos ilustrativos de síndromes geriátricas – CONDUÇÃO DOS CASOS 5.Casos de pronto atendimento e internação hospitalar – URGÊNCIAS EM GERIATRIA 6.Casos de atenção domiciliar e instituição de longa permanência – MODALIDADES DE ATENDIMENTO AO IDOSO Descrever da maneira mais completa possível, a história clínica do paciente com ênfase na descrição da queixa principal do paciente ou do cuidador.

5 3. Atividades de Vida Diária (AVD´s) O NUGG utiliza instrumentos internacionalmente conhecidos para avaliação das AVDs AVD´s Básicas (Escala de Katz modificada por Likert) Independente, semi-dependente, dependente incompleto e dependente completo AVD´s Instrumentais (Lawton-Brody) Independente, dependente parcial, dependente completo O que você gostaria de fazer que não está fazendo? O que o senhor(a) fazia e deixou de fazer?

6 4. Cognição Triagem cognitiva: Mini-Mental (Folstein, 1975/Brucki,2003) Lista de Palavras (CERAD) Memória episódica Curva de aprendizagem Teste de Figuras Memória episódica e semântica Linguagem e gnosia Orientação Temporal Orientação Espacial Registro Atenção/Cálculo Evocação Nomear Repetir Comando de 3 estágios Ler e executar Escrever a frase Cópia do desenho TOTAL: Reconhecer e nomear Memória Incidental Memória Imediata 1 e 2 Recordação após 5 minutos Escores: 1a, 2a e 3a tentativa Recordação após 5 minutos

7 4. Cognição Fluência Verbal Linguagem Memória semântica Função executiva Teste do Relógio Memória semântica Função executiva Linguagem Praxia Função vísuo-espacial Animais: Frutas: Classificação de Shulman: 0 – Inabilidade absoluta de representar o relógio 1 – O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização vísuo-espacial grave 2 – Desorganização vísuo-espacial moderada que leva a marcação da hora incorreta, perseveração, confusão direita- esquerda, números faltando, números repetidos, sem ponteiro ou ponteiros em excesso 3 – Distribuição vísuo-espacial correta, com marcação errada da hora 4 – Pequenos erros espaciais, com dígitos e hora corretos 5 – Relógio perfeito, sem erros

8 4. Cognição Existe incapacidade cognitiva ? 1. Normal 2. Transtorno Cognitivo Leve Amnéstico Não-amnéstico 3. Incapacidade Cognitiva

9 5. Humor Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE) Critérios diagnósticos de depressão DSM IV Existe distúrbio de humor no paciente? 1.Depressão Maior 2.Transtorno Distímico 3.Depressão Sub-Sindrômica / Transtorno depressivo SOE 4.Mania / Hipomania

10 6. Mobilidade - Quedas Triagem: Timed Up and Go Test 1. Avaliação QUANTITATIVA < 10 segundos: NORMAL < 20 segundos: Provável ausência de distúrbio da marcha (senescência) 20 segundos: Presença de distúrbio da marcha 2. Avaliação QUALITATIVA 2.1 História de 2 ou mais quedas no último ano 2.2 Avaliação qualitativa da marcha: Get Up and Go Test

11 EQUILÍBRIO Equilíbrio assentado Levantamento da cadeira Equilíbrio imediato ao levantar-se (3 a 5 seg) Rotação Sentando-se LOCOMOÇÃO Início da marcha Altura do passo Comprimento do passo Desvio de curso ou trajeto Estabilidade do tronco Distância dos tornozelos AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO EQUILÍBRIO Equilíbrio de pé Equilíbrio com os olhos fechados Nudge test Equilíbrio unipodálico

12 Existe instabilidade postural ou imobilidade? 1.Normal 2.Instabilidade postural 3.Imobilidade: Parcial ou Completa

13 7. Comunicação Visão Triagem: Teste de Snellen Audição Triagem: Teste do sussurro Fala / Voz A capacidade comunicativa do paciente está comprometida ?

14 8. Revisão dos Sistemas Fisiológicos - Pele e anexos - Sistema respiratório - Sistema circulatório - Sistema digestivo - Sistema gênito-urinário - Sistema endócrino - Sistema músculo-esquelético - Sistema nervoso

15 9. Revisão dos medicamentos Listar medicamentos em uso pelo paciente Auto-medicações Número de medicamentos Medicações inapropriadas (critérios de Beers) Interações medicamentosas Prováveis reações adversas a drogas

16 10. Exame Físico Descrever o exame físico do paciente, com ênfase nas alterações observadas pelo examinador Seguir o mesmo roteiro apresentado na revisão dos sistemas fisiológicos

17 11. Exames Laboratoriais Descrever os exames laboratoriais solicitados: Hemograma Bioquímica Hormônios Sorologia Rastreamentos Radiografia de tórax ECG TC/RM de crânio Outros

18 12. DIAGNÓSTICO 12.1 Diagnóstico Funcional Global 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

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20 1.Hipertensão arterial sistêmica (HAS) - Primária ou secundária - Lesões de órgão alvo - Fatores de risco - Estágio - Tratamento 2.ICC - Etiologia - Classe funcional (NYHA) - Fração de ejeção e função diastólica 3.Insuficiência coronariana (DAC) - Probabilidade pré-teste (risco de DAC) - Classe funcional (CCS) - Anatomia - Fatores de risco: capacidade < 4 METS, infra ST com carga baixa, infra ST em múltiplas derivações, ST persistente na fase de recuperação, resposta cronotrópica ou pressórica inadequada, arritmia

21 4. Fibrilação atrial FA inicial FA crônica (paroxistica, persistente, permanente) Etiologia: primária ou secundária Risco de AVC e morte (Framingham) 5. AVC Etiologia: Aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, indeterminado, outros Síndromes clínicas: lacunar, circulação anterior total ou parcial, circulação posterior Grau de incapacidade pelo AVC (Rankin) 6. DPOC Tabagismo (anos-maço) CVF, VEF1 e VEF1/ CVF Classificação GOLD Exacerbações no último ano 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

22 7. Diabetes Tipo 1, tipo 2, secundário Lesões micro e macrovasculares associadas ao DM Controle metabólico Tratamento 8. Insuficiência Renal Crônica Etiologia (proteinúria e hematúria) Função renal – Classificação de acordo com o Cl Cr (1 a 5) Agudização Comorbidades 9. Osteoartrite Dor Inflamação Limitação de ADM ou deformidade 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

23 10. Hipotiroidismo Compensado, descompensado Etiologia: exógena, endógena (anti-TPO) 11. Incontinência urinária Aguda, crônica Urgência, esforço, mista, hiperfluxo Limitante 12. Constipação intestinal Auto-induzida: ingestão insuficiente de fibras, inatividade física, contenção voluntária, lesão de nervos do cólon por uso crônico de laxantes Funcional Secundário a doenças ou medicações Idiopática 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas

24 13. Plano de Cuidados 13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças 13.2 Ações Curativas / Paliativas 13.3 Ações Reabilitadoras 13.4 Modalidade de Atendimento

25 ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS ATEROSCLEROSECategoria de risco: Alto Moderado Baixo Risco de Framigham: /10 anos Dislipidemia : sim não Anti-agregação plaquetária: sim não IMUNIZAÇÃOAnti-influenzaAnti-PneumocócicaDupla Tipo AdultoAnti-Amaralínica RASTREAMENTO DE CÃNCER Cólon-retalMamaColo de úteroPróstata PREVENÇÃO DE FRATURA Cálcio / Vitamina DDensitometria óssea sim não Tratamento de osteoporose sim não ATIVIDADE FÍSICAIndicação sim não Especificar: Tipo de Exercício: Aeróbico Resistido Flexibilidade Freqüência: REPOSIÇÃO ESTROGÊNICA sim não Especificar: OUTRAS INTERVENÇÕES 13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças

26 13.2 Ações Curativas / Paliativas

27 REABILITAÇÃO FÍSICAEnfermagem Fisioterapia Terapia Ocupacional Fonoaudiologia Odontologia REABILITAÇÃO AMBIENTAL REABILITAÇÃO NUTRICIONAL REABILITAÇÃO PSICO-SÓCIO-FAMILIAR Dispositivo de ajuda (órtese/prótese) Outra: 13.3 Ações Reabilitadoras

28 13.4 Modalidade de Atendimento


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