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EQUILÍBRIO POSTURAL E ENVELHECIMENTO -Conceitos e avaliação - Profª. GISELE DE CÁSSIA GOMES Departamento de Fisioterapia.

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1 EQUILÍBRIO POSTURAL E ENVELHECIMENTO -Conceitos e avaliação - Profª. GISELE DE CÁSSIA GOMES Departamento de Fisioterapia

2 Definições: Equilíbrio : - Capacidade de manter ou retomar o centro de massa corporal sobre a base de suporte. - Habilidade de coordenar forças internas, autogeradas por movimentos do indivíduo e forças externas, como a gravidade e perturbações à superfície de suporte. (ALEXANDER, 1994; BERG e NORMAN, 2001) Controle postural - Metas básicas: - Orientação espacial - Equilíbrio postural - movimentos voluntários - reações posturais ambientais (BERG et al., 1992; KONRAD et al.,1995)

3 CONSIDERAÇÕES: - A estabilidade postural em ortostatismo ou em marcha requer o processamento cerebral de estímulos advindos do sistema visual, vestibular e sistema somatossensorial. ( NASHNER, 1989, 1993 ) - A orientação e equilíbrio corporal são mantidos pela integração entre informações sensoriais captadas pelos sistema visual, vestibular somatossensorial, atividades musculares e biomecânicas do corpo. ( SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT,2001)

4 SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT (1995)

5 NASHNER (1989)

6 - Centro de gravidade( CG) : deve estar dentro da superfície de suporte durante o ortostatismo e a marcha. (BERGER, 1992) - Centro de massa corporal (CMC): deve estar projetado verticalmente em uma pequena área de apoio no solo delimitada pelos pés ( base de suporte). ( WINTER, 1995) - Limite de estabilidade: é a dimensão quantitativa que define o ângulo de oscilação máximo do CG. ( NASHNER, 1989) DEFINIÇÕES - Ajustes antecipatórios: ocorrem simultaneamente ou antes a perturbações externas. ( SHUMWAY-COOK E WOLLACOTT, 2001) - Ajustes compensatórios: ocorrem imediatamente após as perturbações externas. ( SHUMWAY-COOK E WOLLACOTT, 2001)

7 NASHMER (1989) Limite de estabilidade Centro de Massa corporal Ajustes compensatórios

8 ESTRATÉGIAS Plano sagital: - movimentos suspensórios - estratégia de tornozelo ( pêndulo invertido) - estratégia de quadril Imputs sensoriais: - Visão - Sistema somatossensorial - Sistema vestibular

9 HORAK ET AL (1997)

10 NASHMER (1989) SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT (1995)

11 FISIOLÓGICAS - Declínio de força muscular - Alterações de ADM - Flexibilidade -Declínio fisiológico proprioceptivo e somatossensorial PATOLÓGICAS - Doença de Parkinson - Hemiplegias -Doenças crônico-degenerativas centrais e periféricas

12 SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT (1995)

13 SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT (1995)

14 O controle postural ou equilíbrio pode ser definido como o processo pelo qual o sistema nervoso central gera os padrões de atividade muscular necessários para regular a relação entre o centro de massa e a base de suporte. BASE DE SUPORTE CENTRO DE MASSA É a região delimitada pelos pontos de contato entre os segmentos corporais e a superfície de suporte. É o ponto imaginário em que a massa do corpo todo está igualmente distribuída. Localiza-se anteriormente à segunda vértebra sacral.

15 Para se obter equilíbrio postural, é necessário que o centro de massa esteja posicionado sobre a base de suporte. ( NASHNER, 1989)

16 O Sistema de Controle Postural envolve os componentes sensoriais, motores e músculo- esquelético, que são os grandes responsáveis pela orientação e pelo equilíbrio da postura. SISTEMA SENSORIAL (visual, vestibular e somatossensorial) SNC (organiza e seleciona estratégias apropriadas ) SISTEMA MOTOR (Força Muscular e Flexibilidade Articular)

17 1.SISTEMAS SENSORIAIS 1.1 APARELHO VESTIBULAR Os órgãos que constituem o aparelho vestibular, localizado no ouvido interno, são os canais semi- circulares e o vestíbulo (utrículo e sáculo).

18 APARELHO VESTIBULAR Canais semi-circulares Vestíbulo Utrículo Sáculo Formados pela mácula: constitui-se por um conjunto de células ciliadas, acobertadas por uma substância gelatinosa composta por cristais denominados otocônios. Ductos semi-circulares Possuem células ciliadas (estereocílios e cinocílios), as quais estão mergulhadas em uma membrana gelatinosa denominada cúpula. Velocidade de rotação da cabeça Posição da cabeça em relação à gravidade

19 1.2 SISTEMA VISUAL Fornece informações sobre a localização e a distância de objetos no ambiente, o tipo de superfície onde se dará o movimento e a posição das partes corporais uma em relação a outra e ao ambiente. Componentes do sistema visual considerados críticos para o equilíbrio: Acuidade estática e dinâmica; sensibilidade ao contraste; percepção de profundidade; visão periférica

20 1.3 SISTEMA PROPRIOCEPTIVO Os proprioceptores suprem o corpo com informações sobre o ambiente imediato, permitindo ao organismo se orientar à medida que ele se movimente ou se mantenha ereto em relação as próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo. Os proprioceptores podem ser: receptores tendinosos e musculares; mecanoceptores articulares; baroceptores profundos;

21 3. Controle do Centro de Massa Está relacionado com o modo como as respostas eferentes do sistema vestibular contribuem para a manutenção das posições estáticas do corpo e dos movimentos posturais dinâmicos. 3.1.Posições Estáticas: O controle das posturas estáticas é provavelmente dominado por informações proprioceptivas oriundas dos membros e/ou de padrões de movimentos programados em um nível superior do SNC.

22 3. Controle do Centro de Massa 3.1.Posições Estáticas: O controle das posturas estáticas é provavelmente dominado por informações proprioceptivas oriundas dos membros e/ou de padrões de movimentos programados em um nível superior do SNC. 3.2.Reações Posturais Automáticas e Antecipatórias: O desencadeamento destas reações é dado por dois mecanismos, o mecanismo de Feedback e o mecanismo de Feedforward.

23 3.3.Seleção das Estratégias Posturais: Para o ajuste do equilíbrio após uma perturbação o indivíduo conta com uma variedade de estratégias de movimentos, as quais variam de acordo com as condições ambientais correntes, passadas e esperadas e também com as limitações da tarefa.

24 3.3.1.Estratégia do Tornozelo: Controla o movimento do centro de massa ao gerar um movimento na articulação do tornozelo. Essa estratégia é caracterizada pela ativação seqüencial dos músculos do tornozelo, joelho e quadril, fazendo com que o corpo gire sobre a articulação do tornozelo com um movimento pequeno no quadril e joelho.

25 3.3.2.Estratégia do Quadril: Controla o movimento do centro de massa ao gerar um movimento amplo e rápido na articulação do quadril. Essa estratégia é caracterizada pela ativação dos músculos anteriores do tronco e perna, e uma pequena ativação dos músculos do tornozelo.

26 3.3.3.Estratégia da Passada: É utilizada quando uma perturbação postural é capaz de deslocar o centro de massa para fora da base de suporte. Sendo assim, uma passada é realizada para alinhar a base de suporte abaixo do centro de massa Estratégia Mista: Estratégia contendo componentes da estratégia do quadril e do tornozelo. 4. Estabilização da cabeça É feita exclusivamente por mecanismos vestibulares através da ativação dos músculos do pescoço e do tronco, durante uma ampla variedade de tarefas de movimentos.

27 Controle Postural no Envelhecimento A tontura é um dos motivos mais comuns pelos quais o idoso procura um médico. A incidência de tontura aumenta com a idade e é responsável por cerca de 8% de todas as visitas clínicas por pessoas acima de 45 anos, sendo que os maiores de 75 anos são os que têm o maior índice, com 3,8% dessas visitas. A tontura é um dos motivos mais comuns pelos quais o idoso procura um médico. A incidência de tontura aumenta com a idade e é responsável por cerca de 8% de todas as visitas clínicas por pessoas acima de 45 anos, sendo que os maiores de 75 anos são os que têm o maior índice, com 3,8% dessas visitas. Estima-se que dos casos de tontura 45% são causados devido às disfunções vestibulares, levando à uma desestabilização da postura. (Susan L. Whitney, 2002). Estima-se que dos casos de tontura 45% são causados devido às disfunções vestibulares, levando à uma desestabilização da postura. (Susan L. Whitney, 2002).

28 Controle Postural no Envelhecimento A instabilidade postural tem maior gravidade quando é seguida de queda, já que as quedas são responsáveis por quadros de medo, incapacidade física, depressão, podendo chegar a quadros de morbidade ou morte. Esta situação de inatividade priva o sistema de equilíbrio das experiências de que necessita para uma progressão positiva do mesmo. A instabilidade postural tem maior gravidade quando é seguida de queda, já que as quedas são responsáveis por quadros de medo, incapacidade física, depressão, podendo chegar a quadros de morbidade ou morte. Esta situação de inatividade priva o sistema de equilíbrio das experiências de que necessita para uma progressão positiva do mesmo.

29 Controle Postural no Envelhecimento A instabilidade postural no idoso pode ser provocada por alterações do sistema sensorial (vestibular, visual e somatossensorial) e motor. Podendo ocorrer na posição estática como também durante o desempenho de uma atividade. Os sistemas sensoriais, devido as alterações, podem posteriormente fornecer feedback reduzido ou inapropriado para os centros de controle postural.

30 Alterações na Função Vestibular Em geral, têm sido notadas perdas no número de células sensoriais localizadas dentro do sáculo, utrículo e canais semicirculares. Perda rápida das células ciliares dos canais semi-circulares (40% de perda após 70 anos de idade), bem como das células gânglionares-vestibulares e fibras nervosas. 1-Função dos canais semi-circulares Os receptores dos canais semi-circulares produzem respostas oculomotoras de compensação (RVO) e repostas posturais de compensação vestíbulo-espinhal (RVE).

31 Alterações na Função Vestibular No envelhecimento, ocorre uma redução no número de células ciliadas e de neurônios vestibulares. O ganho do reflexo vestíbulo-ocular diminui sendo relacionado às diferenças de velocidade e freqüência. Assim, quando a velocidade do movimento aumenta o RVO é inferior se comparado a jovens. Se o ganho visual/RVO diminui com a idade, especialmente em velocidades mais altas, ele iria resultar em um deslocamento retinal maior, e portanto poderia piorar a acuidade visual durante o movimento cefálico.

32 2-Função dos órgãos otolíticos As otocônias, presentes no interior do sáculo e do utrículo tornam essas estruturas sensíveis à ação da gravidade e também à aceleração linear. Esses cristais são mantidos no lugar por uma substância aderente e, em todas as pessoas, existe uma degeneração e uma regeneração normal dos cristais. As degenerações das otocônias aumentam com o envelhecimento.

33 Alterações no Sistema Visual A acuidade visual, a capacidade de acomodar a visão, sensibilidade ao contraste, a percepção de profundidade e a perseguição uniforme normalmente declinam com o envelhecimento. A incapacidade de adaptação ao escuro foi considerada como sendo um dos motivos pelos quais os idosos caem. Limitações no sistema vestibular associado à essa dificuldade de adaptação ao escuro faz com que seja mais perigoso para um idoso sair de uma área iluminada e entrar em um local escuro. A diminuição do número de células bastonetes leva a um maior limiar de excitabilidade dificultando o momento de transição do claro para o escuro.

34 Alterações no Sistema Visual Patologias como: catarata, glaucoma e degeneração macular levam a quadros de visão embaçada; visão próxima e distante afetada;e dificuldade de visão periférica respectivamente.

35 Alterações no Sistema Proprioceptivo A diminuição da sensibilidade ao toque, a redução na capacidade de detectar o movimento passivo do pé e o aumento no tempo de reação da extremidade inferior são tipicamente observados no idoso. Os idosos têm mais dificuldades para sentir a vibração nas extremidades distais, além de ter menos sensibilidade para detectar monofilamentos de tamanho reduzido. O diabetes é uma das condições patológicas mais comuns nos idosos, causando mudanças na somatossensibilidade distal e na visão.

36 Alterações Musculoesqueléticas Sabe-se que uma das alterações relacionadas ao envelhecimento é o declínio da força muscular. A fraqueza é muito comum nas extremidades inferiores do idoso, especialmente nos tornozelos. Quando se considera um modelo de pêndulo invertido do controle postural, os tornozelos cumprem uma função crítica na manutenção deste fator. Os músculos do pé e do tornozelo parecem muito fracos em muitos idosos e o treinamento de força pode ser indicado. Os músculos efetores para a ação de se equilibrar podem perder a capacidade para responder apropriadamente aos distúrbios na estabilidade postural, devido a um maior tempo de reação.

37 Alterações Musculoesqueléticas Para o restabelecimento da posição são necessários também bons níveis de amplitude articular principalmente das articulações distais, como dar um passo grande, ou ajuda de membros superiores na aquisição de equilíbrio. No entanto essa função torna-se menos eficaz em idosos devido a um enrijecimento do tecido conjuntivo e com isso uma diminuição na amplitude do movimento. Se o idoso apresentar uma imobilidade extrema no pé, será difícil executar reações normais de equilíbrio.

38 Hipotensão Postural A hipotensão postural e a tontura induzida pelo sistema vestibular podem ser facilmente confundidas. A hipotensão postural está associada à mudança na posição. Tipicamente, os idosos com hipotensão postural apresentam sensação de flutuação ou tontura quando estão de pé, e os sintomas duram alguns segundos. Também há uma queda de 20 mmHg na pressão sistólica desde a posição de decúbito dorsal até a de pé. Muitas drogas comuns, que são tomadas pelos idosos, podem produzir a hipotensão postural, incluindo os diuréticos. Esta condição propriamente dita pode colocar uma pessoa em risco de cair, por causa da significativa tontura que o paciente experimenta quando muda de posições rapidamente.

39 A Atividade Física na Melhora do Equilíbrio No estudo de Guimarães et.al (2004), com o objetivo de avaliar a propensão à quedas em idosos que praticam atividade física e idosos sedentários através de um teste de mobilidade funcional, foi concluído que a atividade física é uma forma de prevenir quedas em pessoas idosas. Os testes de mobilidade funcional estão intimamente ligados com a velocidade da marcha, sendo que velocidades lentas de marcha estão relacionadas com instabilidade postural. Idosos sedentários possuem menor mobilidade e maior propensão à quedas quando comparados a idosos que praticam atividade física.

40 Proposta de Atividades Pesquisas realizadas com praticantes de tai-chi- chuan demonstraram que essa prática traz benefícios para o equilíbrio, uma vez que é sempre exigido uma consciência do alinhamento do tronco e dos movimentos coordenados com os segmentos corporais. È uma atividade de intensidade moderada e que, além do controle do equilíbrio, trabalha flexibilidade e aumento de força muscular fatores essenciais para a redução do risco de quedas.

41 Proposta de Atividades Na yoga, uma prática suave de exercícios, há uma variedade de posições definidas que são mantidas com estabilidade, treinando o controle durante o movimento e a estabilização. Pode ser praticada de olhos fechados o que enfatiza a ação de outros sistemas sensoriais. Os estudos concluem que um treinamento de equilíbrio de curta duração, direcionado a estimular os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo provocam efeitos significativos no equilíbrio em idosos.

42 O programa foi realizado numa freqüência de duas vezes por semana, com sessões de 60 minutos, durante 9 semanas. ATIVIDAES: Andar sobre a ponta dos pés e calcanhares, Andar de costas e deslocamentos laterais, Exercícios de transferência de peso, Mover os olhos em diferentes direções sem movimentar a cabeça e mover a cabeça com os olhos fixos em um objeto,

43 A partir da posição sentada, levantar-se inclinar o corpo para o lado direito e esquerdo, Partindo da posição de pé, atrás de uma cadeira, dar 4 passos de costas, realizar um giro de 360 graus e voltar 4 passos de frente em direção à cadeira, De pé, com o apoio de uma cadeira, balançar uma das pernas, Colocar o pé numa cadeira e o outro pé permanece no chão somente com o apoio das pontas dos pés,Equilíbrio em diferentes superfícies (se necessário com o apoio para evitar quedas).

44 Avaliação - Apoio unipodal - Teste de Romberg - Teste de Nudge - Marcha Tandem e semi - tandem Testes Clínicos (PEREIRA, 2002) - Marcha em Z - Marcha de lado e para trás - Alcance superior e frontal - Rotação sobre o próprio eixo ( 360°) -Coordenação dedo- nariz, calcanhar – joelho -Levantar-se de um colchonete ao chão.

45 Testes funcionais - Timed get up and go ( OLSON,1998 ) - Berg balance test ( THORBAHN E NEWTON,1996) - POMA/ POMA - Brasil ( TINETTI, 1986; GOMES, 2003 ) - Functional reach test ( BERG ET AL., 1992) - GARS ( WOLFSON ET AL., 1994) - PPT ( REUBEN E SIU, 1990) - PPME ( WINOGRAD, LEMMSKY,NEVIT,1994)

46 - Treinamento de força - Treinamento proprioceptivo - Adaptação ambiental - Adaptação de aparelhos de auxílio da marcha. - Treino de estratégias posturais - Reabilitação vestibular

47 Treinamento Funcional - porquê, quando e como prescrevê-lo.

48 Porquê realizar o treinamento funcional?

49 Quando realizar o treinamento funcional? Como definir a necessidade?

50 População assistida: Prioridades Ativos: sem atividades específicas Sedentários: independentes - comunidade - institucionalizados Restritos ao leito: - com poucas limitações - fragilizados

51 Mobilidade: Capacidade de um indivíduo se mover em um dado ambiente função básica para a execução de tarefas de AVDs e manutenção da independência Independência: Capacidade de se autocuidar e realizar as AVDs sem auxílio de outra pessoa Dependência : Incapacidade de realizar uma ou mais AVDs, sem auxílio. Definida em graus. Avaliação funcional Autonomia: Conceito amplo. Inclui poder decisório (integridade cognitiva)

52 AVDs -ABVDs AIVDs - conceitos criados por Lawton e Brody (1969) Capacidade Funcional: Grau de preservação da capacidade de realizar as ABVDs ou autocuidado e o grau de capacidade para desempenhar AIVDs. Relação estreita com a avaliação funcional. Neri, 2001 Anos 70: gerontólogos reconhecem a importância da utilização das medidas de avaliação funcional. Anos 80: reconhecem sua importância na prática clínica. começam os experimentos de avaliação das propriedades de medidas.

53 Avaliação Funcional: A avaliação funcional foi definida por Lawton e Brody como: uma tentativa sistematizada de mensurar, objetivamente, os níveis nos quais uma pessoa se enquadra numa variedades de áreas, tais como: integridade física, qualidade de auto-manutenção, qualidade no desempenho dos papéis, estado intelectual, atividades sociais, atitudes em relação a si mesmo e ao estado emocional. Lawton e Brody(1969)

54 Objetivos de uma avaliação funcional: avaliar quantitativamente a habilidade funcional do ind.; avaliar o resultado terapêutico com metodologia objetiva; avaliar conjuntos de destreza motora e não grupos isolados; abordar o indivíduo hígido e aquele com patologias; facilidade de execução em qualquer recinto e por qualquer profissional( rapidez e simplicidade); contribuir para o reconhecimento de indivíduos que apresentem risco de quedas. Gomes e Pereira, 2004

55 Qualidades básicas de avaliação funcional validade e confiabilidade do ao conceito estudado; sensibilidade às pequenas mudanças ao longo do tempo; inclusão de tarefas do cotidiano; ser aplicável em qualquer paciente; facilidade de comunicação dos resultados com a equipe. Gomes e Pereira, 2004

56 Cinesioterapia funcional Definição : São uma série de exercícios tera- pêuticos com reprodução de atividades e atitudes posturais, utilizadas na maioria das tarefas do cotidiano para o autocuidado e independência. ( GOMES & PEREIRA, 2001) Objetivos: melhorar o desempenho motor e funcional do idoso maximizando suas ponten- cialidades, prevenindo debilidades e minimizando as alterações funcionais compatíveis com o envelhecimento comum. (GOMES & PEREIRA, 2001) Cinesioterapia funcional Definição : São uma série de exercícios tera- pêuticos com reprodução de atividades e atitudes posturais, utilizadas na maioria das tarefas do cotidiano para o autocuidado e independência. ( GOMES & PEREIRA, 2001) Objetivos: melhorar o desempenho motor e funcional do idoso maximizando suas ponten- cialidades, prevenindo debilidades e minimizando as alterações funcionais compatíveis com o envelhecimento comum. (GOMES & PEREIRA, 2001)

57 Considere treinamento de força como um recurso de grande validade

58 .. TREINO FUNCIONAL Condições prévias: - avaliação dos acometimentos por método de instrumentos específicos, - delimitação de metas a serem alcançadas estipuladas de acordo com os anseios do indivíduo e das possibilidades terapêuticas, - adequação ambiental e otimização do espaço físico onde vive e onde será tratado o indivíduo, (GOMES & PEREIRA, 2001)

59 Aconselhamentos: Simplicidade dos exercícios propostos, Repetição das tarefas das AVDs, Clareza nos comandos e solicitações, Utilização de pistas concretas de referenciais de lateralidade, Movimentos mais simples evoluindo para mais elaborados e alternados que exijam maior coordenação motora (GOMES & PEREIRA, 2001)

60 Opções diversas Barras tubulares, Tapetes e pisos antiderrapantes Iluminação noturna Corrimãos Escadas seguras Camas seguras Alarmes de segurança

61 Prática baseada em evidência O que realmente funciona? programa de fortalecimento muscular de treino de equilíbrio e prescrição individual de adaptação ambiental ( 3 trials- n:566). Programa de Tai Chi por 15 semanas (n:200) Reestruturação do uso de psicotrópicos( n: 93 )

62 Rastreamento e intervenção de riscos ambientais e de saúde, multidisciplinar e multifatorial para idosos que não sofreram quedas e também para aqueles que já caíram ( 5 trials – n:1176). Programa de adaptação ambiental para idosos que sofreram quedas ( 3 trials – n:374).

63 Avaliação multidisciplinar e programa específico de intervenção em domicílio ( n:439). Marca passo para idosos com história de quedas de origem hipersensibilidade de seio carotídeo (n:171). Cochrane Libery Issue 1, 2005


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