PAC Grave: Condutas Ricardo de Amorim Corrêa

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1 PAC Grave: Condutas Ricardo de Amorim Corrêa
Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Faculdade de Medicina - UFMG

2 EPIDEMIOLOGIA Mortalidade Local de tratamento
Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001 Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005

3 PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo III
ATS / IDSA CID 2007;44:S27-72 CRITÉRIOS MENORES Freqüência respiratória  30/min Pa02/Fi02 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Uréia  20 mg/dL Leucopenia: < cél/mm3 Plaquetopenia < /mm3 Hipotermia < 36º. C Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva CRITÉRIOS MAIORES Ventilação mecânica invasiva Choque séptico: Com uso de vasopressores 3 critérios OUTROS Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose Asplenia

4 ETIOLOGIA Ambulatorial (leve) Internados PAC grave
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae C. Pneumoniae Legionella spp Bast. Gram-negativos Virus respiratórios Influenza A e B, S. aureus Adenovirus, Parainfluenza File Jr, T. Lancet 2003

5 Como reconhecer a gravidade?

6 DESFECHOS CLÍNICOS ESTUDO PORT Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al
DESFECHOS CLÍNICOS ESTUDO PORT Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336: DESFECHOS CLASSES I II III IV V TOTAL p AMBULATORIAIS No. pacientes Hospitalização subsequente (%) HOSPITALIZADOS 225 17.3% No. pacientes Admissão UTI (%) PERMANÊNCIA HOSPITAL Média (dias) 3 dias (%) 4-7 dias (%)  7 dias (%)

7 PSI CLASSE V: quais são os subgrupos?
Coorte, PSI: V; ; fatores de risco para admissão UTI. N = 457, n = 92 (20%)  UTI. 79  11 anos; Acurácia de Escores Para admissão à UTI S E VPP VPN CURB ATSm CURB PSI agudo Para Mortalidade CURB CURB ATSm PSI agudo n1 = 92 n2 = 365 ANÁLISE MULTIVARIADA OR IC 95% p Aspiração Consciência Choque <.001 Valencia M et al. Chest 2007;132:515

8 Mortalidade intermediária: TRATAMENTO AMBULATORIAL
Confusão Mental Uréia > 20 mg/dL Freqüência Respiratória  30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg Idade  65 anos CURB - 65 HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA ESCORE 0 ou 1 2 3 ou + GRUPO 1 Mortalidade: 1.5 % (n = 324 / 5 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade intermediária: 9.2 % (n = 184 / 17 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade alta: 22 % (n = 210 / 47 óbitos) CONSIDERAR TRATAMENTO SUPERVISIONADO Internação breve Ambulatorial supervisionado CONSIDERAR PAC GRAVE UTI = CURP-65 4 ou 5 TRATAMENTO AMBULATORIAL Dois ou mais: S = 74% (IC 95% ) E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

9 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: TRATAMENTO AMBULATORIAL
Confusão Mental Freqüência Respiratória  30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg Idade  65 anos UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS CRB - 65 ESCORE 1 ou 2 3 ou 4 GRUPO 1 Mortalidade BAIXA: 1.2 % (n = 167 / 2 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: 8.15 % (n = 455 / 37 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade ALTA: 31 % (n = 96 / 30 óbitos) AVALIAÇÃO NO HOSPITAL HOSPITALIZAÇÃO URGENTE TRATAMENTO AMBULATORIAL Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

10 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Qual o impacto?

11 INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA
Rello J et al. Chest 2003;123:174 Retrospectivo (coleta prospectiva) 2 hospitais universitários da Espanha n = 204 – PAC grave / UTI: VM = 106 s/ VM = 98 > 81 = VNI Mortalidade geral: 48 (23,5%) 47/48 (44.3%) em intubados Modificações do tratamento: 85 (41.6%) p< 0.05 LIMITAÇÃO: Propedêutica não sistematizada para intubados e não intubados p = NS p< 0.05

12 QUALIDADE DO PROCESSO DE ATENDIMENTO

13 Tempo decorrido até início do antibiótico Avaliação da IRA: Sp02
Qual o impacto na PAC grave?

14 Relação Qualidade de atendimento e desfechos
P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Tempo até a avaliação da oximetria e administração do antibiótico Atraso avaliação Sp02 Tempo (h) para 1ª. dose do antibiótico p-valor > 1 hora 6 (3-9) < 0.001  1 hora 3 (2-5) Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509

15 Relação Qualidade de atendimento e desfechos
P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Sp02 ≤ 3 horas Sobrevida cumulativa (%) MORTALIDADE MORTALIDADE Sp02 > 3 horas Tempo para verificar Sp02 Permanência UTI (dias) * RR de morte: 2.24 (IC 95%, ) HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, ) p = 0.012 Mortalidade n(%) RR (IC 95%) > 3 horas (n=43) (44.2) ( )  3 horas (n=310) (26.1) p = 0.014 Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509

16 Antibioticoterapia combinada: qual o impacto na mortalidade e outros desfechos?

17 Impacto da adesão a Diretrizes de PAC
P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha. Desfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de Fine n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; 70.1  15 anos 87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR Sem diferenças na duração da hospitalização MORTALIDADE Classe N/adesão SEPAR Adesão SEPAR p N/Adesão ATS Adesão ATS p I 0/5 (0) 1/18 (5.5) /5 (20) 0/18 (0) II 0/15 (0) 0/26 (0) 0/5 (0) 0/36 (0) III 0/26 (0) 3/35 (8.6) /5 (0) 3/56 (5.4) IV 4/40 (10) 8/81 (9.9) /15 (13.3) 10/106 (9.4) V 8/15 (53.3) 7/34 (20.6) /6 (66.7) 11/43 (25.6) Total 12/101 (11.9) 19/194 (9.8) 0.4 7/36 (19.4) 24/259 (9.3) Menéndez R et al. Chest 2002;122:612

18 Impacto da adesão a Diretrizes de PAC Duração da ventilação mecânica
P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha. Desfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânica  24 horas de VMec/ N = 529 > n = VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos) APACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 dias PROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA IDSA concordante IDSA não concordante 3 dias menos Probabilidade não ajustada Probabilidade ajustada Shorr AF et al. Chest 2006;130:93-100

19 Antibioticoterapia e sobrevida na UTI
P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529  n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Monoterapia: -lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%) Terapia combinada: -lactâmico + macrolídeos (131, 48.5%); -lactâmico + fluoroquinolonas (54, 20%) SEM CHOQUE SÉPTICO COM CHOQUE SÉPTICO ATB combinada n = 218 ATB combinada n = 196 Monoterapia n = 52 Monoterapia n = 52 Sobrevida 28º. dia: HR , 1.69; IC95% ; p=0.01 Excesso mortalidade: 11.8% Sobrevida 28º. dia: HR , 1.45; IC95% ; p=0.07 Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493

20 Monoterapia Terapia combinada valor-p
OUTROS DESFECHOS P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529  n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Monoterapia Terapia combinada valor-p Dias em ventilação 20.9 ± ± Mecânica (sobreviventes) Sobrevida HR 1.73; IC 95%, 1.08 – PAC imunocompetentes Sobrevida Ter. HR 1.64; IC 95%, 1.01 – combinada x monoterapia adequada “in vitro” Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493

21 DESFECHOS PAC GRAVE ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA
R, coorte de PAC, internados, dois hospitais universitários, Texas ATB concordantes x não concordantes com DIRETRIZES DA IDSA n = 172; 63.5  15.0 anos; 88% masculinos 91%: admissão via PS / 62% em 24 horas 33%: 1ª. dose ATB < 4horas; (+) 58%: < 8 horas Sp02: verificada em 87% na chegada Outras combinações concordantes IDSA n = 50 SOBREVIDA Beta-lactâmico + fluoroquinolona n = 50 Dias Mortensen EM et al. Crit Care 2006;10:R8

22 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

23 IMPACTO DO USO DA VNI P, R, IRA por PAC grave / MC (3 UC intermediário) / ATS criteria + IRA n = 102 VNI Tratamento padrão com 02 No. pacientes Tempo da intubação Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585

24 IMPACTO DO USO DA VNI VARIÁVEIS VNI TRATAMENTO PADRÃO p n = 28 n = 28
Critérios de intubação 6 (21) 17 (61) Necessitaram TOT 6 (21) 14 (50) Intensidade cuidados Dia   NS Dias   NS Duração da intubação 7   Permanência UTI 1.8   Permanência Hospital 17   NS No. complicações NS Morte hospitalar NS Sobrevida 2 meses* NS * Sobrevida: maior na VNI, se DPOC ( p =0.05) Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585

25 TRATAMENTO ADJUVANTE

26 PROBABILIDADE DE SOBREVIDA
NÃO-RESPONDEDORES A CORTICOTROPINA (Com insuficiência adrenal relativa) 1,0 HR 0.67; IC 95% – 0.95 p = 0.02 / NNT = 7 em 28 dias (IC95% 4 – 49) Tempo até a morte: Placebo = 12 dias x Corticóide = 24 dias EFEITOS ADVERSOS SEMELHANTES 0,8 0,6 Prob. de Sobrevida 0,4 0,2 ― Corticóide --- Placebo 4 8 12 16 20 24 28 dias N. em risco CHOQUE SÉPTICO + PAC GRAVE CORTICÓIDE PLACEBO OR IC 95% p n Mortalidade 28odia: 45% 65% – Corticóide 114 Placebo 115 Annane D, et al. JAMA 2002;288:

27 HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL) Desfechos: 1:  Pa02/Fi ou  100; MODS 8  dia / choque séptico tardio Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: P = 0.05 PCR P = 0.01 DIAS

28 HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL) Desfechos: 1:  Pa02/Fi02 > 300 ou  100; MODS 8  dia / choque séptico tardio P < P < P = 0.001 P = 0.01 Pa02/Fi02 DIAS Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171:

29 HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: PLACEBO CORTICÓIDE p CHOQUE SÉPTICO TARDIO 10 (52) (0) < 0.001 CHOQUE SÉPTICO 8º DIA 9 (43) 0 (0) COMPLICAÇÕES MAIORES 18 (78) 6 (26) < 0.001 15 (65%) x 6 (26%) p = 0.008 Duração Ventilação Mecânica 100 % x 70% p = 0.009 Sobrevida DIAS DIAS

30 PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada
PROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC grave R, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse grave PROWESS – SEPSE N = 1690 Drotrecogin alfa ativado n = 850 Placebo n = 840 PAC n = 324 Não-PAC n = 526 PAC n = 278 Não-PAC n = 562 S. pneumoniae n = 75 S. pneumoniae n = 82 35.6% 26.1% Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952

31 PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados 28 dias Subgrupo Placebo,% DrotAA,% RR(IC 95%) RARR Mortalidade Mortalidade % PAC, n = ( ) 9 PAC com APACHE II  ( ) 17 n = 321 PAC com VM ( ) 10 n = 448 PAC com ( ) 10 PSI  4 n = 545 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952

32 PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados Alta Hospitalar Subgrupo Placebo,% DrotAA,% RR(IC 95%) RARR Mortalidade Mortalidade % PAC, n = ( ) 8 PAC com APACHE II  ( ) 17 n = 321 PAC com ( ) 9 PSI  4 n = 545 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952

33 PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados 90 dias Subgrupo Placebo,% DrotAA,% RR(IC 95%) RARR Mortalidade Mortalidade % PAC com APACHE II  ( ) 14 n = 321 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952

34 Conclusões PAG grave: doença peculiar de alta mortalidade
Avanços na estratificação de riscos Identificação de pacientes selecionados: Aplicação de terapêuticas imunomodulatórias Racionalização de recursos Aprimoramento da qualidade do atendimento Marcadores da otimização da atenção Prescrição de antibiótico Verificação da oximetria: dispara otimização do tratamento Impacto na redução da morbidade/mortalidade