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PAC Grave: Condutas Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina.

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1 PAC Grave: Condutas Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Faculdade de Medicina - UFMG

2 EPIDEMIOLOGIA Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001 Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005 Mortalidade Local de tratamento

3 PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo III CRITÉRIOS MENORES Freqüência respiratória 30/min Freqüência respiratória 30/min Pa0 2 /Fi Pa0 2 /Fi Infiltrados multilobares Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Confusão/desorientação Uréia 20 mg/dL Uréia 20 mg/dL Leucopenia: < cél/mm 3 Leucopenia: < cél/mm 3 Plaquetopenia < /mm 3 Plaquetopenia < /mm 3 Hipotermia < 36º. C Hipotermia < 36º. C Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva ATS / IDSA CID 2007;44:S27-72 CRITÉRIOS MAIORES Ventilação mecânica invasiva Ventilação mecânica invasiva Choque séptico: Choque séptico: Com uso de vasopressores Com uso de vasopressores OUTROS OUTROS Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / CirroseAsplenia 3 critérios

4 ETIOLOGIA Ambulatorial (leve)InternadosPAC grave S. pneumoniaeS. pneumoniaeS. pneumoniae M. pneumoniaeM. pneumoniaeLegionella spp H. influenzaeC. pneumoniaeH. influenzae C. PneumoniaeLegionella sppBast. Gram-negativos Virus respiratóriosInfluenza A e B,S. aureus Adenovirus, Parainfluenza File Jr, T. Lancet 2003

5 Como reconhecer a gravidade?

6 DESFECHOS CLÍNICOS ESTUDO PORT Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336: DESFECHOS CLASSES I II III IV V TOTAL p AMBULATORIAIS HOSPITALIZADOS No. pacientes Hospitalização subsequente (%) No. pacientes Admissão UTI (%) PERMANÊNCIA HOSPITAL Média (dias) 3 dias (%) 3 dias (%) 4-7 dias (%) 7 dias (%) 7 dias (%) %

7 PSI CLASSE V: quais são os subgrupos? Acurácia de Escores Para admissão à UTI SEVPPVPN CURB ATSm CURB PSI agudo Para Mortalidade SEVPPVPN CURB CURB ATSm PSI agudo Valencia M et al. Chest 2007;132:515 Coorte, PSI: V; ; fatores de risco para admissão UTI. N = 457, n = 92 (20%) UTI anos; n 1 = 92 n 2 = 365 ANÁLISE MULTIVARIADA ORIC 95% p Aspiração Consciência Choque <.001

8 Dois ou mais: S = 74% (IC 95% 68-80) E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377 onfusão Mental Confusão Mental réia > 20 mg/dL Uréia > 20 mg/dL Freqüência espiratória 30/min Freqüência Respiratória 30/min Hipotensão arterial: Hipotensão arterial: – AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg – PAS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg Idade anos Idade 65 anos 0 ou ou + ESCORE GRUPO 1Mortalidade: 1.5 % (n = 324 / 5 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade intermediária: 9.2 % (n = 184 / 17 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade alta: 22 % (n = 210 / 47 óbitos) TRATAMENTO AMBULATORIAL CONSIDERAR TRATAMENTO SUPERVISIONADO Internação breve Internação breve Ambulatorial supervisionado Ambulatorial supervisionado CONSIDERAR PAC GRAVE UTI = CURP-65 4 ou 5 UTI = CURP-65 4 ou 5 CURB - 65 HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA

9 Lim WS et al. Thorax 2003;58:377 onfusão Mental Confusão Mental Freqüência espiratória 30/min Freqüência Respiratória 30/min Hipotensão arterial: Hipotensão arterial: – AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg – PAS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg Idade anos Idade 65 anos 0 1ou 2 1 ou 2 3 ou 4 ESCORE GRUPO 1 Mortalidade BAIXA: 1.2 % (n = 167 / 2 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: 8.15 % (n = 455 / 37 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade ALTA: 31 % (n = 96 / 30 óbitos) TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIAÇÃO NO HOSPITAL HOSPITALIZAÇÃO URGENTE CRB - 65 UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS

10 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Qual o impacto?

11 INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA Retrospectivo (coleta prospectiva) Retrospectivo (coleta prospectiva) 2 hospitais universitários da 2 hospitais universitários da Espanha Espanha n = 204 – PAC grave / UTI: n = 204 – PAC grave / UTI: VM = 106 VM = 106 s/ VM = 98 > 81 = VNI s/ VM = 98 > 81 = VNI : 48 (23,5%) Mortalidade geral: 48 (23,5%) 47/48 (44.3%) em intubados 47/48 (44.3%) em intubados Modificações do tratamento: 85 (41.6%) Modificações do tratamento: 85 (41.6%) p< 0.05 p = NS Rello J et al. Chest 2003;123:174 LIMITAÇÃO: Propedêutica não sistematizada para intubados e não intubados

12 QUALIDADE DO PROCESSO DE ATENDIMENTO

13 Tempo decorrido até início do antibiótico Avaliação da IRA: Sp0 2 Qual o impacto na PAC grave?

14 Relação Qualidade de atendimento e desfechos Tempo até a avaliação da oximetria e administração do antibiótico Atraso avaliação Sp0 2 Tempo (h) para 1ª. dose do antibióticop-valor > 1 hora6 (3-9)< hora3 (2-5) P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509

15 Relação Qualidade de atendimento e desfechos P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Sobrevida cumulativa (%) Sp0 2 3 horas Sp0 2 > 3 horas Permanência UTI (dias) Tempo para verificar Sp0 2 * RR de morte: 2.24 (IC 95%, ) HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, ) p = MORTALIDADE Mortalidade n(%)RR (IC 95%) > 3 horas (n=43) 19 (44.2) 2.24 ( ) 3 horas (n=310) 81 (26.1) p = 0.014

16 Antibioticoterapia combinada: qual o impacto na mortalidade e outros desfechos?

17 Impacto da adesão a Diretrizes de PAC MORTALIDADE ClasseN/adesão SEPARAdesão SEPAR pN/Adesão ATSAdesão ATS p I0/5 (0)1/18 (5.5)0.61/5 (20)0/18 (0) 0.06 II0/15 (0)0/26 (0)0/5 (0)0/36 (0) III0/26 (0)3/35 (8.6)0.20/5 (0)3/56 (5.4) 0.6 IV4/40 (10)8/81 (9.9)0.92/15 (13.3)10/106 (9.4) 0.6 V8/15 (53.3)7/34 (20.6)0.024/6 (66.7)11/43 (25.6) 0.04 Total12/101 (11.9)19/194 (9.8)0.47/36 (19.4)24/259 (9.3) 0.06 P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha. P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha. Desfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de Fine Desfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de Fine n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; anos n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; anos 87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR 87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR Sem diferenças na duração da hospitalização Sem diferenças na duração da hospitalização Menéndez R et al. Chest 2002;122:612

18 Impacto da adesão a Diretrizes de PAC Duração da ventilação mecânica P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha. P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha. Desfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânica Desfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânica 24 horas de VMec/ N = 529 > n = VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos) 24 horas de VMec/ N = 529 > n = VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos) APACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 dias APACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 dias Shorr AF et al. Chest 2006;130: Probabilidade não ajustada Probabilidade ajustada PROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA IDSA concordante IDSA não concordante 3 dias menos

19 Antibioticoterapia e sobrevida na UTI P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus PAC grave sem choque Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Monoterapia: -lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%) Monoterapia: -lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%) Terapia combinada: -lactâmico + macrolídeos (131, 48.5%); -lactâmico + fluoroquinolonas (54, 20%) Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493 Sobrevida 28º. dia: HR, 1.45; IC95% ; p=0.07 Sobrevida 28º. dia: HR, 1.69; IC95% ; p=0.01 Excesso mortalidade: 11.8% SEM CHOQUE SÉPTICO COM CHOQUE SÉPTICO ATB combinada n = 196 Monoterapia n = 52 ATB combinada n = 218 Monoterapia n = 52

20 OUTROS DESFECHOS Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493 Monoterapia Terapia combinadavalor-p Dias em ventilação20.9 ± ± Mecânica (sobreviventes) SobrevidaHR 1.73; IC 95%, 1.08 – PAC imunocompetentes Sobrevida Ter. HR 1.64; IC 95%, 1.01 – combinada x monoterapia adequada in vitro P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus PAC grave sem choque Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)

21 DESFECHOS PAC GRAVE ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA R, coorte de PAC, internados, dois hospitais universitários, Texas R, coorte de PAC, internados, dois hospitais universitários, Texas ATB concordantes x não concordantes com DIRETRIZES DA IDSA n = 172; anos; 88% masculinos n = 172; anos; 88% masculinos 91%: admissão via PS / 62% em 24 horas 91%: admissão via PS / 62% em 24 horas 33%: 1ª. dose ATB < 4horas; (+) 58%: < 8 horas 33%: 1ª. dose ATB < 4horas; (+) 58%: < 8 horas Sp0 2 : verificada em 87% na chegada Sp0 2 : verificada em 87% na chegada Beta-lactâmico + fluoroquinolona n = 50 Outras combinações concordantes IDSA n = 50 Dias SOBREVIDA Mortensen EM et al. Crit Care 2006;10:R8

22 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

23 IMPACTO DO USO DA VNI Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585 Tempo da intubação VNI Tratamento padrão com 02 No. pacientes P, R, IRA por PAC grave / MC (3 UC intermediário) / ATS criteria + IRA n = 102

24 VARIÁVEISVNITRATAMENTO PADRÃO pn = 28 Critérios de intubação6 (21)17 (61) Necessitaram TOT6 (21)14 (50) 0.03 Intensidade cuidados Dia NS Dias NS Duração da intubação Permanência UTI Permanência Hospital NS No. complicações14 NS Morte hospitalar76 NS Sobrevida 2 meses*2118 NS * Sobrevida: maior na VNI, se DPOC ( p =0.05) IMPACTO DO USO DA VNI Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585

25 TRATAMENTO ADJUVANTE

26 PROBABILIDADE DE SOBREVIDA Annane D, et al. JAMA 2002;288: NÃO-RESPONDEDORES A CORTICOTROPINA (Com insuficiência adrenal relativa) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1, dias 8412 N. em risco Corticóide Placebo Corticóide Corticóide --- Placebo HR 0.67; IC 95% 0.47 – 0.95 p = 0.02 / NNT = 7 em 28 dias (IC95% 4 – 49) Tempo até a morte: Placebo = 12 dias x Corticóide = 24 dias EFEITOS ADVERSOS SEMELHANTES Prob. de Sobrevida CHOQUE SÉPTICO + PAC GRAVE CORTICÓIDE PLACEBO OR IC 95% p n4754 Mortalidade 28 o dia:45%65% –

27 HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL) Desfechos: 1 : Pa0 2 /Fi ou 100; MODS 8 dia / choque séptico tardio PCR DIAS P = 0.05 P = 0.01 Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171:

28 HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL) Desfechos: 1 : Pa0 2 /Fi0 2 > 300 ou 100; MODS 8 dia / choque séptico tardio Pa0 2 /Fi0 2 DIAS P = 0.01 P = P < Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171:

29 HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: DIASDIAS Sobrevida Duração Ventilação Mecânica 100 % x 70% p = (65%) x 6 (26%) p = PLACEBO CORTICÓIDEp CHOQUE SÉPTICO TARDIO 10 (52) 0 (0)< CHOQUE SÉPTICO 8º DIA9 (43)0 (0) COMPLICAÇÕES MAIORES18 (78)6 (26)< 0.001

30 PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada PROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC grave R, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse grave PROWESS – SEPSE N = 1690 Drotrecogin alfa ativado n = 850 Placebo n = 840 PAC n = 324 Não-PAC n = 526 Não-PAC n = 562 PAC n = 278 S. pneumoniae n = 75 S. pneumoniae n = 82 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5): % 26.1%

31 PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5): dias Subgrupo Placebo,%DrotAA,%RR(IC 95%)RARR MortalidadeMortalidade % PAC, n = ( ) 9 PAC com APACHE II ( )17 n = 321 PAC com VM ( )10 n = 448 PAC com ( )10 PSI 4 n = 545

32 Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952 Alta Hospitalar Subgrupo Placebo,%DrotAA,%RR(IC 95%)RARR MortalidadeMortalidade % PAC, n = ( ) 8 PAC com APACHE II ( )17 n = 321 PAC com ( )9 PSI 4 n = 545 PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada

33 Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5): dias Subgrupo Placebo,%DrotAA,%RR(IC 95%)RARR MortalidadeMortalidade % PAC com APACHE II ( )14 n = 321

34 Conclusões PAG grave: doença peculiar de alta mortalidade PAG grave: doença peculiar de alta mortalidade Avanços na estratificação de riscos Avanços na estratificação de riscos Identificação de pacientes selecionados: Identificação de pacientes selecionados: Aplicação de terapêuticas imunomodulatórias Aplicação de terapêuticas imunomodulatórias Racionalização de recursos Racionalização de recursos Aprimoramento da qualidade do atendimento Aprimoramento da qualidade do atendimento Marcadores da otimização da atenção Prescrição de antibiótico Prescrição de antibiótico Verificação da oximetria: dispara otimização do tratamento Verificação da oximetria: dispara otimização do tratamento Impacto na redução da morbidade/mortalidade


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