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Cuidados ao Paciente Idoso Terminal Fabiano Moraes Pereira Julho/2007 Curso de Especialização em Geriatria V - CIAPE.

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1 Cuidados ao Paciente Idoso Terminal Fabiano Moraes Pereira Julho/2007 Curso de Especialização em Geriatria V - CIAPE

2 Contexto O velho é tão esperto que não permite que os outros vejam o quanto ele é esperto Dr. Andy Petroianu

3 Contexto Abordar o tema de terminalidade com um paciente ou a família de um paciente terminal é uma urgência médica! Abordar o tema de terminalidade com um paciente ou a família de um paciente terminal é uma urgência médica! Na geriatria o jargão Na saúde e na doença, na alegria e na tristeza, na riqueza e na pobreza cai como uma luva. Na geriatria o jargão Na saúde e na doença, na alegria e na tristeza, na riqueza e na pobreza cai como uma luva. Informação para o paciente terminal não oncológico. Informação para o paciente terminal não oncológico.

4 Contexto Quem é um paciente terminal? Quem é um paciente terminal? Alternativas: o processo se encerra no meio ou tem o final no momento que deve acabar. Alternativas: o processo se encerra no meio ou tem o final no momento que deve acabar. O paciente terminal tem a chance de ter o final mais próximo do seu ideal. O paciente terminal tem a chance de ter o final mais próximo do seu ideal. Encarar a nossa terminalidade. Encarar a nossa terminalidade. Fé, espiritualidade, religiosidade; Fé, espiritualidade, religiosidade; Sentimentos em relação a si e aos outros; Sentimentos em relação a si e aos outros; Objetivos não materiais; Objetivos não materiais;

5 Contexto O paciente terminal tem o direito de saber que ele é terminal. O paciente terminal tem o direito de saber que ele é terminal.

6 Quem é Terminal? Paciente oncológico x Paciente com doença crônica não oncológica. Paciente oncológico x Paciente com doença crônica não oncológica. 1992: 80% x 20% 1992: 80% x 20% 2000: 55% x 45% 2000: 55% x 45% 2006: 49% x 51% 2006: 49% x 51% O curso da doença crônica não oncológica é mais arrastado, entremeado de complicações e descompensações iguais àquela que será o mecanismo de morte. O curso da doença crônica não oncológica é mais arrastado, entremeado de complicações e descompensações iguais àquela que será o mecanismo de morte.

7 Quem é Terminal?

8 Paciente Terminal Religiosidade e ritos que devem ser cumpridos; Religiosidade e ritos que devem ser cumpridos; Problemas que devem ser resolvidos; Problemas que devem ser resolvidos; Bens que devem ser partilhados; Bens que devem ser partilhados; Direito moral de decidir o grau de investimento a ser feito nas complicações; Direito moral de decidir o grau de investimento a ser feito nas complicações;

9 Cuidados ao Idoso Terminal O tratamento tem que ser o mais incisivo possível; O tratamento tem que ser o mais incisivo possível; Não é intensivo; Não é agressivo; Não é intensivo; Não é agressivo; Fazer o melhor do possível; Fazer o melhor do possível; Ortotanásia x Distanásia; Ortotanásia x Distanásia; O tratamento tem que ser previsto – evita a distanásia; O tratamento tem que ser previsto – evita a distanásia; Paciente consciente; Paciente consciente; Paciente demenciado; Paciente demenciado; Onde morrer; Onde morrer;

10 ORTOTANÁSIA

11 Cuidados ao Idoso Terminal Cuidados paliativos para paciente com câncer Cuidados paliativos para paciente com câncer Cuidados paliativos para o paciente não oncológico; Cuidados paliativos para o paciente não oncológico;

12 Cuidados ao Idoso Terminal Princípios básicos dos cuidados paliativos: Princípios básicos dos cuidados paliativos: Escutar o paciente; Escutar o paciente; Conhecer as drogas que serão utilizadas; Conhecer as drogas que serão utilizadas; Utilizar drogas que tenham mais de um objetivo de alívio; Utilizar drogas que tenham mais de um objetivo de alívio; Tratamentos mais simples possíveis; Tratamentos mais simples possíveis; Não tratar tudo que dói com medicamentos; Não tratar tudo que dói com medicamentos; Aprender a reconhecer pequenas realizações e desfrutar delas; Aprender a reconhecer pequenas realizações e desfrutar delas; Há sempre alguma coisa que pode ser feita; Há sempre alguma coisa que pode ser feita;

13 Administração de Medicação Vias de administra ç ão de medicamentos de preferência: Vias de administra ç ão de medicamentos de preferência: Oral, Oral, Retal, Retal, Subcutânea, por fim Subcutânea, por fim Endovenosa. Endovenosa. Evitar o m ú sculo devido ao catabolismo Evitar o m ú sculo devido ao catabolismo

14 Cuidados ao Idoso Terminal Referenciais éticos na implementação da medicina paliativa: Referenciais éticos na implementação da medicina paliativa: Veracidade (base na confiança da relação médico-paciente); Veracidade (base na confiança da relação médico-paciente); Proporcionalidade terapêutica (implementação apenas de medidas terapêuticas úteis); Proporcionalidade terapêutica (implementação apenas de medidas terapêuticas úteis); Referencial do duplo efeito (quando se teme que os efeitos negativos sobreponham os positivos); Referencial do duplo efeito (quando se teme que os efeitos negativos sobreponham os positivos); Prevenção (de complicações e para orientação de familiares); Prevenção (de complicações e para orientação de familiares); Não abandono (mesmo diante da sensação de impotência, deve-se ser solidário e acompanhar o paciente e a família); Não abandono (mesmo diante da sensação de impotência, deve-se ser solidário e acompanhar o paciente e a família);

15 Cuidados ao Idoso Terminal Cuidados nas últimas horas de vida: Cuidados nas últimas horas de vida: Sinais de morte iminente; Sinais de morte iminente; mudança do sensório,confusão mental recente, fadiga intensa, recusa alimentar, flutuação dos sinais vitais sem uma causa aparente de descompensação hemodinâmica mudança do sensório,confusão mental recente, fadiga intensa, recusa alimentar, flutuação dos sinais vitais sem uma causa aparente de descompensação hemodinâmica Cuidados clínicos nas últimas horas; Cuidados clínicos nas últimas horas; Comunicação da morte iminente; Comunicação da morte iminente; Aspectos culturais na hora da morte; Aspectos culturais na hora da morte; Cuidados com o corpo após a morte; Cuidados com o corpo após a morte; Funerais; Funerais;

16 Cuidados ao Idoso Terminal Dor; Dor; Compressão medular; Compressão medular; Anasarca; Anasarca; Ascite; Ascite; Linfedemas; Linfedemas; Infecção oral; Infecção oral; Anorexia; Anorexia; Depressão; Depressão; Ansiedade; Ansiedade; Confusão e delírio; Confusão e delírio; Impactação e incontinência fecal; Diarréia; Náuseas e vômitos; Desidratação; Dispnéia; Fadiga; Sangramento; Síndrome da veia cava superior;

17 Bibliografia Recomendada Kübler-Ross, E. – Sobre a Morte e o Morrer – 8ª ed. – São Paulo : Martins Fontes, 1998; Kübler-Ross, E. – Sobre a Morte e o Morrer – 8ª ed. – São Paulo : Martins Fontes, 1998; Varella, D. – Por Um Fio – São Paulo : Cia das Letras, 2004; Varella, D. – Por Um Fio – São Paulo : Cia das Letras, 2004; Pimenta, C. A. M. et al – Dor e Cuidados Paliativos – Enfermagem, Medicina e Psicologia – Barueri, SP : Manole, 2006; Pimenta, C. A. M. et al – Dor e Cuidados Paliativos – Enfermagem, Medicina e Psicologia – Barueri, SP : Manole, 2006; Burlá, C. – Paliação: Cuidados ao Fim da Vida – In: Freitas, E. V. et al. – Tratado de Geriatria e Gerontologia – 2ª ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006 Burlá, C. – Paliação: Cuidados ao Fim da Vida – In: Freitas, E. V. et al. – Tratado de Geriatria e Gerontologia – 2ª ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan,

18 Programa de Assistência Domiciliária e Gerenciamento de Risco Fabiano Moraes Pereira Julho/2007 Curso de Especialização em Geriatria V - CIAPE

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20 Introdução Porquê fazer assistência domiciliar? Porquê fazer assistência domiciliar? Visão do paciente; Visão do paciente; Visão da família; Visão da família; Visão do cuidador; Visão do cuidador; Visão do profissional; Visão do profissional; Visão do agente financiador; Visão do agente financiador; Visão do médico assistente; Visão do médico assistente; Visão do hospital; Visão do hospital;

21 Introdução Resultados da assistência domiciliar Resultados da assistência domiciliar Redução de custos; Redução de custos; Redução de tempo de internação; Redução de tempo de internação; Melhora da qualidade de vida; Melhora da qualidade de vida;

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23 Aspectos Legais Regulamentação do Setor – ANVISA - RDC 11 de 26 de janeiro de Regulamentação do Setor – ANVISA - RDC 11 de 26 de janeiro de 2007.

24 Aspectos Legais - ANVISA Requisito básico para obtenção do Alvará Sanitário; Requisito básico para obtenção do Alvará Sanitário; Conceitos: Conceitos: Plano de Atenção Domiciliar - PAD: documento que contempla um conjunto de medidas que orienta a atuação de todos os profissionais envolvidos de maneira direta e ou indireta na assistência a cada paciente em seu domicílio desde sua admissão até a alta. Plano de Atenção Domiciliar - PAD: documento que contempla um conjunto de medidas que orienta a atuação de todos os profissionais envolvidos de maneira direta e ou indireta na assistência a cada paciente em seu domicílio desde sua admissão até a alta.

25 Aspectos Legais - ANVISA Conceitos: Conceitos: Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

26 Aspectos Legais - ANVISA O SAD deve manter um prontuário domiciliar; O SAD deve manter um prontuário domiciliar; O prontuário domiciliar deve conter prescrição e evolução multiprofissional, resultados de exames, descrição do fluxo de atendimento de Urgência e Emergência, telefones de contatos do SAD e orientações para chamados; O prontuário domiciliar deve conter prescrição e evolução multiprofissional, resultados de exames, descrição do fluxo de atendimento de Urgência e Emergência, telefones de contatos do SAD e orientações para chamados; O prontuário deve ser preenchido com letra legível e assinado; O prontuário deve ser preenchido com letra legível e assinado;

27 Aspectos Legais - ANVISA O SAD deve fornecer aos familiares dos pacientes e/ou cuidadores orientações verbais e escritas, em linguagem clara, sobre a assistência a ser prestada; O SAD deve fornecer aos familiares dos pacientes e/ou cuidadores orientações verbais e escritas, em linguagem clara, sobre a assistência a ser prestada; O SAD deve assegurar o suporte técnico e a capacitação dos profissionais; O SAD deve assegurar o suporte técnico e a capacitação dos profissionais; O SAD deve elaborar e implementar um Programa de Prevenção e Controle de Infecções e Eventos Adversos (PCPIEA) visando a redução da incidência e da gravidade desses eventos; O SAD deve elaborar e implementar um Programa de Prevenção e Controle de Infecções e Eventos Adversos (PCPIEA) visando a redução da incidência e da gravidade desses eventos;

28 Aspectos Legais - ANVISA O SAD deve assegurar suportes diagnósticos e terapêuticos de acordo com o PAD; O SAD deve assegurar suportes diagnósticos e terapêuticos de acordo com o PAD; Cuidados com ventilação mecânica, equipamentos acionados por energia elétrica, uso de gases medicinais, cuidados no manejo das dietas, armazenamento de medicações; Cuidados com ventilação mecânica, equipamentos acionados por energia elétrica, uso de gases medicinais, cuidados no manejo das dietas, armazenamento de medicações; Manutenção de equipamentos, back-up; Manutenção de equipamentos, back-up;

29 Aspectos Legais - ANVISA Indicadores de avaliação: Indicadores de avaliação: Taxa de mortalidade para a modalidade internação domiciliar; Taxa de mortalidade para a modalidade internação domiciliar; Taxa de internação após atenção domiciliar; Taxa de internação após atenção domiciliar; Taxa de infecção para a modalidade internação domiciliar; Taxa de infecção para a modalidade internação domiciliar; Taxa de alta da modalidade assistência domiciliar; Taxa de alta da modalidade assistência domiciliar; Taxa de alta da modalidade internação domiciliar; Taxa de alta da modalidade internação domiciliar;

30 Aspectos Legais Conselho Federal de Medicina – Resolução CFM nº 1.668/2003 Conselho Federal de Medicina – Resolução CFM nº 1.668/2003 Dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar de paciente, definindo as responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas; e a interface multiprofissional neste tipo de assistência. Dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar de paciente, definindo as responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas; e a interface multiprofissional neste tipo de assistência.

31 Aspectos Legais Conselho Federal de Enfermagem – Resolução COFEN nº 267/2001 Conselho Federal de Enfermagem – Resolução COFEN nº 267/2001 Dispõe sobre as atividades da Enfermagem em Domicílio-Home-Care Dispõe sobre as atividades da Enfermagem em Domicílio-Home-Care Conselho Federal de Enfermagem – Resolução COFEN nº 270/2002 Conselho Federal de Enfermagem – Resolução COFEN nº 270/2002 Aprova a Regulamentação das empresas que prestam Serviços de Enfermagem Domiciliar Aprova a Regulamentação das empresas que prestam Serviços de Enfermagem Domiciliar

32 Aspectos Legais Portaria nº 2.416, de 23 de março de 1998 do Ministério da Saúde; Portaria nº 2.416, de 23 de março de 1998 do Ministério da Saúde; Estabelece requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS. Estabelece requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS.

33 Aspectos Legais Regulamentação genérica que incide diretamente no setor Regulamentação genérica que incide diretamente no setor Código de Ética Médica Código de Ética Médica Prontuários; Prontuários; Declarações de óbito; Declarações de óbito; Resoluções do CFM; Resoluções do CFM; Comissão de prontuários; Comissão de prontuários; Resoluções do COREN; Resoluções do COREN;

34 Aspectos Legais Regulamentação de setores afins Regulamentação de setores afins RN n° 94, de 23 de março de 2005 da ANS RN n° 94, de 23 de março de 2005 da ANS Dispõe sobre os critérios para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças; Dispõe sobre os critérios para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças; IN Nº 10 de 23 de março de 2005 da ANS IN Nº 10 de 23 de março de 2005 da ANS Estabelece procedimentos de apresentação e critérios para avaliação dos programas de promoção à saúde e prevenção de doenças; Estabelece procedimentos de apresentação e critérios para avaliação dos programas de promoção à saúde e prevenção de doenças;

35 Aspectos Legais Regulamentação de setores afins Regulamentação de setores afins Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Baseado em literatura; Baseado em literatura; Definição de indicadores; Definição de indicadores; TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar A ANS estabeleceu um padrão – TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos e prestadores de serviços de saúde. A ANS estabeleceu um padrão – TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos e prestadores de serviços de saúde.

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37 Organização Equipe Equipe Interdisciplinar: Médico, Enfermeira, Nutricionista, Fisioterapeuta, Fonoterapeuta, Terapeuta Ocupacional e Assistente Social. Interdisciplinar: Médico, Enfermeira, Nutricionista, Fisioterapeuta, Fonoterapeuta, Terapeuta Ocupacional e Assistente Social. Profissionais de suporte: técnico de enfermagem, secretária, motorista, farmacêutico, setor administrativo; Profissionais de suporte: técnico de enfermagem, secretária, motorista, farmacêutico, setor administrativo;

38 Organização Logística Logística Transporte dos profissionais; Transporte dos profissionais; Retaguarda para urgências; Retaguarda para urgências; Dispensação de medicação; Dispensação de medicação; Lixo contaminado - PGRS; Lixo contaminado - PGRS; Esterelização; Esterelização; Equipamentos; Equipamentos;

39 Organização Administrativa Administrativa Prontuários; Prontuários; Sistema; Sistema; Questões contábeis; Questões contábeis; Etc. Etc.

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41 Aspectos Subjetivos Tem que gostar do que está se propondo a fazer. Tem que gostar do que está se propondo a fazer. Requer predisposição, interesse e disponibilidade; Requer predisposição, interesse e disponibilidade; O profissional se insere no cotidiano do outro, portanto, tem que se ajustar. O profissional se insere no cotidiano do outro, portanto, tem que se ajustar. A relação médico-paciente torna-se médico-paciente- família(-cuidador) e é muito mais intensa; A relação médico-paciente torna-se médico-paciente- família(-cuidador) e é muito mais intensa; Nenhum lar é igual ao outro. Nenhum lar é igual ao outro.

42 Aspectos Subjetivos No domicílio pode-se ver, se tiver interesse, mais do paciente do que no consultório ou no hospital; No domicílio pode-se ver, se tiver interesse, mais do paciente do que no consultório ou no hospital; São visitas mais descontraídas e flexíveis – compartilha-se do cotidiano, compreende-se melhor as dificuldades, favorece o clima de confiança; São visitas mais descontraídas e flexíveis – compartilha-se do cotidiano, compreende-se melhor as dificuldades, favorece o clima de confiança; Riscos ambientais; Riscos ambientais; Dinâmica familiar; Dinâmica familiar; Medicamentos; Medicamentos; Higiene; Higiene;

43 Equipe Interdisciplinar Os profissionais e seus papéis; Os profissionais e seus papéis; Médico; Médico; Enfermeira; Enfermeira; Fisioterapeuta; Fisioterapeuta; Fonoterapeuta; Fonoterapeuta; Nutricionista; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional; Terapeuta Ocupacional; Psicólogo; Psicólogo; Assistente Social; Assistente Social; Demais profissionais; Demais profissionais;

44 Tipos de Assistência Domiciliar Conceitos da regulamentação Conceitos da regulamentação Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Hospice; Hospice;

45 Gerenciamento de Risco

46 Financeiro Financeiro Seguradoras; Seguradoras; Operadoras de Planos de Saúde; Operadoras de Planos de Saúde; Cooperativas; Cooperativas; Auto-gestões; Auto-gestões; ANS; ANS; Capitation; Capitation; Auxiliares: Benefício Farmácia, Sistemas, etc. Auxiliares: Benefício Farmácia, Sistemas, etc.

47 Gerenciamento de Risco Saúde Saúde O que é melhor: prevenir ou remediar? O que é melhor: prevenir ou remediar? Análise populacional; Análise populacional; Análise individual; Análise individual; Gerenciamento de risco populacional; Gerenciamento de risco populacional; Epidemiologia e saúde pública; Epidemiologia e saúde pública; Gerenciamento de risco individual; Gerenciamento de risco individual; Análise de fatores de risco e prognóstico; Análise de fatores de risco e prognóstico;

48 Gerenciamento de Risco Gerenciamento de Casos Gerenciamento de Casos População selecionada pelas doenças já manifestadas População selecionada pelas doenças já manifestadas Avaliação geriátrica global; Avaliação geriátrica global; Plano de tratamento; Plano de tratamento; Reavaliação periódica; Reavaliação periódica; Gerenciamento de Doenças Gerenciamento de Doenças Gerenciamento de casos para uma população mais homogênea; Gerenciamento de casos para uma população mais homogênea;

49 Gerenciamento de Risco Promoção de saúde Promoção de saúde Promover hábitos saudáveis em uma população de baixo risco: educação; Promover hábitos saudáveis em uma população de baixo risco: educação; Dificuldades; Dificuldades;

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