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Sessão de Casos Clínicos de Asma Caso 4 José Eduardo Delfini Cançado Doutor em Ciências e Pesquisador da FMUSP VI Congresso Brasileiro de Asma Belo Horizonte.

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1 Sessão de Casos Clínicos de Asma Caso 4 José Eduardo Delfini Cançado Doutor em Ciências e Pesquisador da FMUSP VI Congresso Brasileiro de Asma Belo Horizonte – 22 a 25/08/2007

2 Identificação: JOO, masculino, branco, 52 anos, natural de São Paulo, vendedor de calçados por 26 anos, há 5 anos afastado do trabalho. HPMA: Asmático há 51 anos, queixa de falta de ar, tosse, chiado e aperto no peito diariamente. Medicação: Faz uso regular diário há 2 anos de Budesonida 800 µg + Formoterol 24µg, cáps inalatórias, Montelucaste 10mg/dia há 1 ano e Salbutamol spray (3 ou + x/dia). Usa Prednisona 20mg/dia intermitente nas exacerbações e Hidrocortisona quando vai ao PS. Antecedentes: Várias internações por Asma, 2 x na UTI nos últimos 2 anos (1 x com EOT e 1 x PCR); nenhuma internação no ano anterior (procurou 2x o PS). Nega sintomas de Rinossinusite, Dermatite, Ronco, Apnéia e Refluxo. Nega DM, HAS, Psicopatias, Doença Reumática e outras patologias. Ex-tabagista 0,1 ano/maço, parou em Nega história familiar de atopia. Caso Clínico 4

3 Exame Clínico: REG, dispneico +/4, corado, hidratado, acianótico, SatO 2 =96% Peso=110Kg Altura=1,78m IMC=34,7 MV + com sibilos expiratórios BR2T sem sopros Abdomen flácido, globoso, sem visceromegalias, RHA +, DB – Extremidades sem edema, pulsos palpáveis e simétricos ACT = 10 pontos Caso Clínico 4

4 Quais exames subsidiários você pediria inicialmente ? 1.Espirometria e IgE total 2.Rx de Tórax e Testes Alérgicos (cutâneos ou rast) 3.Testes Alérgicos (cutâneos ou rast) e Espirometria 4.Todos acima Caso Clínico 4

5 Exames Subsidiários: Rx de Tórax e Seios da Face normais CT de Tórax mostrando alguns espessa/os de paredes brônquicas IgE total = 336 UI PPF negativo HMG normal, com 1% de eosinófilos Prick Teste + para ácaro Sorologia negativa para Aspergillus fumigatus α1 antitripsina normal Caso Clínico 4

6 Espirometria: PreditoObtido% Predito Pós- BD % pós-BD % CVF4,542,03452,18487 VEF 13,660,83230, VEF 1 /CVF7841%43% 290,301,03Gaw 2303,341,45Raw 9129,3932,44DlCO 1117,766,98CPT 2284,742,08VR % Predito ObtidoPreditoPletismografia: Caso Clínico 4

7 Após corrigir a técnica inalatória e confirmar a aderência ao tratamento, o que você faria ? 1.Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por turbuhaler ou cáps inalatórias seqüenciais 2.Manteria o tratamento medicamentoso e associaria Imunoterapia 3.Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por Salm/Flut 4.Manteria Bud/Form cáps e associaria Prednisona Caso Clínico 4

8 Conduta: Trocado Bud 400/Form 12µg cáps inalatórias por turbuhaler Orientado usar Bud 400/Form 12µg turbuhaler ao invés de Salbutamol spray, se necessário Associado Prednisona 40mg/dia por 14 dias Paciente retorna após 2 semanas, NÃO CONTROLADO, ACT = 12 Caso Clínico 4

9 Qual (is) das seguintes causas de ADC você iria investigar? 1. Resistência aos corticosteróides 2. Asma não eosinofílica 3. DRGE 4. Todas acima Caso Clínico 4

10 Endoscopia Digestiva Alta: Esofagite Moderada Distal Cortisol Plasmático = 1,8 mg/dl (normal = 5,4 – 25) Escarro Induzido: 60% neut., 10% eosin., 8% linfo., 3% mono., 19% céls epit., viab. de 70%, cont. 2% Após 8 semanas, o paciente retorna NÃO CONTROLADO, ACT = 13 Caso Clínico 4 Conduta: Associado Omeprazol 40mg/dia Pró-cinético (bromoprida) Medidas anti-refluxo

11 No asmático com DRGE, o tratamento da DRGE melhora o Controle da Asma ? 1.Sim 2.Não 3.Nem sempre 4.Não sei Caso Clínico 4

12 O tratamento da DRGE melhora o Controle da Asma? Levin publicou o 1 o estudo randomizado, duplo-cego e cruzado, que demonstrou melhora da qualidade de vida e do pico de fluxo expiratório em asmáticos tratados com Omeprazol quando comparados com Placebo. Levin TR, et al. Am J Gastroenterol. 2001; 93: Revisão publicada em 2001, concluiu que o tratamento da DRGE não melhora consistentemente os sintomas da asma, o uso de medicações e a função pulmonar. Coughan JL, Henry RL. Thorax 2001; 56: Estudo duplo cego, randomizado, incluindo 198 asmáticos com DRGE, mostrou que o tratamento com Omeprazol + Domperidona comparado com Placebo, melhora os sintomas diurnos e noturnos, o PFE, o FEV 1 e reduz o uso de medicação de resgate. Sharma B et al. World J Gastroenterol. 2007; 13(11): Caso Clínico 4

13 pHmetriaTotal Em pé Deitado Pós - prandial Pirose Duração (H:Min) 20:5508:1313:4507:0000:28 N de Refluxos Ácidos Prox N de Refluxos Ácidos Distais Tempo total de pH < 4 Prox. (min) Tempo total de pH < 4 Distal (min) Índice de sintomas (%) n/an/an/an/a42,9 Pontuação de DeMeester = 18.5; Normal < (95º percentil) Conclusão: Presença de refluxo ácido patológico distal e proximal Conduta: aumentado dose de Omeprazol para 80mg/dia, mantido restante Após 4 semanas, o paciente retorna NÃO CONTROLADO, ACT = 13 Caso Clínico 4

14 Você pensa em Discenesia de Prega Vocal na ADC quando? 1.Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superiores (estridor laríngeo) 2.Precipitação ou piora das crises após conflitos emocionais 3.Falta de resposta a broncodilatadores; asma refratária 4.Todas acima Caso Clínico 4

15 Quando investigar Discinesia de Prega Vocal ? Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superiores Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superiores Sintomas obstrutivos intensos com parâmetros físicos e Sintomas obstrutivos intensos com parâmetros físicos e exames complementares freqüentemente normais exames complementares freqüentemente normais Hospitalizações freqüentes Hospitalizações freqüentes Ausência de esputo nas crises Ausência de esputo nas crises Rx tórax normal e ausência de hiperinsuflação nas crises Rx tórax normal e ausência de hiperinsuflação nas crises Intubação e/ou traqueostomia de urgência Intubação e/ou traqueostomia de urgência Precipitação ou piora das crises após conflitos emocionais Precipitação ou piora das crises após conflitos emocionais Estridor inspiratório Estridor inspiratório Falta de resposta a broncodilatadores; Asma refratária Falta de resposta a broncodilatadores; Asma refratária Freqüentes atendimentos em serviços de urgência simulando Freqüentes atendimentos em serviços de urgência simulando asma asma Melhora dos sintomas: - Durante o sono - Distração Melhora dos sintomas: - Durante o sono - Distração - Após sedação - Exercício - Após sedação - Exercício Ausência de história pessoal e familiar de alergia J. Respir. Dis. 2001;22(2) Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – Revinter 2002

16 Laringotraqueobroncofibroscopia Flexível Gentileza do Dr. Marcelo Gervilla Gregório Caso Clínico 4

17 Laringotraqueobroncofibroscopia Flexível Caso Clínico 4

18 Discinesia de Prega Vocal Definição Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006 Newman, et al - Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995 Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996 Adução paradoxal das cordas vocais na inspiração e / ou início da expiração com leve fenda posterior Alteração funcional Não orgânica Sem base anatômica Movimentação paradoxal e involuntária

19 Microaspirações Reflexo esôfago brônquico vagal brônquico vagal Teoria do Refluxo Gastroesofágico TEORIA DO REFLEXO Medline Plus. U.S. National Library of Medicine Castell D O, Harris L D - N Engl. J Med 1970; 282:886-9 Discinesia de Prega Vocal Etiopatogenia TEORIA DO REFLUXO 90 % ( 20 / 22 ) DRGE Powel et al 2000 pH 2,5 em animais Laringoespasmo Nicholas et al.2002 TOSSE CRÔNICA ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE

20 Teoria Conversão (Psicogênica) * Desordem psiquiátrica * Stress * Depressão * Ansiedade * Abuso sexual Newman % (69 / 95) Leo et al ,1% (84 / 171) Discinesia de Prega Vocal Etiopatogenia

21 Critérios Diagnósticos Discinesia de Prega Vocal Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996 Ausência de reflexo de tosse ou vômitos durante a rinolaringoscopia Adução das cordas vocais durante a inspiração ou durante a inspiração e expiração Presença de abertura da fenda glótica posterior durante a adução

22 Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine March 2006 Psicoterapia Combinação de Métodos Drogas: - Ansiolíticos - Antidepressivos Téc. de Relaxamento Hipnose Clara explicação da síndrome e cessação de medicamentos desnecessários Medicação anti-refluxo Fonoterapia Máscara facial aumentando resistência inspiratória Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – 2002 Disfunção de Prega Vocal - Tratamento Disfunção de Prega Vocal - Tratamento INDIVIDUALIZAR CASO A CASO Biofeedback Mistura de Hélio 80% + O2 20%

23 Feito diagnóstico de Discinesia de Prega Vocal, paciente foi encaminhado para tratamento fonoaudiológico e mantido tratamento da Asma e DRGE Após 8 semanas, o paciente retorna com a Asma NÃO CONTROLADA, ACT = 13 Conduta: Associado Omalizumabe Caso Clínico 4

24 Obrigado pela atenção!!!


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