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IX Curso de Atualização em Pneumologia e Tisiologia Distúrbios Respiratórios do Sono Apresentação de casos clínicos Dr. Flávio Magalhães Dra. Anamelia.

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1 IX Curso de Atualização em Pneumologia e Tisiologia Distúrbios Respiratórios do Sono Apresentação de casos clínicos Dr. Flávio Magalhães Dra. Anamelia Costa Faria Dr. Geraldo Lorenzi Filho

2 Caso1: RBC, masc, 47 anos 2001: PSG – apnéia severa (IAH = 57,3/h) DIO Dez 2004: Há 2 anos, piora progressiva da sonolência diurna e ronco.

3 Dispositivo Intra-Oral (DIO)

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5 DIO - Ajuste

6 Caso 1: Hipóteses 1) O dispositivo está mal ajustado. 2) Uso irregular do dispositivo intra-oral. 3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do dispositivo. 4) O dispositivo intra-oral é inefetivo para tratamento de apnéia severa. 5) Desgaste do dispositivo.

7 Caso 1: Hipóteses 1) O dispositivo está mal ajustado. 2) Uso irregular do dispositivo intra-oral. 3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do dispositivo. 4) O dispositivo intra-oral é ineficaz para tratamento de apnéia severa. 5) Desgaste do dispositivo.

8 Indicações: Ronco primário SAOS leve e moderada, quando Paciente recusa o CPAP Paciente não melhorou com tratamento conservador (peso, álcool, decúbito) SLEEP 2006;29(2):240-3

9 DIO – contra-indicações e efeitos colaterais Contra-indicações: Obstrução nasal fixa Distúrbio da ATM Doença periodontal Bruxismo severo Efeitos colaterais Dor em ATM Má oclusão dentária Dor nos dentes, gengiva ou mandíbula Salivação excessiva AJRCCM 2002;166:855–859 Sleep 2006;29(8):

10 Caso 1: 2001: Primeira polissonografia Dez 2004: Polissonografia com DIO

11 Caso 1: 2001: Primeira polissonografia Dez 2004: Polissonografia com DIO Jan 2005: Polissonografia com titulação de CPAP

12 Caso 1: Evolução Desde março 2005, o paciente tem usado regularmente o CPAP nasal, com melhora completa do ronco e da sonolência diurna. No início, queixou-se de sensação de ressecamento no nariz e na boca o que foi aliviado com o uso de um umidificador. Atualmente, o paciente tem usado o CPAP durante 06:25h/d (média) e o IAH médio é de 3,6 eventos/hora.

13 Caso 2: SCR, masc, 70 anos, médico 1a. Consulta (29/05/07): Ronco perturbador, apnéia presenciada, sonolência diurna excessiva, HAS, obesidade, RGE. Ex- tabagista. Medicamentos em uso: Aradois, Monocordil, propranolol e Secotex. Diagnóstico de apnéia severa 4 anos antes. Recusou CPAP. Colecistectomia por vídeo 2 meses antes – IAM no D2 pós- operatório. Encaminhado pela cardiologista para tratamento da apnéia do sono.

14 Caso 2: Conduta 1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo. 2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP. 3) Orientação dietética + terapia postural. 4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios supervisionados 5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da SAOS.

15 Caso 2: Conduta 1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo. 2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP. 3) Orientação dietética + terapia postural. 4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios supervisionados 5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da SAOS.

16 Caso 2: Evolução Titulação: 9,0 cmH 2 O Julho 07: Iniciou CPAP Reavaliação após 2 meses de CPAP

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18 Caso 2: Evolução Titulação: 9,0 cmH 2 O Julho 07: Iniciou CPAP Reavaliação após 2 meses de CPAP Adesão ao CPAP: 100% das noites > 4 horas Melhora completa da sonolência diurna Dor abdominal intensa pela manhã, aliviada com antiespasmódico. Sensação de boca seca ao acordar.

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20 Caso 2: Conduta 1) Reduzir a pressão. 2) Trocar o CPAP por APAP 3) Usar um suspensor de mandíbula 4) Usar umidificador 5) Intensificar tratamento para RGE.

21 Caso 2: Conduta 1) Reduzir a pressão. 2) Trocar o CPAP por APAP 3) Usar um suspensor de mandíbula 4) Usar umidificador 5) Intensificar tratamento para RGE.

22 Caso 2: Vazamento oral

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24 AEROFAGIA VAZAMENTO ORAL

25 Suspensor de mandíbula

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27 Caso 3: DPM, fem, 54 anos Ronco perturbador, apnéia presenciada, sonolência diurna, HAS. HAS, hipercolesterolemia e depressão, em uso de Diovan, Crestor e sertralina. Fumou de 18 a 27 anos de idade, 1,5m/dia. Poli (10/01/07): IAH = 36,25/h Titulação (04/02/07): 7,2 cmH2O 10/05/07: Iniciou CPAP. 10/06/07: Ótima adaptação, resolução da sonolência diurna. 09/08/07: Reavaliação do uso do CPAP: Queixou-se novamente de sonolência diurna, além de tonteira.

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29 Caso 3: Hipóteses 1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga induzido pelo CPAP. 2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo + CPAP 3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos + CPAP 4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba auditiva. 5) NDA

30 Caso 3: Hipóteses 1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga induzido pelo CPAP. 2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo + CPAP 3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos + CPAP 4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba auditiva. 5) NDA

31 Caso 3: CPAP x HAS PAM 24h HASControle Faccenda et al 1 - 1,0 (NS)NÃOPlacebo oral Pepperel et al (p = )SIMCPAP 0,5 – 1,0 cmH 2 O Becker et al (p = 0.01)SIMCPAP 4,0 cmH 2 O 1. AJRCCM 2001;163:344– Lancet 2002;359:204– Circulation 2003;107:68–73.

32 Caso 4: CCB, masc, 44 anos Paciente submetido a UPPP há 4 anos, relatando quadro de ronco, apnéia presenciada, nictúria e sonolência diurna excessiva. IMC = 28,1 kg/m2, C. pescoço = 46cm Polissonografia (27/04/2006): IAH = 42,72/h Delta: 0% SpO 2 mín = 72%

33 UPPP

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37 Caso 4: Conduta 1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser) 2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia + turbinectomia 3. Realizar traqueostomia. 4.Iniciar suplementação de O 2 noturno através de cateter nasal. 5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP

38 Caso 4: Conduta 1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser) 2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia + turbinectomia 3. Realizar traqueostomia. 4.Iniciar suplementação de O 2 noturno através de cateter nasal. 5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP

39 Caso 4: Evolução Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal, porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.

40 Caso 4: Evolução Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal, porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.

41 Caso 4: UPPP Taxa de sucesso* 40 – 50% na SAOS leve a moderada, porém a eficácia reduz ao longo do tempo 1. Complicações 2, 3, 4 Insuficiência do véu palatino Disfagia Ressecamento persisitente Estenose nasofaríngea * Sucesso: Redução 50% IAH e/ou IAH < 20/h 1. Chest 2002;121:739– Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102:239– Clin Otolaryngol Allied Sci. 1994;19:243– Laryngoscope 1991;101:775–779.

42 Consenso BTS 2003

43 Caso 4: UPPP

44 Obrigada!

45 SÁBADO NA SOPTERJ Data: Data: Horário: Horário: 09:00 – 14:30h Local: Local: Auditório do Centro Médico BarraShopping Inscrições gratuitas (150 vagas)


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