Diagnóstico da Tuberculose Pleural

Apresentação em tema: "Diagnóstico da Tuberculose Pleural"— Transcrição da apresentação:

1 Diagnóstico da Tuberculose Pleural
Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto – Pneumologia Faculdade de Medicina - UFG

2 Diagnóstico da TB Pleural
Situação atual no Brasil Fisiopatologia Apresentação clínica Métodos diagnósticos Novos métodos diagnósticos Diagnóstico diferencial

3 Tuberculose – Brasil 2001/2005

4 TB extra-pulmonar – Brasil 2001/2005

5 Tuberculose Extra-pulmonar

6 Tuberculose Pleural - fisiopatologia
O derrame pleural na TB expressa o processo inflamatório de hipersensibilidade tardia do tipo IV, resultante da presença do bacilo ou de antígenos do M. tuberculosis no espaço pleural. Os bacilos ou antígenos podem entrar no espaço pleural após ruptura de foco caseoso pulmonar na região subpleural, por contigüidade da lesão pulmonar, por ruptura de gânglio mediastinal ou por via hematogênica/linfática.

7 DP, 38 anos Dor pleurítica Sudorese noturna Inapetência Tosse seca
30 dias de evolução

8 Abordagem diagnóstica
História clínica e exame físico Imagem Rx torax: PA, perfil, decúbito lateral USG TC tórax Toracocentese Biópsia pleural Prova tuberculínica Baciloscopia do escarro

9 Resultados laboratoriais
Toracocentese líquido amarelo citrino Proteína líquido pleural: 3,2 g Citometria: 1000 células, 60% linfócitos ADA líquido: 45U/I; baciloscopia do líquido pleural negativa Prova tuberculínica = 13 mm Sem escarro para exame de baciloscopia

10 Conduta diagnóstica Interpretação dos resultados
líquido amarelo citrino, exsudativo, linfocitário, com aumento de ADA no líquido pleural em paciente jovem. A PT é habitualmente negativa em TB pleural? Conduta Autorizado a fazer o diagnóstico de probabilidade de TB pleural?

11 Líquido amarelo citrino
Exsudato doenças malignas doenças infecciosas TEP doenças gastrointestinais doenças do colágeno drogas Transudato síndromes edemigêmicas, compressão da veia cava, diálise, sarcoidose, TEP, doenças malignas

12 Diagnóstico de exsudato
Critérios de Light (sens 95% e esp 80%) Proteína pleural / sérica > 0,5 LDH pleural / sérica > 0,6 LDH pleural > 2/3 LDH sérica Colesterol pleural > 45 ou 60 mg/dL Albumina sérica – pleural < 1,2 g/dL Bb pleural / sérica > 0,6 Light R. Ann Intern Med 1972; 77: 507

13 Citometria global e específica
A contagem de células nucleadas geralmente demonstra a células/mm3 Predomínio de linfócitos em 60% a 90% dos casos nas fases subaguda e crônica da inflamação. Conde MB, Kritski AL. Derrame pleural exsudativo linfocitário: análise de 462 casos. J Pneumol. 1995;21(2):67-72. II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

14 Avaliação da resposta celular
Medida da induração INF- TNF- IL-2, etc in vivo in vitro Célula apresentadora de antígeno Célula T memória INF- TNF- IL-2, etc Medida da produção de INF- Andersen e cols Lancet 2000

15 Prova Tuberculínica e TB pleural
PT ≥ 10 mm em 73% (38/52) dos pacientes com derrame pleural por TB (p = ) Duprat D e cols J Pneumol 2004, PT ≥ 10 mm em 84% (200/239) dos pacientes com derrame pleural por TB (p = ) Conde MB e cols. J Pneumol 1995; 212:67 PT ≥ 10 mm em 77% (115/150) dos pacientes com derrame pleural por TB (p = ) Rabahi MF, Monografia ITP-UFRJ,1994

16 Baciloscopia e cultura na TB pleural
Baciloscopia no LP < 5% Cultura para BK no LP: 10 – 35% Cultura para BK na BP: 40 – 65% Escarro induzido Pesquisa de BAAR + em 52% casos, pacientes com rx tórax apenas com DP e com outras alterações além do DP. Conde MB e cols. AJRCCM 2003;167:

17 TB pleural e baciloscopia no escarro 18.210 casos – 2004-2006
5,5% todos casos 12% todas as baciloscopia

18 Diagnóstico em 200 casos de TB pleural
Método diagnóstico n % Baciloscopia escarro 6/145 4,1 líquido Pleural 0/190 - Cultura 41/145 28,3 9/190 4,7 fragmento Pleural 137/200 68,5 Histopatológico 160/200 80 Rabahi MF, Monografia ITP-UFRJ,1994

19 Histopatológico na TB pleural
Granuloma completo (células epitelióides e gigantes com necrose central) Granuloma incompleto (reação granulomatosa e linfócitos, sem caseificação) Sensibilidade 60 a 85% dos casos.

20 Novos Métodos de diagnóstico
TB Pleural Novos Métodos de diagnóstico

21 Dosagem de Adenosina Deaminase
A ADA é uma enzima que participa do metabolismo das purinas e está relacionada à proliferação dos linfócitos durante a resposta celular. Método com baixo custo operacional, possui uma técnica simples, que depende de pouco treinamento, reagentes baratos e utiliza vidraria e equipamentos comuns aos laboratórios de médio porte.

22

23 ADA na Tuberculose Pleural
Metanálise com 9 estudos Morisson P, Neves DD. JBP 2008;34:

24 ADA na Tuberculose Pleural
Metanálise com 9 estudos entre 1987 e 2005, pacientes, 51,2% com TB e 48,8% com DP de outras etiologias. Sensibilidade: 91,8% (IC95%: 89,8-93,6%) Especificidade: 88,4% (IC95%: 86,0-90,5%). Valor discriminatório ≥ 40 u/l Reforça a utilidade na prática clínica diária Morisson P, Neves DD. JBP 2008;34:

25 Resposta Humoral e TB pleural
DO de IgM contra o GlcB em pacientes com DP por TB e por outras causas, no soro e no sangue. Olival L e cols, ATS 2008

26 Dosagem de Interferon-γ
A dosagem de interferon-γ no líquido pleural é um dos novos métodos de melhor rendimento para o diagnóstico da TB pleural.Utilizando um ponto de corte de 140 pg/ml, a sensibilidade pode variar de 86% a 97%, enquanto que a especificidade tem sempre valores acima de 90%. Rendimento diagnóstico tem se mostrado semelhante ao da dosagem da ADA no líquido pleural. Não há recomendação para o uso rotineiro do interferon- γ na prática clínica atual. Greco S e cols. Adenosine deaminase and interferon gamma measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis ;7(8):

27 Diagnóstico de probabilidade
Paciente, 38 anos sem comorbidades Derrame pleural unilateral Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mm Liquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário Dosagem de ADA - 45u/l

28 Critérios para diagnóstico de probabilidade de TB pleural
Critério A exsudato (critérios de Light), citometria ≥1000 células, linfócitos ≥ 80% Critério B PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos Critério C ADA pleural ≥ 40 UI Kritski, Conde, Muzy. TB. Do ambulatório à enfermaria Atheneu

29 TB Pleural – diagnóstico de probabilidade
Líquido pleural exsudativo. Citometria quantitiativa com predomínio de linfócitos > 75%. Ausência de células neoplásicas na citologia. ADA > 40 u/l. II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

30 Diagnóstico de probabilidade
AUTORIZADO O INÍCIO DO TRATAMENTO Paciente, 38 anos sem comorbidades Derrame pleural unilateral Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mm Liquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário ADA – 45 u/l

31 Paciente, 63 anos sem comorbidades
Derrame pleural bilateral Baciloscopia de escarro NEG PT= não reator Liquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário ADA – 60 u/l

32 Diagnóstico de probabilidade
Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80% PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos ADA pleural ≥ 40 UI

33 Diagnóstico de probabilidade
Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80% PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos ADA pleural ≥ 40 UI

34 NÃO Conduta diagnóstica Prosseguimento da investigação:
positivo para células malignas Autorizado a fazer o diagnóstico de probabilidade de TB pleural?

35 Diag. diferencial na TB pleural
Empiema, artrite reumatóide Neoplasias, adenocarcinoma, linfoma Faixa etária História clínica Exsudato linfocitário ADA com níveis elevados II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004

36 Tuberculose Pleural Forma mais comum de doença extra-pulmonar
Pleuro-pulmonar Baciloscopia do escarro Estimular a análise do LP em situações de atendimento em pronto-socorro Dosagem de ADA Biópsia pleural

37 Saiu o Semeador a semear, semeou o dia todo e a noite o apanhou ainda com as mãos cheias de sementes. Ele semeava tranqüilo sem pensar na colheita, porque muito tinha colhido do que os outros semearam. Cora Coralina