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Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário.

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1 Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA Qual o papel da PCR e da PCT na monitorização? III Curso Nacional de Ventilação Mecânica

2 Resposta Inflamatória - SIRS x Sepse Proteína-C Reativa Proteína-C Reativa Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou infecção. Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano ocorrido. Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou infecção. Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano ocorrido. Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos polissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitose Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos polissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitose 1. Pepys et al. Adv Immunol Pepys et al. Adv Immunol Yentis et al. Intensive Care Med Yentis et al. Intensive Care Med Whicher et al. Ann Clin Biochem Whicher et al. Ann Clin Biochem 2001 Procalcitonina Procalcitonina Marcador específico de infecção bacteriana e do estado inflamatório geral do paciente. Marcador específico de infecção bacteriana e do estado inflamatório geral do paciente. Peptídeo precursor do hormônio calcitonina Peptídeo precursor do hormônio calcitonina Considerado uma hormocina Considerado uma hormocina 4. Assicot et al. Lancet Meisner et al. Crit Care (Lond) Casado-Flores et al. Pediatr Crit Care Med 2003

3 Evolução de Marcadores Inflamatórios após uma infecção bacteriana Rápida elevação (depois 3-4 horas), faixa dinâmica alta Concentração de plasma < 0.05 ng/ml e 1000 ng/ml Vida média (~ 24 h) independente da função renal Medição de plasma ou soro - estável in vivo e in vitro Meisner, J Lab Med, 1999

4 Procalcitonina e Proteína C Reativa PROCALCITONINA PROCALCITONINA Aumento precoce na infeccção. Aumento precoce na infeccção. Melhor valor preditivo negativo. Melhor valor preditivo negativo. Aumenta mesmo na presença de imunossupressores. Aumenta mesmo na presença de imunossupressores. Melhor correlação com os desfechos, especialmente mortalidade. Melhor correlação com os desfechos, especialmente mortalidade. PROTEÍNA C REATIVA PROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior disponibilidade. Pico de elevação mais tardio. Baixa especificidade, especialmente em pacientes com SRIS. Menor elevação em pacientes com corticóides e imunossupressores.

5 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96: pacientes: 106 pacientes: 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e intestinal 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e intestinal 96 pacientes com suspeita clínica de PAV 96 pacientes com suspeita clínica de PAV Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6 Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6 Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL Categorias de diagnóstico: Categorias de diagnóstico: PAV: clínica + LBAp 10 3 UFC/mL PAV: clínica + LBAp 10 3 UFC/mL Não PAV Não PAV

6 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79 RESULTADOS: RESULTADOS: PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano) PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano) Não PAV: 52 pacientes Não PAV: 52 pacientes PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%) Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)

7 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96: RESULTADOS: RESULTADOS: PAV: 44 pacientes PAV: 44 pacientes Sobreviventes: 2,9 ng/mL Sobreviventes: 2,9 ng/mL Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02) Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02) PCT alveolar não demonstrou diferença entre grupos PCT alveolar não demonstrou diferença entre grupos

8 Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31: ptes. VM 44 incluídos 24 VAP não suspeita 11 VAP sem confirmação 9 VAP confirmada PCR 3,9 (1,5- 6,4) PCR 4,3 (1,2- 6,4) PCR 3,1 (1,2- 7,7) PCT 0,15 (0,10 – 0,73) PCT 0,33 (0,17 – 1,90) PCT 0,46 (0,22 – 1,17)

9 Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31: Cut-offAUCSensib.Especif.VPNVPP PCR 19,69mg/dl 19,69mg/dl0, ,5 PCT 2,99ng.mL 2,99ng.mL0, ,5 CPIS 6 60, PCT+CPIS

10 Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAP Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: pacientes com PAV 63 pacientes com PAV 38 com evolução desfavorável 38 com evolução desfavorável 14 mortes 14 mortes 21 recorrências de PAV 21 recorrências de PAV 3 infecções extra-pulmonares 3 infecções extra-pulmonares 25 com evolução favorável 25 com evolução favorável Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7. Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.

11 Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53.

12 Desfecho desfavorável Desfecho favorável * p<0,05 ** p<0,001 ***p<0,0001 Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAP Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53

13 Fator associado com desfecho desfavorável RC(95%IC) Valor p Dia 1 PaO 2 /FiO 2 < 215 mmHg PaO 2 /FiO 2 < 215 mmHg Procalcitonina > 1ng/mL Procalcitonina > 1ng/mL 3,6 (1,1 – 1,2) 12,3 (2,4 – 62,2) 0,040,002 Dia 3 PaO 2 /FiO 2 < 210 mmHg PaO 2 /FiO 2 < 210 mmHg Procalcitonina > 1,5 ng/mL Procalcitonina > 1,5 ng/mL 25,9 (3,9 – 173,2) 24,6 (4,6 – 122,3) 0,0008<0,0001 Dia 7 PaO 2 /FiO 2 < 235 mmHg PaO 2 /FiO 2 < 235 mmHg Procalcitonina > 0,5 ng/mL Procalcitonina > 0,5 ng/mL 6,4 (1,1 – 37,9) 64,2 (11,1 – 375,5) 0,04 < 0,0001

14 Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAP Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125 Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada. Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada. 75 pacientes foram estudados 75 pacientes foram estudados Coleta: AET com cultura quantitativa Coleta: AET com cultura quantitativa PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) PCR: Nephelometria (Bade Behring) PCR: Nephelometria (Bade Behring) Coletas: D0, D3 e D4 Coletas: D0, D3 e D4

15 Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAP Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125 PCT = PCT D4 – PCT D0 PCT = PCT D4 – PCT D0 PCR = PCR D4 – PCR D0 PCR = PCR D4 – PCR D0 SOFA = SOFA D4 – SOFA D0 SOFA = SOFA D4 – SOFA D0 CPIS = CPIS D3 – CPIS D0 CPIS = CPIS D3 – CPIS D0 > 0 valores crescentes > 0 valores crescentes 0 valores decrescentes 0 valores decrescentes

16 Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAP Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125

17 UNIVARIÁVELMULTIVARIÁVEL Parâmetro RC (IC 95%) a p p Idade 0,97 (0,84;1,01) 0,10 0,96 (0,91;1,01) 0,11 APACHE II 0,92 (0,86;0,99) 0,02 0,91 (0,81;1,02) 0,09 SOFA decrescente SOFA decrescente 3,08 (1,02;9,26) 0,05 2,25 (0,48;10,46) 0,30 PCR decrescente PCR decrescente 3,78 (1,24;11,50) 0,02 7,40 (1,58;34,73) 0,01 PCT decrescente PCT decrescente 5,67 (1,78;18,03) 0,003 4,43 (1,08;18,18) 0,04

18 C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25: Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes morreram na UTI sob antibioticoterapia. 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes morreram na UTI sob antibioticoterapia. 18 sobreviveram 18 sobreviveram 11 morreram 11 morreram Coleta:diária a partir do diagnóstico Coleta:diária a partir do diagnóstico

19 * ** *** **** *p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002# p=0,342 ¶ p=0,133 *** p<0,001 C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:

20 C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1): pacientes com único patógeno Tratamento inapropriado: 22(32,4%) Início recente: 21(30,9%) Mortalidade:16 (23,5%)

21 C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):

22

23 Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill patients with nosocomial Gram positive vs. Gram negative bacteremia:a historical cohort study. Vandijck DM et al. BMC Infectious Diseases 2007;7:106

24 Paciente internado na UTI com SRIS Avaliação clínica Medida PCT Microbiologia Sem risco vida e não é imunossuprimido Risco vida e alta suspeita de infecção bacteriana Considere ATB empírico Avaliação da PCT <0,25μg/l0,25-0,5μg/l>0,5-1μg/l >1 μg/l PARE ATB. INICIE/CONT ATB. INICIE/CONT ATB. Diagnóstico não infeccioso Não identificadoOrganismo identificado Excluir contaminação Reavaliação clínica e PCT após 6-24h, após cada 24-48h Melhorou Piorou Alta da UTI,reavaliar PCT 3,5,7 dias. Trocar ATB,drenagens Procurar outro foco ou diagnóstico Schuetz et al. Curr Opin Crit Care 2007,13:


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