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I Curso de Pneumologia na Graduação Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 PNEUMOPATIAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto.

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1 I Curso de Pneumologia na Graduação Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 PNEUMOPATIAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

2 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido HCG 28 anos,solteira, 2 filhos, sem trabalho fixo. Há 2 meses com tosse e escassa expectoração, dor torácica esq. Dois episódios de hemoptoicos. Emagrecimento de 4 kg no período. Companheiro falecido por AIDS.Nega outras enfermidades. Em uso de anticoncepcional oral. Dados vitais normais. Monilíase oral.alt:1,55 peso:45 kg. Diminuição do MV em ½ sup Hemitórax esquerdo.Restante do exame segmentar normal. Exames de imagem:

3 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido CASO CLÍNICO

4 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa PPD: não reator Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e Fungos Teste antiHIV: Positivo

5 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Quanto à conduta, pergunta-se: A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR? B) Seria correto iniciar tratamento empírico? C) Seria correto indicar radioterapia? D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

6 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Seria correto aguardar a cultura para BAAR? Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonar Almeida EA et al JBP 2005 –231 N:844 amostras L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) Tempo positividade: L-J:34,7 d S A:10,5 d

7 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido B) Seria correto iniciar tratamento empírico? Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicose e a imagem com aspecto tumoral em paciente HIV positivo colocam em cheque esta alternativa.

8 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido C) Seria correto indicar radioterapia? Obviamente sem o diagnóstico de neoplasia esta opção deve ser rechaçada

9 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a mimetize, ou ainda Kaposi, nos indicam ser este o melhor meio para o diagnóstico Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa e presença de BAAR

10 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Open lung biopsy for investigation of acute respiratory episodes in patiets with infection and AIDS Miller Gen Med 1995 Diagnóstiocs mais frequentes, em ordem: Kaposi Tuberculose BOOP – Pn Pseudomonas Linfoma Open lung biopsy for investigation of acute respiratory episodes in patiets with infection and AIDS Miller Gen Med 1995 Diagnóstiocs mais frequentes, em ordem: Kaposi Tuberculose BOOP – Pn Pseudomonas Linfoma

11 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil: analysis of 92 cases Cury PM Pathol Res Pract 2003;199 Tuberculose: 25 Pneumocistose:16 CMV: 17 Toxoplasmose: 8 Inf Candida: 12 Histoplasmose: 5 Criptococose: 4 Blastomicose: 1 Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil: analysis of 92 cases Cury PM Pathol Res Pract 2003;199 Tuberculose: 25 Pneumocistose:16 CMV: 17 Toxoplasmose: 8 Inf Candida: 12 Histoplasmose: 5 Criptococose: 4 Blastomicose: 1

12 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido I Curso de Pneumologia na Graduação Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 INFECÇÕES PULMONARES NOS PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS HIV NEGATIVOS Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

13 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Fatores Clínicos Grau de neutropenia Condição do cateter Quimiot / Antibiot DECH Lesões de mucosa Corticoterapia VEF1 < 80% Pré-TMO

14 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH A Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation N = pates Parimont et al Ann Intern Med 2006;144: Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos) 8 variáveis significativas (p<0,05) Idade Tipo de doador Risco de Doença de base Regime de condicionamento % VEF1 % DL CO Creatinina sérica Alanina Aminotransferase sérica

15 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tempo nas Causas Infecciosas Precoce Tardio Bacteria (nosocomial) CMV (e outras HV) Aspergillus PPC Viroses Respiratórias Bacteria (comunidade) Aspergillus Viroses Respiratórias Nocardia

16 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tipo de Infiltrado DIFUSO NODULAR(FOCAL) Viral Bactéria Família Herpes Aspergillus Respiratórios Nocardia PPC Mycobacteria Aspergillus S. Pneumonia Idiopática Edema Pulmonar

17 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Hemoptise Aspergillus TEP Hemorragia alveolar Rinite/sinusite Virose Respiratória Aspergillus DECH CMV Mucosite Grave Bacteria anaeróbia Atrito Pleural Aspergillus - TEP

18 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Direto/Cultura LBA/BxTB Escarro induzido PAF Fungos Imunofluorêscencia Culturas virais Shell vial – PCR ANF LBA + BxTB Sangue Vírus Hemocultura - PCR Gram-Ziehl Direto+cultura+PCR Sangue Escarro LBA Bactéria ExameDiagnósticoTipo de Infecção

19 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica

20 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120 bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com 3 segmentados em 10 células contadas.Raio X de Tórax Normal.

21 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUTROPENIA FEBRIL

22 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC 4. Tratamento Empírico

23 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril HEMOCULTURA Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30%

24 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril LBA Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto Ellis et al Scand J Inf Dis 1995

25 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão Heussel,CP et al J Clin Oncol 1999

26 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril Infecção bacteriana - Hemocultura Tratamento empírico - Cefepime

27 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril Considerar VANCOMICINA Condições do cateter Crescimento de cocos gram positivos (MRSA?) Considerar ANFOTERICINA B Tempo de neutropenia Corticosteróide

28 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax

29 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

30 Pulmonary infections after bone marrow transplantation: High resolution CT findings in 111 patients Escuissato et al Br J Radiol 2004 Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos 13% Bacteria Características específicas da TC AR para Estafilococo Uso precoce da Vancomicina

31 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

32 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA Staphylococcus aureus

33 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico,T:38,7ºC. Crepitantes em bases bilateralmente. Hb 10g/dl leucócitos, plaquetas Sat O2:88% em ar ambiente.

34 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Infiltrado intersticial - Rx Exame de imagem Lesão intersticial Vidro fosco - TAC

35 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

36 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO Antigenemia LBA PCR (tempo real)

37 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Virais A partir de 3 céls/ leucócitos Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco Antigenemia

38 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Virais Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR Lavado Broncoalveolar

39 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Virais LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção 100% Especificidade 96% (22/23) 91% (21/23) 59% (13/22) 29% (6/21) Sensibilidade Shell vialCultura convencional ImunofluorescênciaCitologia

40 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido PCR real time em CMV Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001) PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10

41 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias por CMV 545 pacientes Maior incidência (média): dia +60 Maior risco: DECH ICT idade pcte soropositivo doador soropositivo Meyers JID 1986 Hiemez Hem Onc Clin NA 1993

42 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias por CMV Imagem

43 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por CMV Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63% Crepitantes 58% Tosse 37% Início do quadro(média):dia Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55 Clínica – 36 casos STMO-HC/UFPR

44 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Ganciclovir (DHPG) Gamaglobulina Hiperimune Pneumonias por CMV Tratamento

45 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

46 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório 1(3%)28(97%)29Rinovírus 2(10%)19(90%)21Influenza 16(27%)56(78%)72Parainfluenza 23(49%)24(51%)47VSR Trato InferiorTrato SuperiorTotalVírus Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

47 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva

48 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Revisão de dados de 1000 pacientes submetidos à TMO Identificados 32 casos de infecção por VSR, sendo 14 de pneumonia (43,75%) Ribavirina aerossol administrado através de aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias STMO HC Curitiba PR

49 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

50 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório TAC

51 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO 6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram 8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram Resultados

52 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

53 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose Infiltrado intersticial ou alveolar Infiltrados assimétricos Cistos Pneumotórax Derrame pleural Raio X

54 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose Raio X

55 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose TAC

56 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose Diferença (A-a)O 2 M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90% (< especificidade) Escarro induzido: S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx LBA 79-98% LBA + Biópsia % Diagnóstico

57 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Carini, A Formas de schizogonia do T. lewisi Com Soc Med São Paulo 16:204, 1910 Stringer, JR A new name (Pneumocystis jirovecii) for Pneumocystis from humans Em Inf Dis 2002 Pneumocistose P. Carinii x P. jirovecii

58 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax.

59 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia Focal

60 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido RACIOCÍNIO CLÍNICO EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA

61 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Lesões de mucosa Corticosteróides Neutropenia Cateteres Antibióticos de amplo espectro Fatores Predisponentes

62 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido RACIOCÍNIO CLÍNICO EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA

63 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas O Rx é inespecífico Tendência para lesão focal e não difusa O sinal do HALO é forte indicativo Imagem

64 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido RACIOCÍNIO CLÍNICO EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA

65 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Padrão ouro: identificação histológica ou cultura Sinal do Halo Sinal de crescente aérea PCR Galactomannan (ELISA) Diagnóstico

66 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas PCR x Galactomannan (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Diagnóstico Costa C. J Clin Microbiol 20002

67 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax. Aspiração cirúrgica de seio da face Cultura: Aspergillus sp

68 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido TRATAMENTO DA ASPERGILOSE INVASIVA O QUE HÁ DE NOVO?

69 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Acetato de Caspofungina Inibe a síntese da -1,3-D-glucana lesando a parede Atividade in vitro contra cepas resistentes a anfo B CANDONI 32 TMO – Aspergillus Resposta 56% 12/18 completa 6/18 parcial 38% sem resposta – 7 mortes 6% estáveis Novas opções terapêuticas Candoni et al Eur J Haem 2005;75:227 Pfaller MA. Diag Micro Inf Dis 1998 Koss. J Am Ac Derm 2002

70 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem 5 (3,8%)5 (3,5 %)Indeterminado 78 (58,6%)55 (38,2 %)Falha 8 (6%)8 (5,6 %)Dç. Estável 91 (68,4%)68 (47,2 %)Inssucesso 20 (15%)46 (31,9 %)Resp. parcial 22 (16,5 %)30 (20,8 %)Resp. completa 42 (31,6%)76 (52,8%)Sucesso ANFO B 133 pctesVORICONAZOLE 144 pctesRESPOSTA Herbrecht R NEJM 2002

71 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem ANFO B 133 pctes <0,031Eventos Sistêmicos <0,374Eventos Digestivos <0,547Alterações Hepáticas <0,010Hipocalemia <0,0012Comprometimento Renal VORICONAZOLE 144 pctes EFEITOS COLATERAIS Herbrecht R NEJM 2002

72 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem

73 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Curitiba os aguarda em 2010


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