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AULA INTERATIVA Luiz Felipe Nobre Depto. Imagem_SBPT Rio_2008 UFSC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAX BRONQUIOLITES.

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1 AULA INTERATIVA Luiz Felipe Nobre Depto. Imagem_SBPT Rio_2008 UFSC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAX BRONQUIOLITES ASPECTOS TOMOGRÁFICOS & CORRELAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA

2 PEQUENAS VIAS AÉREAS: PEQUENAS VIAS AÉREAS: 3 mm 3 mm Bronquíolos Bronquíolos 0.5 – 1mm 0.5 – 1mm Contribuem muito pouco para resistência (grande área de superfície) Contribuem muito pouco para resistência (grande área de superfície) Necessária grande destruição até que ocorram sintomas e alterações nos testes funcionais Necessária grande destruição até que ocorram sintomas e alterações nos testes funcionais Alterações originadas nas próprias VAs. ou extensão de doenças de brônquios de maior calibre ou do parênquima pulmonar adjacente Alterações originadas nas próprias VAs. ou extensão de doenças de brônquios de maior calibre ou do parênquima pulmonar adjacente Respiratório Membranáceo BronquiolitesBronquiolites

3 BRONQUIOLITESBRONQUIOLITES Achados histológicos e de imagem inespecíficos Algumas formas histologicamente distintas, associadas a sínds. clínicas específicas Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12 Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6): Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12 Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6):

4 Am J Respir Crit Care Med 2003;168(11): Dças. parenquimatosas com envolvimento bronquiolar: PH / AAE Dça. intersticial pulmonar associada a BR POC / BOOP Histiocitose céls. Langerhans Bronquiolites primárias: Bronquiolite constritiva / obliterante Bronquiolite constritiva / obliterante Bronquiolite aguda Bronquiolite aguda Panbronquiolite difusa Panbronquiolite difusa Bronquiolite respiratória Bronquiolite respiratória Bronquiolite folicular Bronquiolite folicular Dças. de grandes vias aéreas com envolvimento bronquiolar: Bronquiectasias Bronquiectasias Asma Asma DPOC DPOC

5 1 cm Bronquíolos e artérias acinares diâmetro 0.5 mm espessura parietal bronquiolar mm Septos interlobulares espessura 0.1 mm Pleura visceral espessura 0.1 mm Veia pulmonar diâmetro 0.5 mm Artéria lobular diâmetro 1 mm Bronquíolo lobular diâmetro 1 mm espessura parietal 0.15 mm DIMENSÕES DAS ESTRUTURAS DO LÓBULO PULM. 2io. Ácino cm Muller,N. - HRCT of the Lungs

6 TCAR: ANATOMIA do LÓBULO 2 io.

7 TCARTCAR Localização bronquiolar das lesões: 1.Inflamação parietal / preenchimento luminal 2.Obstrução ao fluxo aéreo 3.Alterações parenquimatosas concomitantes Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12 Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6): Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12 Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6): BronquiolitesBronquiolites

8 A que alteração correspondem as lesões nas áreas assinaladas? 1 a)Consolidações do espaço aéreo (alveolares) b)Preenchimento luminal bronquiolar c)Espessamento de paredes brônquicas d)Espessamento de septos interlobulares

9 O preenchimento luminal bronquiolar é descrito como que padrão na TCAR ? 2 a)Atenuação em vidro-fosco b)Nódulos intersticiais subpleurais c)Nódulos centrolobulares e árvore em brotamento d)Bronquiectasias

10 O preenchimento luminal bronquiolar é descrito como que padrão na TCAR ? 2 a)Atenuação em vidro-fosco b)Nódulos intersticiais subpleurais c)Nódulos centrolobulares e árvore em brotamento d)Bronquiectasias

11 Abaixo, listamos alguns achados frequentemente associados ao padrão de árvore em brotamento. Qual destes é apontado pelas setas amarelas ? 3 a)Espessamento de paredes brônquicas b)Vidro-fosco c)Consolidações do espaço aéreo (alveolares) d)Bronquiectasias

12 Abaixo, listamos alguns achados frequentemente associados ao padrão de árvore em brotamento. Qual destes achados NÃO é apontado pelas setas? 4 a)Espessamento de paredes brônquicas b)Consolidações do espaço aéreo (alveolares) c)Vidro-fosco d)Bronquiectasias

13 Abaixo, listamos alguns achados frequentemente associados ao padrão de árvore em brotamento. Qual destes achados NÃO é apontado pelas setas? 4 a)Espessamento de paredes brônquicas b)Consolidações do espaço aéreo (alveolares) c)Vidro-fosco d)Bronquiectasiasaadd bb

14 Abaixo, apresentamos alguns casos em que observa-se o padrão de árvore em brotamento e nódulos centrolobulares. Qual das doenças listadas É MENOS PROVÁVEL no diagnóstico diferencial? 5 a) Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos) b) Panbronquiolite c) Bronquiolite folicular d) POC / BOOP

15 Abaixo, apresentamos alguns casos em que observa-se o padrão de árvore em brotamento e nódulos centrolobulares. Qual das doenças listadas É MENOS PROVÁVEL no diagnóstico diferencial? 5 a) Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos) b) Panbronquiolite c) Bronquiolite folicular d) POC / BOOP aa bb cc aabb

16 Dça. inflamatória pulmonar idiopática Japão e Coréia, rara/ América do Norte (HLA BW54) Tosse produtiva crônica + dispnéia Infiltrado céls. mononucleares em bronquíolos respiratórios e macrófagos xantomatosos bronquiolares e alveolares. Infiltrado céls. mononucleares em bronquíolos respiratórios e macrófagos xantomatosos bronquiolares e alveolares. Caso Dr. N. Muller Nat. Seul, Coréia Panbronquiolite difusa: Bronquiolite celular Panbronquiolite difusa: Bronquiolite celular

17 A maioria dos casos está associada a doença de base, freqüentemente colagenose, especialmente AR e sínd. Sjögren, imunodeficiência e reações por hipersensibilidade Hiperplasia não-específica do tecido linfóide associado ao brônquio Hiperplasia não-específica do tecido linfóide associado ao brônquio Bronquiolite folicular: Bronquiolite celular Bronquiolite folicular: Bronquiolite celular

18 = Bronquiolite proliferativa Sempre associada a pneumonia organizada Idiopática Reacional: fase organizativa de pneumonia viral, bacteriana, fúngica, pn. eosinofílica crônica, colagenoses, reação a drogas, pós-transplante MO, RXT. Pólipos intraluminais de bronquíolos e ductos alveolares (tec. granulação – organização do exsudato) Pólipos intraluminais de bronquíolos e ductos alveolares (tec. granulação – organização do exsudato) Pneumonia organizada criptogênica (POC/BOOP)

19 Tosse não-produtiva, mal-estar, dispnéia progressiva (meses) Testes função pulmonar: padrão restritivo e baixa difusão Boa resposta a corticosteróides Bom prognóstico Pneumonia organizada criptogênica (POC/BOOP)

20 TCAR: Pneumonia organizada: consolidações múltiplas, freqüentemente bilaterais 50%: predomínio peribrônquico e subpleural Distribuição assimétrica e variável temporalmente Ocasionalmente: nódulos e atenuação em vidro fosco (imunocomprometidos) Pneumonia organizada criptogênica (POC/BOOP)

21 POC/BOOP

22 POC/BOOP

23 Consolidações focais peribronquiolares e subpleurais Fibrose intra- alveolar (plugs de colágeno jovem) POC/BOOP

24 POC / BOOP: padrão nodular confluente Arquivo do Dr. Nestor Muller Univ. Columbia Britânica Vancouver / Canadá

25 Neste caso observa-se o padrão de nódulos centrolobulares em vidro-fosco. Qual das alternativas reúne as 2 principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial? 6 a) Tuberculose miliar e broncopneumonia b) Pn. Hipersensibilidade (PH) e Bronquiolite respiratória (BR) c) BR e tuberculose miliar d) POC / BOOP e PH

26 Neste caso observa-se o padrão de nódulos centrolobulares em vidro-fosco. Qual das alternativas reúne as 2 principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial? 6 a) Tuberculose miliar e broncopneumonia b) Pn. Hipersensibilidade (PH) e Bronquiolite respiratória (BR) c) BR e tuberculose miliar d) POC / BOOP e PH

27 Pneumonite de Hipersensibilidade : Bronquiolite celular

28 PH - Infiltrado inflamatório bronquiolocêntrico HISTOLOGIA Pneumonite de hipersensibilidade

29 Bronquiolite dos fumantes Raramente produz sintomas (fumantes pesados) – tosse produtiva Dça. intersticial, com padrão funcional restritivo Inflamação crônica bronquiolar e macrófagos pigmentados intra-alveolares, peribronquiolares Inflamação crônica bronquiolar e macrófagos pigmentados intra-alveolares, peribronquiolares Bronquiolite respiratória: Bronquíolo terminal preenchido com macrófagos pigmentados (a) Macrófagos pigmentados (tabaco) em alvéolos e ductos alveolares (a), Inflamação crônica (c) em interstício

30 Bronquiolite respiratória:

31 Obstrução da luz bronquiolar : APRISIONAMENTO AÉREO > VASOCONSTRICÇÃO REFLEXA > HIPÓXIA Redução da atenuação em áreas envolvidas Redução da atenuação em áreas envolvidas Redistribuição da vascularização para áreas preservadas, com maiores valores de atenuação Redistribuição da vascularização para áreas preservadas, com maiores valores de atenuação Obstrução da luz bronquiolar : APRISIONAMENTO AÉREO > VASOCONSTRICÇÃO REFLEXA > HIPÓXIA Redução da atenuação em áreas envolvidas Redução da atenuação em áreas envolvidas Redistribuição da vascularização para áreas preservadas, com maiores valores de atenuação Redistribuição da vascularização para áreas preservadas, com maiores valores de atenuação PERFUSÃO EM MOSAICO INFLAMAÇÃO BRONQUIOLAR Achados na TCAR:

32 Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico. Qual das alternativas reúne doenças que podem cursar com este padrão ? 7 a) Bronquiolite obliterante, PH e Bronquiolite respiratória b) Asma, POC / BOOP e PH c) BR, PH e tuberculose d) POC / BOOP, tuberculose e PH expiração

33 Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico. Qual das alternativas reúne doenças que podem cursar com este padrão ? 7 a) Bronquiolite obliterante, PH e Bronquiolite respiratória b) Asma, POC / BOOP e PH c) BR, PH e tuberculose d) POC / BOOP, tuberculose e PH expiração PH

34 Fibrose peribrônquica e submucosa estreitamento luminal limitação crônica ao fluxo aéreo VEF1/1 seg.< 60% predito, na ausência de enfisema, bronquite crônica, asma, outras causas obstrutivas Idiopática ou 2ia. a infecção viral na infância, Mycoplasma, inalação de fumos tóxicos Comum em: AR (penicilamina), dça. enxerto-hospedeiro (MO, coração, pulmão) Raramente em: dça. inflamatória intestinal e hiperplasia de céls. neuroendócrinas pulmonares Bronquiolite constritiva / obliterante:

35 Bronquiolite constritiva: Bronquiolite constritiva: Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos Espirometria: padrão obstrutivo Espirometria: padrão obstrutivo

36 EXPIRAÇÃO Bronquiolite constritiva: Bronquiolite constritiva: Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos Espirometria: padrão obstrutivo Espirometria: padrão obstrutivo

37 Redução do calibre bronquiolar em relação ao ramo da artéria pulmonar correspondente (HE, 40x) Infiltrado inflamatório parietal e estenose importante da luz bronquiolar (HE, 400x) Bronquiolite constritiva:

38 inspiração Bronquiolite constritiva / obliterante – Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind. Swyer-James-McLeod (caso 1)

39 expiração Bronquiolite constritiva / obliterante – Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind. Swyer-James-McLeod (caso 1)

40 Bronquiolite constritiva / obliterante – Bronquiolite constritiva / obliterante – (caso 2) inspiração

41 expiração Bronquiolite constritiva / obliterante – Bronquiolite constritiva / obliterante – (caso 2)

42 Bronquiolite constritiva / obliterante – Pós-transplante TMO Transpl. coração-pulmão Arquivo do Dr. Nestor Muller Univ. Columbia Britânica Vancouver / Canadá Early Bronchiolitis Obliterans Following Lung Transplantation: Expiratory CT Accuracy. Radiology 2000; 216:472–477.

43 Bronquiolites DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PELA TCAR Árvore em brotamento Infecções Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos) Panbronquiolite Panbronquiolite Bronquiolite folicular Bronquiolite folicular Nods. centrolobulares mal-definidos PH PH Bronquiolite respiratória (BR) Bronquiolite respiratória (BR) Redução da atenuação / aprisionamento aéreo Bronquiolite obliterante / constritiva Bronquiolite obliterante / constritiva (pós-transplante, pós-infecciosa, colagenoses, inalação fumos tóxicos) PH PH BR BRConsolidação BOOP BOOP (reação associada a infecção, colagenose, droga, ou idiopática)

44 Luiz Felipe Nobre


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