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Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto, Terapia Intensiva/Pneumologia Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza.

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1 Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto, Terapia Intensiva/Pneumologia Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza III Curso Nacional de Ventilação Mecânica São Paulo, 2008 Interferência da interface na performance da VNI

2 Há várias maneiras de se fazer VNI

3 Fatores decisivos para se tentar VNI com maiores chances de sucesso: Interesse no método Trabalho em equipe Conhecimento Equipamentos: –Ventiladores –Interfaces –Monitorização Local: –UTI –Semi-intensiva –Emergência –Enfermaria –Domicílio

4 VNI – Importância da interface Índices de falha da VNI podem chegar a 40 a 60% Problemas relacionados a interface: 50 a 100% Má tolerância a VNI devido a problemas no binômio máscara-paciente: 25 a 33% Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997 Schettino G, Altobelli N, Kacmarek, RM. Critical Care Med 2008 Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Crit Care Med 1994

5 VNI – Problemas mais comuns com a interface Vazamentos desconfortáveis: Olhos Boca Dor em pontos de contato Escara na face Ressecamento de mucosa Re-inalação de CO 2 Claustrofobia Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997 Liesching T, Kwok H, Hill N. Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Chest 2003

6 A VNI tem muitas vantagens E também muitas limitações...

7 A VNI foi eficiente em 2/3 das vezes (37/60, 62%). Os seguintes fatores se associaram à falha: - Apache II mais elevado: 30,4+9 vs 22,2+8, p=0,001 - Menor eficiência em a f respiratória, e em o pH - Uso de níveis mais baixos de IPAP Má interação – vazamentos – desconforto? - Mortalidade: 0 no GS vs (10, 43%) nos casos de falha Holanda, MA e col. J Pneumol, 2001

8 VNI – Problemas no estudo das interfaces Novas interfaces são continuamente desenvolvidas e lançadas no mercado: - Novas máscaras nasais e faciais - Máscara facial total - Helmet As máscaras raramente são comparadas de forma sistemática em ensaios experimentais ou clínicos Ventilador mecânico, ajustes e modos ventilatórios podem interferir no desempenho das máscaras

9 VNI – Estudo da performance de interfaces Estudos in vitro – modelos mecânicos Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis Estudos no cenário clínico de IRA

10 VNI – Estudo da performance de interfaces Estudos in vitro – modelos mecânicos Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis Estudos no cenário clínico de IRA

11 Schettino G et al. Position of exhalation port and mask design affect CO 2 rebreathing during noninvasive positive pressure, Crit Care Med 2003

12 Relevância clínica?

13 VNI – Estudo da performance de interfaces Estudos in vitro – modelos mecânicos Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis Estudos no cenário clínico de IRA

14 12 voluntários sadios Medida de pressão nos pontos de contato da máscara com a face

15 CPAP 10cmH2O CPAP 5cmH2O

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17 Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks on short-term adverse events during noninvasive ventilation. Randomized, crossover trial in 24 healthy volunteers Figure 1. The three types of NIV masks fixed in a volunteer head by their respective straps in frontal and lateral views. A1 and A2: Total face (TFM); B1 and B2: Facial (FM); C1 and C2: Nasal (NM). One peculiarity of each mask is shown. Black arrow: built-in exhalation port of the TFM. White arrow: middle up strap of the FM. White arrowhead: foam forehead spacer of the NM. A1 A2 B1 B2 C1 C2

18 Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks on short-term adverse events during noninvasive ventilation. Mask randomization: Nasal, Facial or Total Face IPAP: 11 / EPAP: 6cmH 2 O (Adaptation – 5 to 10 minutes) Adverse events questionnaire*/ VAS comfort* (RR, SpO 2, EtCO 2, Pressure and Flow curves) IPAP: 15 / EPAP 10cmH 2 O (Adaptation – 5 to 10 minutes) Adverse events questionnaire* / VAS comfort* (RR, SpO 2, EtCO 2, Pressure and Flow curves) Washout period of 10 minutes for next mask trial Figure 2. Study design. RR - respiratory rate, EtCO 2 - end tidal CO 2, SpO 2 - pulse oxymetry VAS - Visual Analogical Scale LoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure * while in use of the mask; solid arrow: study period (LoP-5 minutes) (MoHiP-5 minutes)

19 Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks on short-term adverse events during noninvasive ventilation. Figure 3. Scores for three categories of STAE: 1. Pain (forehead, nose bridge, cheeks and chin), 2. unpleasant air leaks (around the eyes and mouth) and 3. oronasal dryness (nasal and oral or throat) during NIV trial according to mask type and pressure setup. Data shown as mean and standard error of the mean. LoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure. * § * § ** ¶ ¶ §§ ¶ ++ § ** § Mean Short-Term Adverse Events score (0 to 3)

20 EtCO 2 no circuito: Total face: 0 Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks on short-term adverse events during noninvasive ventilation. Re-Inalação de CO 2 –EPAP > 4cmH 2 O previne CO 2

21 Incidence (%) of specific short-term adverse events according to mask type and pressure setup (n=24) Type of STAE Pressure setup Nasal mask % Facial mask % Total face mask % 1. Pain at the forehead LoP MoHiP Pain at nose bridge LoP §§ 4.2 MoHiP §§ Pain in the cheeks LoP ¶ 25 MoHiP Pain in the chin LoP NA MoHiP NA29.2* Air leaks around the eyes LoP MoHiP * Air leaks around the mouth LoP §§ 8.3 MoHiP ¶§§ Dry mouth or throat LoP ¶¶ MoHiP 33.3*62.5 ¶¶ Dry or congested nose LoP MoHiP 37.5* Pressure from the mask LoP MoHiP Skin irritation LoP MoHiP Claustrophobia LoP MoHiP Holanda MA, Reis RC, Winkeler, GFP, Fortaleza SCB, Pereira EDB

22 NasalFacialFacial Total Efeitos adversos por paciente Vazamentos Dor Ressecamentos Conforto global + + CO 2 exalado no circuito Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks during noninvasive ventilation. Sob revisão para publicação

23 Máscara Nasal Vantagens –Menos claustrofobia –Possibilita fala, deglutição –Campo de visão favorável Aplicações –Pacientes Colaborativos –Não respiram pela boca –Necessidade de baixos níveis de pressão

24 Máscara Facial (oronasal) Vantagens –Maior pressurização –Aplicável em respiradores bucais –Menor necessidade de cooperação Desvantagens - Mais desconfortável - Claustrofobia - Vazamentos: olhos e boca

25 Máscara Facial Total Vantagens –Eficaz em pacientes com: –Dificuldade de adaptação –Ansiosos –Com lesão no dorso do nariz –Com necessidade de altas pressões –Intervenção Aguda Recursos e Benefícios –Confortável –Rápida Instalação –Rápida retirada (tira vermelha) –2 portas adicionais para eliminação de CO2 Desvantagens: - Não funciona bem em ventiladores convencionais (fuga aérea alta)

26 Peças Bucais Confortável Larga experiência de sucesso, VNI em domicílo, em neuromusculares Por que não na UTI ?

27 Boas práticas em VNI Checar tamanho da máscara Usar tecido artificial –Restore TM, Granuflex ® ou Duoderm ® Tipos de Interface Vazamento não intencional* –0 a 6 L/min – muito justa –7 a 25 L/min – OK –26 a 60 L/min – Folgada –> 60L/min – Atenção! Necrose tecidual causada por um mal ajuste da máscara

28 Sistema Helmet Esquinas A, Murcia, Espanha com permissão Melhor tolerância que F em estudo piloto. Antonelli et al Crit Care Med 2002 Pressões positivas não parecem afetar membrana timpânica. Cavaliere et al Intensive Care Med 2003

29 Interfaces: eficiência MáscaraNasalFacialFacial TotalHelmet Corrigir hipercapnia Reverter hipóxia + + Evitar reinalação de CO Evitar Vazamentos Desconfortáveis Patência de vias aéreas Acomodar altas pressões vvaa

30 VNI – Estudo da performance de interfaces Estudos no cenário clínico de IRA

31 70 pacientes em IRA 35 máscaras F vs 35 Nasal

32 Estudo retrospectivo de 13 episódios de IRA, 10 pacientes que não toleraram máscara N ou F VNI com a MFT 8 - IRA hipercápnnica 2 – IRA hipoxêmica 2 intubações por hipersecreção

33 Cuidados na instalação da VNI, atenção à interface

34 2 casos de intolerância a máscara em 458 episódios!

35 Um dia haverá uma interface de VNI especial para você, mas até lá...


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