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Como ventilar o obeso mórbido com injúria pulmonar aguda? III Curso Nacional de Ventilação Mecânica 28 e 29 de março de 2008 Hotel Braston – São Paulo.

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1 Como ventilar o obeso mórbido com injúria pulmonar aguda? III Curso Nacional de Ventilação Mecânica 28 e 29 de março de 2008 Hotel Braston – São Paulo Módulo VI Ventilação mecânica aplicada Paula Werneck Steimback

2 Distúrbios respiratórios Drive e padrão respiratório alterados Aumento do trabalho respiratório Intolerância ao exercício Distúrbio do sono Aumento do risco de tromboembolismo Aumento do risco de broncoaspiração Aumento do risco da anestesia e complicações respiratórias perioperatórias

3 Alterações Funcionais IMC > 30 Kg/m 2 Collins LC et al. Chest 107: , Tenesse, EUA.

4 Efeito do IMC nos volumes pulmonares Jones RL et al. Chest 130: , 2006 Edmonton, Canada. Alterações da caixa torácica Revisão de exames de pacientes brancos, hígidos com VEF1/CVF normal Medida de volumes por pletismografia em posição sentada resistência da s vias aéreas

5 Efeito do IMC nos volumes pulmonares, mecânica respiratória e troca gasosa durante anestesia Estudo prospectivo em 24 pacientes consecutivos e aleatórios durante anestesia geral, antes da cirurgia Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina Pelosi P et al. Anesth Analg 87: , Milão, Itália.

6

7 Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura Redução em pelo menos 30% : Capacidade residual funcional Capacidade pulmonar total Aumento do trabalho respiratório Resistência da parede torácica aumentada Resistência das vias aéreas aumentada Posição diafragmática anormal (deslocamento cefálico) Obstrução de vias aéreas superiores Necessidade de altos volumes minuto: PaCO2 Hipoxemia prévia Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,

8 Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): , capacidade residual funcional Fechamento das vias aéreas periféricas Limitação do fluxo expiratório Closing volume Tidal recruitment Stress por abertura e fechamento ciclico das via aéreas periféricas Obeso SEM ALI/ SDRA SEM VM LESÃO PULMONAR = VILI Obeso COM ALI/ SDRA

9 O desafio da ventilação mecânica na Injúria pulmonar aguda

10 Beach Chair Position Valenza F et al. Anesthesiology 107(5): , Milão, Itália. A posição em cadeira de praia foi obtida como uma posição em Trendelenburg reverso (cabeceira a 30 o ) com as pernas erguidas até o abdome Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina PEEP=10cmH 2 O Basal Pneumoperitônio Preto= ZEEP Branco= PEEP

11 Trendelenburg Reverso Perilli V et al. Anesth Analg 91: , pacientes obesos em cirurgia para derivação biliopancreática Regime padronizado de anestesia Monitorização em 4 fases sendo a terceira em posição Trendelenburg reverso Efeito transitório

12 Posição Prona 10 pacientes obesos em cirurgia eletiva que necessitava posição prona Regime padronizado de anestesia Medidas realizadas na posição supina e 15 e 30 minutos após posição prona Pelosi P et al. Anesth Analg 83: ,1996.

13 Efeito da PEEP Manobras executadas após termino da cirurgia e transferência do paciente para UTI IMC maior que Valenza et al Tecido recrutável Não realizado manobras de recrutamento durante a cirugia Pelosi P et al. Anesthesiology 91(5): ,1999. Milão, Itália. Branco= ZEEP Preto= PEEP 10

14 Efeito da Manobra de Recrutamento Whalen FX et al. Anesth Analg 102: , Mayo Clinic, EUA 2 min Manobras executadas durante a cirurgia Podendo chegar a 4 RM no total, PaO 2 não poderia cair mais 25mmHg PaO 2 máx atingida Monitorização com NICO e PARATREND Pacientes do grupo RM usaram mais aminas Efeito transitório – desaparecia após extubação

15 Obeso com ALI OBrien JM et al. ARDSnetwork Ann Intern Med 140: , 2004

16 Demografia ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: ,2004.

17 Critérios de inclusão e exclusão ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: ,2004.

18 Prognóstico de acordo com IMC ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: ,2004.

19 6ml/ kg de peso corrigido Volume corrente ARDSnetwork. NEJM 342: , 2000.

20 PEEP Koutsoukou A et al. Acta Anaesth Scand 48: , 2004.

21 Evidências nos trabalhos de anestesia A literatura é controversa para pacientes não obesos. Manobra de Recrutamento Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): , 2005.

22 Relato de caso : homem, 56 anos, insuficiência respiratória e quadro febril P/F 83 (FiO 2 100%) Posição Prona Chergui K et al. Anethesiology 106: , SUPINAPRONA

23 Recomendações do senso comum para ventilação do obeso com IPA Posição em Trendelenburg reverso ou semi-sentado (cadeira de praia) Manobras de recrutamento para homogeneização da história pulmonar Titulação da PEEP – mínimo = 10 cmH 2 O Volume corrente 6ml/kg de peso corrigido Pressão limitada 30cmH 2 O


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