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Wladimir Taborda MD, PhD Universidade Federal de São Paulo Secretaria de Estado da Saúde São Paulo 2010 Terceirização do Gerenciamento de Serviços Públicos.

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1 Wladimir Taborda MD, PhD Universidade Federal de São Paulo Secretaria de Estado da Saúde São Paulo 2010 Terceirização do Gerenciamento de Serviços Públicos de Saúde Organizações Sociais no Estado de São Paulo Fórum Nacional das Entidades Médicas Associação Médica Brasileira Conselho Federal de Medicina Federação Nacional dos Médicos Aracajú, 08 a 10 de dezembro de 2010

2 Pedreira Grajaú Pirajussara Bauru ItapeviSanto André A partir de 1996 o Governo de São Paulo finalizou e equipou 16 hospitais colocando à disposição da população cerca de leitos... A questão da Lei de Responsabilidade Fiscal...e buscou parcerias no setor privado filantrópico para implantar e gerenciar esses serviços em curto prazo.

3 Premissas e Marcos Legais Lei nº n.º 9637 de – Lei Orgânica do SUS Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população, o SUS poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público. Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS). Lei Federal n.º 9637 de Primeiro Governo FHC Entidade caracterizada como de interesse social e de utilidade pública, uma associação civil sem fins lucrativos, com atividades nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde. As Organizações Sociais foram concebidas na Reforma da Administração Pública, Ministro Luiz Carlos Bresser Pereira no primeiro governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso (1995 a 1998).

4 Premissas e Marcos Legais Art. 24. É dispensável a licitação: XXIV - para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão. (incluído pela Lei nº de 1998) Lei nº 8666 de – Normas para licitações e contratos Pessoa Jurídica de direito privado sem fins lucrativos, saúde e cultura I.Comprovar registro de seu ato constitutivo II.Experiência de 5 anos em gestão de saúde II.Contrato de Gestão – Metas de produção e qualidade III.Assistência 100% dirigida ao SUS IV.Publicação de balanços no DO, controle pelo TCE, Secretaria da Fazenda Lei Complementar 846 de Governo Mário Covas

5 LC 846 de Gestão Mário Covas Itaim Pedreira06.98 Grajaú10.98 Itapecerica10.98 Carapicuíba10.98 Pirajussara10.98 Guarulhos12.98 Itaqua12.99 Itapevi06.00 Diadema08.00 Vila Alpina10.01 Sto. André08.01 Primeiros Hospitais sob Gerenciamento de OSS em São Paulo

6 Fonte: Relatório de Execução dos Contratos de Gestão – 2º trimestre 2010/SES SP Quadro 1. Relação de Hospitais e OSS Gestoras HospitalOrganização Social CarapicuíbaCruzada Bandeirante São Camilo DiademaSPDM - Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Francisco MoratoIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo GrajaúAssociação Congregação de Santa Catarina GuarulhosIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo HTESPSPDM - Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina ICESPFundação Faculdade de Medicina Itaim PaulistaAssociação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina Itapecerica da SerraSECONCI - Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo ItapeviAssociação Congregação de Santa Catarina ItaquaquecetubaAssociação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina PAI Baixada SantistaCruzada Bandeirante São Camilo PAI Zona NorteAssociação Congregação de Santa Catarina PedreiraAssociação Congregação de Santa Catarina PenitenciárioIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo PirajussaraSPDM - Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Porto PrimaveraAssociação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus Presidente PrudenteAssociação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus São José do Rio PretoAssociação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus Santo AndréFundação ABC SapopembaSECONCI - Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo Vila AlpinaSECONCI - Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo Hospitais sob gerenciamento de OSS em São Paulo 2010

7 O ICESP é o mais complexo hospital oncológico do Brasil Capacidade e Produção em abril 2010 Estrutura Produção Oncologia Clínica Oncologia Cirúrgica UTI44 30 Total Leitos Salas Cirúrgicas8 431 Poltronas QXT Cons. Ambulatório Leitos Observação 23 FFM USP OSS m² em 28 andares, 400 leitos, PS referenciado, Parque RXT (6 AL),Prontuário Eletrônico, SADT (6 TC, 2 Pet-CT, RNM, US, Mamógrafos,) CC com salas digitais, Reabilitação, Humanização, Hospice, Ciclotron, 35 estudos clínicos, apoio HCFMUSP,INRAD

8 A rede de hospitais sob contrato de gestão conta com 26 hospitais em SP Com 1.2 bilhões de reais, produziram saídas em 2008, entre outros serviços... Fonte: CGCSS/Gestão Hospitalar - Web 2008 Internações (saídas hospitalares) Hospital Dia Atendimentos de Urgência (PS) Atendimentos Ambulatoriais Cirurgias Ambulatoriais Proc. Odontológicos SADT Externo Sessões Hemodiálise Litotripsias Produção OSS e Convênios 2008 R$ ,40 15% 63% 18% 4% Composição de Custos 2008

9 Encomenda Contratação Metas Avaliação Controle O processo de contratualização de serviços de saúde é atribuição exclusiva do gestor publico - SES

10 Metas pactuadas de acordo com necessidades definidas Exclusividade para usuários do SUS Comissão de Avaliação da execução do Contrato de Gestão Tribunal de Contas do Estado de São Paulo Contrato de Gestão – a ferramenta Internações – saídas hospitalares por área Regime de hospital-dia Atendimentos de urgência Consultas de Ambulatório SADT Externo Internações – saídas hospitalares por área Regime de hospital-dia Atendimentos de urgência Consultas de Ambulatório SADT Externo Linhas de Contratação

11 Orçamentoda Atividade rotineira 10% variável 90% fixa Financia Custos Fixos Incentiva Q ualidade / Eficiência O contrato de gestão favoreceu a cultura da qualidade Internações Clínicas Cirúrgicas Obstétricas Psiquiátricas Pediátricas Atividade ambulatorial Consultas Urgências SADT externo Sistema de pagamento por serviço e por perfomance

12 % fixa 10% variável Orçamento de atividades Revisão e ajuste Revisão Avaliação trimestral Contrato de Gestão – Sistema de Pagamento

13 ProduçãoContratada e RealizadaMensal Produção consolidada – metaSemestral Parte variáveldados brutosMensal Dados consolidados – metaTrimestral Censo de OrigemPacientes Amb e SADTMensal SAUPesquisa satisfaçãoMensal Leitos – estruturaAtualização cadastralTrimestral Indicadores17 indicadoresMensal Posição ContábilPlanilhaMensal Relatórios de CustosAbsorção plenaTrimestral Extrato bancário posição do caixaMensal Despesa RHaté 70% do orçamentoTrimestral Despesa mat/medplanilha com 42 itensTrimestral Comissão de AvaliaçãoRelatórios formais TCE/ALESPTrimestral Documentaçãoentrega de documentosConstante ProduçãoContratada e RealizadaMensal Produção consolidada – metaSemestral Parte variáveldados brutosMensal Dados consolidados – metaTrimestral Censo de OrigemPacientes Amb e SADTMensal SAUPesquisa satisfaçãoMensal Leitos – estruturaAtualização cadastralTrimestral Indicadores17 indicadoresMensal Posição ContábilPlanilhaMensal Relatórios de CustosAbsorção plenaTrimestral Extrato bancário posição do caixaMensal Despesa RHaté 70% do orçamentoTrimestral Despesa mat/medplanilha com 42 itensTrimestral Comissão de AvaliaçãoRelatórios formais TCE/ALESPTrimestral Documentaçãoentrega de documentosConstante Mecanismos de avaliação e controle de desempenho e qualidade

14 Indicadores selecionados para monitorar hospitais da SES DESEMPENHO ASSISTENCIAL Taxa de ocupação operacional Média de permanência Índice de intervalo de substituição Taxa de rotatividade EFETIVIDADE TÉCNICA Taxa de mortalidade institucional Taxa de mortalidade operatória EFETIVIDADE TÉCNICA Taxa de mortalidade institucional Taxa de mortalidade operatória GESTÃO DE PESSOAS Índice de rotatividade de funcionários Relação funcionário / leito Relação enfermeiro / leito Relação enfermagem / leito Porcentagem de médicos especialistas QUALIDADE Densidade de Infecção Hospitalar em UTI Adulto Densidade de I. H. Corrente sanguínea cateter venoso central Taxa de cesariana em primípara Taxa de mortalidade neonatal intra-hospitalar por faixa de peso QUALIDADE Densidade de Infecção Hospitalar em UTI Adulto Densidade de I. H. Corrente sanguínea cateter venoso central Taxa de cesariana em primípara Taxa de mortalidade neonatal intra-hospitalar por faixa de peso

15 27 hospitais gerais Adm Direta ClínicasSaídas Clínica Médica Clínica Cirúrgica Clinica Pediátrica Clinica Obstétrica Clínica Psiquiátrica3.024 Total ClínicasSaídas Clínica Médica Clínica Cirúrgica Clinica Pediátrica Clinica Obstétrica Clínica Psiquiátrica1.873 Total hospitais gerais OSS/Convênios Os hospitais SES possuem painel de indicadores parametrizados em base de dados via web - produção 2008 hospitais gerais Fonte: CGCSS/CSS – SES, 2008

16 nº de paciente / dia nº de leito operacional / dia Indicador Hospitalar de Desempenho Taxa de ocupação operacional (%) Indica o grau de utilização da capacidade operacional do hospital x 100 CQH 2008 variação da mediana – 71,43% a 75,40%

17 nº de paciente / dia nº de saídas hospitalares Indicador Hospitalar de Desempenho Média de permanência (dias) Indica o tempo médio que um paciente permanece internado no hospital CQH 2008 variação da mediana – 3,80 a 4,05 dias

18 Os Hospitais OSS mantém altas taxas de ocupação e tempo médio de permanência adequado !

19 CQH 2008 variação da mediana – 5,37 a 5,74 Nº de pacientes que ocupa o mesmo leito por mês Indicador Hospitalar de Desempenho Índice de giro da utilização do leito

20 Indicador Hospitalar de Gestão de Pessoas Relação Funcionário por leito, Enfermagem por leito, Enfermeiro por leito Indica a relação entre o nº de funcionários por leito operacional - excluindo médicos Funcionário / leito – 4,73 a 4,90 Enfermagem/leito – 1,38 a 1,80 Enfermeiro / leito – 0,32 a 0,33 CQH 2008 variação da mediana

21 Indicador Hospitalar de Efetividade Taxa de mortalidade institucional (%) CQH 2008 variação da mediana – 2,21 a 2,25 %

22 Nas áreas de diagnóstico e de medicamentos a elevação de custos é mais evidente em função da incorporação tecnológica e evolução da pesquisa clinica Os custos com saúde são crescentes, sem que ocorra melhoria evidente na qualidade assistencial... Rising Cost of Imaging - MANAGED CARE January 2005

23 A redução de custos é um dos principais objetivos da qualidade Sistema de Custos Hospitalares – CGCSS/ SES/OSS Em 2008 envolve leitos com PD nas várias clínicas; Custo médio mensal global de R$ ,08 (1º trimestre / 2009) Sistema de Custos Hospitalares – CGCSS/ SES/OSS Em 2008 envolve leitos com PD nas várias clínicas; Custo médio mensal global de R$ ,08 (1º trimestre / 2009) COMPOSIÇÃO MÉDIA Pessoal (CLT) Pessoal (terceiros) Custo de Pessoal (total) Consumo de materiais Custos gerais e indiretos Unidades externas Total (média mensal) Internação Ambulatório Pronto Socorro SADT externo Hospital Dia Unidades externas Quadro II INTERNAÇÃO (mês) Clínica médica (Paciente dia) Clínica Cirúrgica Clínica Pediátrica Queimados Unidade Coronariana UTI adulto UTI pediátrica UTI coronariana UTI Queimados Total Quadro II EXAMES (mês) Análises Clínicas (exame )coleta Radiologia (exame) Tomografia (exame) Ultrassonografia (exame) Mamografia (exame) Hemoterapia Agência (bolsa transfundida) Hemoterapia Banco (bolsa transfundida) Endoscopia (exame) Medicina Nuclear (exame) Litotripsia (sessão) Hemodiálise (sessão) Hemodinâmica (exame) Quimioterapia (sessão) Ressonância Magnética (exame)

24 4º trimestre 2008 Quadro II INTERNAÇÃO (mês) Clínica médica (Paciente dia) Clínica Cirúrgica Clínica Pediátrica Clínica Obstétrica Psiquiatria Moléstias Infecciosas Queimados Unidade Coronariana UTI adulto UTI pediátrica UTI neonatal UTI coronariana UTI Queimados Berçário/Cuid.Inter/Neonato P.S. Semi intens/ENFERMARIA Hospital 1 – Geral cirúrgico Nº leitosR$ Unit.Qtde , , , , , , , , , , , ,16%7.165 Hospital 2 – Geral oncológico Nº leitosR$ Unit.Qtde , , , , , , , , , , , ,89%7.719 O sistema de custos permite a comparação entre os hospitais Exigindo atenção para a escala e diferentes complexidades clínicas...

25 IndicadorOSS (N=12) média Adm Direta (N=10) média Despesa Média por Alta*$2.892$4.272* Despesa Média por Leito$ $ *P<.05 World Bank, 2006 Bittar, 2006 SES/GS Os hospitais OSS são custo efetivos... Sistema de Custos Hospitalares – CGCSS/ SES/OSS Em 2008 envolve leitos com PD nas várias clínicas; Custo médio mensal global de R$ ,08 (1º trimestre / 2009) Sistema de Custos Hospitalares – CGCSS/ SES/OSS Em 2008 envolve leitos com PD nas várias clínicas; Custo médio mensal global de R$ ,08 (1º trimestre / 2009)

26 Os hospitais OSS realizam internações mensais em regime de HD

27 PACIENTES FAMILIARES ACOMPANHANTES COMPROMISSO DE TODOS MELHORES PRÁTICAS AVALIAÇÃO PERMANENTE TRANSPARENCIA DA INFORMAÇÃO A qualidade deve ser percebida pelo usuário... Serviço de Atenção ao Usuário - OSS Conte Comigo – Adm Direta Ouvidoria – SES Pesquisa de Opinião IBOPE – SES Cartas resposta – SES Serviço de Atenção ao Usuário - OSS Conte Comigo – Adm Direta Ouvidoria – SES Pesquisa de Opinião IBOPE – SES Cartas resposta – SES FOCO NO USUÁRIO

28 Serviço de Atendimento ao Usuário - OSS Espaço dedicado, de fácil acesso 7h00 às 19h00, à noite plantão administrativo Reclamações, elogios e sugestões: pessoalmente por escrito, em impresso próprio por correio eletrônico por telefone Autonomia do responsável na resolução de queixas Compartilhamento com a Diretoria Respostas à 80% de reclamações registradas Relatório mensal de atividade do serviço Internação - 10% das saídas Amb. 1ª Consulta Médica - 8% das consultas Amb. Retorno Cons. Médica - 2% das consultas Internação - 10% das saídas Amb. 1ª Consulta Médica - 8% das consultas Amb. Retorno Cons. Médica - 2% das consultas META

29 A avaliação do usuário entre janeiro e outubro de 2008 revela alto grau de satisfação com os serviços OSS Internação pacientes Ambulatório - primeira pacientes Ambulatório - retorno pacientes Muito Bom Bom Regular Ruim Muito ruim Fonte: CGSS/SES 2009

30 Os hospitais OSS geram empregos em suas regiões de inserção

31 A qualidade está no DNA dos parceiros qualificados como OSS ONA - Pleno – 55 hospitais Hospital de Pedreira Hospital de Itaim Paulista Hospital de Bauru Hospital de Vila Alpina Hospital Itaquaquecetuba Hospital de Guarulhos ONA - Excelência – 43 hospitais Hospital de Pirajussara Hospital de Diadema Hospital de Sumaré Hospital de Itapecerica da Serra Hospital Luzia Pinho de Melo 132 hospitais no Brasil Fonte: ONA – 24/05/2010 Hospital Pedreira conquista Ouro e Hospital Itapecerica conquista Prata no PNGS 24 maio 2010

32 Brazil: Enhancing Performance in Brazils Health Sector: Lessons from Innovations in the State of São Paulo and the City of Curitiba March 29, 2006 Brazil Country Management Unit Poverty Reduction and Economic Management Unit Latin America and the Caribbean Region

33 Evolução da lei em São Paulo Lei Complementar nº 1095 de 18/09/2009 – Governo José serra I.Qualifica OSS as Fundações de Apoio aos hospitais de ensino existentes há > 10 anos; II.Inclui o atendimento e promoção dos direitos das pessoas com deficiência; III.Permite o gerenciamento total ou parcial de hospitais existentes por OSS; IV.Manteve o atendimento dirigido 100% ao SUS. Janeiro 2003

34 Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo – SES/SPDM OSS Antigo Hospital Brigadeiro 150 leitos dedicados a transplantes Fígado, Rim, Medula Óssea, Córnea Oncohematologia Neurocirurgia funcional Centro de Atenção ao Homem Gerenciamento SPDM/OSS Maio 2010

35 O sucesso do modelo de parceria com OSS para gestão de hospitais no Estado de São Paulo desde 1998 favoreceu a ampliação deste modelo para outros serviços de saúde.... Serviço Estadual de Diagnóstico Por Imagem - SEDI Centro Estadual de Análise Clinica - CEACAmbulatórios Médicos de Especialidades - AME Centro Estadual de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde – CEADI

36 Planejamento de localização dos AME no Estado de São Paulo

37 O AME Heliópolis é o maior e mais complexo ambulatório de especialidades do Brasil SECONCI OSS Área construída de m² 45 consultórios médicos Hospital Dia - 24 leitos, 06 CC, 12 RPA 02 consultórios odontológicos 25 especialidades médicas consultas / mes cirurgias/mes exames gerais/mes exames laboratoriais/mes

38 Medicina NuclearTomografiaRessonância Magnética EcoendoscopiaHospital Dia CirúrgicoOdontologia LUIS ROBERTO BARRADAS BARATA

39 Considera o problema resolvido Indicaria para um familiar ou amigo Os AME de São Paulo integram a rede do SUS e são bem avaliados pelos pacientes

40 Centro Estadual de Analise Clínica - CEAC Ganho em escala com redução de custos Otimização dos processos Otimização de recursos humanos Melhoria na qualidade do diagnóstico Reforço para gerenciamento de leitos Pagamento da tabela SUS

41 AFIP/OSS 27 unidades SPDM/OSS 19 unidades ACSC/OSS 12 unidades exames R$ , exames R$ , exames R$ ,75

42 Synapse Central de Laudos Hospital Ambulatórios Especialidades UBS / PSF Unidade de Pronto Atendimento Serviço Estadual de Diagnóstico por Imagem – SEDI Ganho em escala e redução de custos Otimização de recursos humanos especializados Qualidade do diagnóstico e acesso remoto Centrais de laudos/Teleradiologia; Norma 1890/2009 do Conselho Federal Padrão internacional com dados em DICOM Relatório de Execução 2º trimestre 2010

43 ACSC/OSS 8 Unidades de Saúde SECONCI/OSS 5 Unidades de Saúde FIDI/OSS 11 Unidades de Saúde Serviço Estadual de Diagnóstico por Imagem – SEDI

44 Centro Estadual de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde – CEADI

45

46 Os resultados favorecem a expansão do modelo OSS no Brasil 14 Estados e 71 municípios regulamentam a lei federal

47 O modelo de gestão por OSS foi estruturado com sucesso em Pernambuco Hospital Miguel Arraes Hospital Dom Helder 15 unidades UPA 24h Junho 2010 Diário de Pernambuco - 27 de julho de 2010

48 Evolução do numero de consultas em 5 UPA 24h selecionadas Estado de Pernambuco, maio a outubro de 2010 O gerenciamento de UPA em parceria com OS está em evolução em Pernambuco

49 Quebra de paradigmas e inovação O modelo estatal de saúde não atende a todas as necessidades públicas A assistência à saúde é uma questão técnica e não político-partidária A gestão da saúde é uma atividade profissional especializada A contratação de serviços, avaliação e controle é dever do Estado A prestação de contas deve ser transparente e permanente A prioridade é atender as necessidades de pacientes, familiares e acompanhantes

50 Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2010


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