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Universidade Federal de Goiás Faculdade de Medicina Disciplina de Genética Humana Neurofibromatose Discussão de caso clínico Alunos: Alexandre Martins.

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1 Universidade Federal de Goiás Faculdade de Medicina Disciplina de Genética Humana Neurofibromatose Discussão de caso clínico Alunos: Alexandre Martins Rodrigues Salgado Breno Nery Celso Luiz Lisita Filho

2 Neurofibromatose 1 Doença de Von Recklinghausen; Doença de Von Recklinghausen; Doença autossômica dominante; Doença autossômica dominante; 50% dos casos por mutações novas; 50% dos casos por mutações novas; Acomete cerca de 1 em 3000 a 4000 nascidos; Acomete cerca de 1 em 3000 a 4000 nascidos; Penetrância de 100% nos casos familiares; Penetrância de 100% nos casos familiares; Mutação do gene 17q11.2, mínimo de 60 exons (produtor da neurofibromina, supressor tumoral); Mutação do gene 17q11.2, mínimo de 60 exons (produtor da neurofibromina, supressor tumoral); Manifestações clínicas variáveis; Manifestações clínicas variáveis;

3 Características da doença: Manchas café com leite (90% dos casos); Manchas café com leite (90% dos casos); Hiperpigmentação axilar ou inguinal (2 a 3 mm); Hiperpigmentação axilar ou inguinal (2 a 3 mm); Tumores cutâneos benignos; Tumores cutâneos benignos; Neurofibromas ou fibroma plexiforme; Neurofibromas ou fibroma plexiforme; Nódulos de Lisch (hamartomas de íris); Nódulos de Lisch (hamartomas de íris);

4 Tumor do nervo óptico; Tumor do nervo óptico; Displasia da asa do esfenóide e displasia cortical dos ossos longos, com ou sem pseudoartrose; Displasia da asa do esfenóide e displasia cortical dos ossos longos, com ou sem pseudoartrose; Parente em primeiro grau acometido pela doença; Parente em primeiro grau acometido pela doença;

5 Manifestações Clínicas:

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8 Diagnóstico: Basicamente clínico: presença de ao menos duas da manifestações clínicas; Basicamente clínico: presença de ao menos duas da manifestações clínicas; Protein Truncation Test (PTT): detecta alterações na conformação da proteína neurofibromina. Protein Truncation Test (PTT): detecta alterações na conformação da proteína neurofibromina.

9 Exames de acompanhamento: audiometria de ambos os ouvidos; audiometria de ambos os ouvidos; exame oftalmológico (campos visuais); exame oftalmológico (campos visuais); tomada de pressão arterial; tomada de pressão arterial; exame da coluna vertebral; exame da coluna vertebral;

10 Condições que se confundem com NF1: Neurofibromatose 2; Neurofibromatose 2; Múltiplas manchas café com leite (uma manifestação autossômica dominante); Múltiplas manchas café com leite (uma manifestação autossômica dominante); Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (lipomas múltiplos e hemangiomas, macrocefalia, pigmentação da glande peniana); Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (lipomas múltiplos e hemangiomas, macrocefalia, pigmentação da glande peniana);

11 Fibromatose hialina juvenil (múltiplos tumores subcutâneos, fibromatose gengival); Fibromatose hialina juvenil (múltiplos tumores subcutâneos, fibromatose gengival); Síndrome de Leopard (múltiplos lentigos, hipertelorismo ocular, surdez, doença cardíaca congênita); Síndrome de Leopard (múltiplos lentigos, hipertelorismo ocular, surdez, doença cardíaca congênita); Síndrome de McCune-Albright (manchas café com leite grandes com margene irregulares, displasia fibrosa poliosteótica); Síndrome de McCune-Albright (manchas café com leite grandes com margene irregulares, displasia fibrosa poliosteótica);

12 Neoplasia endócrina múltipla tipo 2B(neuromas de mucosa, conjuntivais, feocromocitona, carcinoma medular de tireóide, hábito: marfanóide); Neoplasia endócrina múltipla tipo 2B(neuromas de mucosa, conjuntivais, feocromocitona, carcinoma medular de tireóide, hábito: marfanóide); Lipomatose múltipla (lipomas cutâneos múltiplos); Lipomatose múltipla (lipomas cutâneos múltiplos); Síndrome de Noonan (estatura baixa, fácies não usual, estenose pulmanar) Síndrome de Noonan (estatura baixa, fácies não usual, estenose pulmanar)

13 Síndrome de Proteus (crescimento exacerbado regional, hiperpigmentação, lipomas múltiplos); Síndrome de Proteus (crescimento exacerbado regional, hiperpigmentação, lipomas múltiplos); Esclerose Múltipla (máculas despigmentadas, fibroangiomas, manchas café com leite, gliomas córtico-cerebrais, convulsões, retardo mental); Esclerose Múltipla (máculas despigmentadas, fibroangiomas, manchas café com leite, gliomas córtico-cerebrais, convulsões, retardo mental);

14 Tratamento: Aconselhamento genético; Aconselhamento genético; Detecção precoce e tratamento das manifestações: Detecção precoce e tratamento das manifestações: -remoção de tumores que causem alterações funcionais e estéticas. -cirurgia ortopédica para correção de pseudoartrose e escoliose. -neurocirurgia para prevenir complicações de tumores cerebral ou espinhal.

15 Avanços no estudo da anomalia: Imunológicas: anticorpos monoclonais dirigidos contra receptores de fatores de crescimento tumorais; Imunológicas: anticorpos monoclonais dirigidos contra receptores de fatores de crescimento tumorais; Vacinas: células tumorais geneticamente modificadas ou células estimulantes; Vacinas: células tumorais geneticamente modificadas ou células estimulantes; Anticorpos carreadores de rádio-isótopos ou toxinas no sítio neoplásico, em combinação com QT. Anticorpos carreadores de rádio-isótopos ou toxinas no sítio neoplásico, em combinação com QT.

16 Caso Clínico: Identificação: Identificação: - TGLS; - TGLS; - 4 anos; - 4 anos; - feminina; - feminina; - natural e procedente de São Paulo capital; - natural e procedente de São Paulo capital; Desde 1 ano de idade apresenta numerosas lesões cutâneas pigmentadas espalhadas por todo corpo, mas poupando face. Faz acompanhamento médico desde então. No último ano, abaulamento tóraco-lombar e em terço proximal de perna esquerda, rapidamente progressivos; Desde 1 ano de idade apresenta numerosas lesões cutâneas pigmentadas espalhadas por todo corpo, mas poupando face. Faz acompanhamento médico desde então. No último ano, abaulamento tóraco-lombar e em terço proximal de perna esquerda, rapidamente progressivos;

17 Exame Físico: BEG (corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupnéica e afebril); BEG (corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupnéica e afebril); Pele e anexos: lesões pigmentadas e elevadas, café ao leite, em tronco, membros e pescoço. Presença de sardas axilares; Pele e anexos: lesões pigmentadas e elevadas, café ao leite, em tronco, membros e pescoço. Presença de sardas axilares; Tumoração em região tóraco-lombar, fixa e não dolorosa, medindo aproximadamente 20X21 cm; Tumoração em região tóraco-lombar, fixa e não dolorosa, medindo aproximadamente 20X21 cm; Alargamento do 1/3 tibial proximal, com encurtamento lateral do joelho; Alargamento do 1/3 tibial proximal, com encurtamento lateral do joelho; Ausência de alterações motoras ou sensitivas; Ausência de alterações motoras ou sensitivas;

18 Exames Complementares: RNM-2001: tumor retroperitoneal; RNM-2001: tumor retroperitoneal; Biópsia: neurofibroma plexiforme; Biópsia: neurofibroma plexiforme; TC de abdome-22/05/02; TC de abdome-22/05/02;

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20 Laudo da TC de Abdome: Presença de extensa massa com atenuação de partes moles, de contornos irregulares em íntimo contato com as estruturas retroperitoneais, predominantemente à esquerda, deslocando o rim esquerdo posteriormente, encarcerando o pâncreas, porém sem evidências de invasão e envolvendo o músculo psoas à esquerda. Presença de extensa massa com atenuação de partes moles, de contornos irregulares em íntimo contato com as estruturas retroperitoneais, predominantemente à esquerda, deslocando o rim esquerdo posteriormente, encarcerando o pâncreas, porém sem evidências de invasão e envolvendo o músculo psoas à esquerda. Escoliose sigmóide da coluna lombar com erosão e achatamento da alguns corpos vertebrais, além de alargamento do canal medular e envolvimento da musculatura paravertebral. Escoliose sigmóide da coluna lombar com erosão e achatamento da alguns corpos vertebrais, além de alargamento do canal medular e envolvimento da musculatura paravertebral.

21 Ureter esquerdo deslocado ântero- lateralmente pela massa; Ureter esquerdo deslocado ântero- lateralmente pela massa; Aorta em íntimo contato com massa deslocada para direita; Aorta em íntimo contato com massa deslocada para direita; Extensão da massa retroperitoneal para região pélvica acometendo também o membro inferior esquerdo; Extensão da massa retroperitoneal para região pélvica acometendo também o membro inferior esquerdo;

22 Condução do Caso: Avaliação da Oncologia no dia 17/06/02: extensa massa retroperitoneal (neurofibroma plexiforme) e irressecável; Avaliação da Oncologia no dia 17/06/02: extensa massa retroperitoneal (neurofibroma plexiforme) e irressecável; Introdução de terapêutica com INF-alfa; Introdução de terapêutica com INF-alfa;


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