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Assistência Ventilatória

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Apresentação em tema: "Assistência Ventilatória"— Transcrição da apresentação:

1 Assistência Ventilatória
Enfermagem em UTI Assistência Ventilatória Prof. Fernando Ramos

2 FIQUEM TRANQUILOS, VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO É NENHUM CÃO CHUPANDO MANGA...
Prof. Fernando Ramos

3 CONSTITUIÇÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
NARIZ FARINGE LARINGE TRAQUÉIA BRÔNQUIOS – PRINCIPAIS, LOBARES, SEGMENTARES. BRONQUÍOLOS – TERMINAIS, RESPIRATÓRIOS ALVÉOLOS PULMÕES – VIAS AÉREAS, VASOS, NERVOS. Prof. Fernando Ramos

4 NARIZ E BOCA Prof. Fernando Ramos

5 LARINGE Prof. Fernando Ramos

6 ARVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
Prof. Fernando Ramos

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9 ESTRUTURAS DO TÓRAX Prof. Fernando Ramos

10 Fisiologia Respiratória
Mecanismos da respiração Ventilação pulmonar A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com conseqüente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões. Prof. Fernando Ramos

11 Mecanismos da respiração Ventilação pulmonar
A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com conseqüente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões. Prof. Fernando Ramos

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13 Um gradiente de pressão é necessário para gerar fluxo.
Na respiração espontânea, o fluxo inspiratório é obtido pela criação de uma pressão subatmosférica nos alvéolos (aproximadamente – 5 cm H2O durante uma inspiração tranqüila) através do aumento da cavidade torácica sob a ação dos músculos inspiratórios Prof. Fernando Ramos

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15 Durante a expiração a pressão intra alveolar torna-se um pouco mais alta do que a pressão atmosférica e o fluxo é invertido, caminhando para as VAS. Prof. Fernando Ramos

16 Circulação Pulmonar Os pulmões tem uma circulação dupla : a circulação pulmonar para a troca gasosa com os alvéolos e a circulação bronquial, que nutre o parênquima pulmonar. A maioria do sangue da circulação bronquial drena para o lado esquerdo do coração através das veias pulmonares e este sangue pobre em O2 faz parte do shunt fisiológico normal. Prof. Fernando Ramos

17 A circulação pulmonar é um sistema de baixa pressão ( 25/10 mm Hg ) e baixa resistência, capaz de acomodar um substancial aumento no fluxo sangüineo sem maiores aumentos na pressão sangüínea do sistema Prof. Fernando Ramos

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19 Transporte dos gases; O transporte de gás oxigênio está a cargo da hemoglobina, proteína presente nas hemácias Prof. Fernando Ramos

20 Cada molécula de hemoglobina combina-se com 4 moléculas de gás oxigênio, formando a oxi-hemoglobina;
Nos alvéolos pulmonares o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares sangüíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO2) é liberado para o ar (processo chamado hematose) Prof. Fernando Ramos

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23 Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difunde-se pelo líquido tissular, atingindo as células. A maior parte do gás carbônico (cerca de 70%) liberado pelas células no líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido carbônico, que logo se dissocia e dá origem a íons H+ e bicarbonato (HCO3-), difundindo-se para o plasma sangüíneo, onde ajudam a manter o grau de acidez do sangue. Prof. Fernando Ramos

24 Cerca de 23% do gás carbônico liberado pelos tecidos associam-se à própria hemoglobina, formando a carboemoglobina O restante dissolve-se no plasma, obedecendo a Lei de Henry, que diz que: a concentração de um gás dissolvido em um líquido é diretamente proporcional a sua pressão parcial, e determinada pela temperatura Prof. Fernando Ramos

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26 Controle da respiração
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27 O principal centro respiratório está no assoalho do 4º Ventrículo, com um grupo de neurônios inspiratórios (dorsais) e outro grupo expiratório (ventral) Os neurônios inspiratórios disparam automaticamente, enquanto que os expiratórios são utilizados somente durante a expiração forçada. Prof. Fernando Ramos

28 As capacidades e os volumes respiratórios
O sistema respiratório humano comporta um volume total de aproximadamente 5 litros de ar – a capacidade pulmonar total. Desse volume, apenas meio litro é renovado em cada respiração tranqüila, de repouso. Esse volume renovado é o volume corrente (VC) Prof. Fernando Ramos

29 Volume Corrente: (VC/ VT) volume respiratório normal
Volumes Volume Corrente: (VC/ VT) volume respiratório normal Volume Reserva Inspiratório: (VRI) volume máximo de ar inspirado voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea Volume Reserva Expiratório: (VRE) volume máximo de ar que pode ser expirado a partir de uma expiração normal Prof. Fernando Ramos

30 Volume residual: (VR) volume de que permanece nos pulmões após uma expiração forçada (volume que evita o colapso alveolar) Volume do espaço morto (EMA/VD) é o ar que fica nas vias aéreas cartilaginosas ao final da inspiração O volume do espaço morto anatômico é aproximadamente 2 ml/kg ou 150 ml em um adulto, correspondendo a quase um terço do VC Prof. Fernando Ramos

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32 Capacidades Capacidade Pulmonar total (CPT) volume máximo de ar que os pulmões podem manter sob circunstâncias conhecidas e é a soma dos quatro volumes primários Capacidade Vital (CV) é o volume corrente máximo (CPT- VR) que pode ser expelido após uma inspiração máxima; conseguiremos retirar dos pulmões uma quantidade de aproximadamente 4 litros de ar, e é dentro de seus limites que a respiração pode acontecer Prof. Fernando Ramos

33 Capacidade Inspiratória (CI) é o volume de ar medido após uma inspiração forçada partindo de uma expiração normal; é a soma do VC e VRI; Capacidade Residual Funcional (CRF) é o volume de ar nos pulmões no final de uma expiração normal (repouso); é representada pela soma do VR e VRE Prof. Fernando Ramos

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35 Distensibilidade Pulmonar Complacência
Definida como a facilidade que um objeto pode se deformar em elasticidade; é determinada pela curva pressão/ volume Valor: 200ml/ cm H2O A pressão de expansão esta entre – 5 a -10 cm/ H2O Prof. Fernando Ramos

36 A da complacência é causada pelo do tecido fibroso pulmonar, edema alveolar e períodos longos sem ventilação É quando ocorre enfisema pulmonar e com a idade (idosos), por causa de alterações elásticas e em crises asmáticas Prof. Fernando Ramos

37 Equilíbrio Ácido-Básico Respiratório
CO2+H2OH2CO3 HCO3-+ H+ PARAMETRO VALOR DE REFERENCIA pH PaO2 mmHg PaCO2 35-45 mmHg SatO2 95-100% HCO3- 22-26 mEq/litro Prof. Fernando Ramos

38 Acidose Respiratória Diminuição do pH; Aumento do PCO2;
Bicarbonato abaixo de 26 mEq/L Prof. Fernando Ramos

39 Alcalose Respiratória
Aumento do pH; Diminuição da PCO2; Bicarbonato Normal ou Abaixo de 22mEq/L Se houver compensação; Prof. Fernando Ramos

40 1. Introdução Breve revisão da fisiologia Pulmonar.
Ventilação MecânicaLevar ar até os pulmões para trocas gasosas. Prof. Fernando Ramos

41 2. Fases da Respiração 1. Ventilação (V); 2. Perfusão (Q);
3. Troca Gasosa- Difusão ( D); Depende de uma boa relação V/Q 4. Transporte de Gases 5. Regulação da respiração- Drive Respiratório. Prof. Fernando Ramos

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43 3. Oxigenioterapia Cateter Nasal FLUJO DE O2 CONCENTRACION DE O2
1 l/min @ 24% 2 l/min @ 28% 3 l/min @ 32% 4 l/min @ 36% 5 l/min @ 40% Prof. Fernando Ramos

44 O2 CONCENT. DE O2 3 l/min 26% 4 l/min 28% 5 l/min 30% 8 l/min 35%
Mascara de venturi O2 CONCENT. DE O2 3 l/min 26% 4 l/min 28% 5 l/min 30% 8 l/min 35% 10 l/min 40% 13 l/min 50% Prof. Fernando Ramos

45 Cânula nasal Prof. Fernando Ramos

46 Máscara Venturi Prof. Fernando Ramos

47 Ambu com bolsa reserva de Oxigênio
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48 4. Indicação para Suporte Ventilatório Mecânico
Anormalidades ventilatórias:Disfunção do Músculo respiratório; Diminuição do drive Respiratório; Aumento da resistência das Vias aéreas e/ ou obstrução. Anormalidades de oxigenação: Hipoxemia, necessidade de PEEP e Trabalho respiratório Excessivo. Prof. Fernando Ramos

49 Permitir sedação e bloqueio neuromuscular;
A AVM é benéfica: Permitir sedação e bloqueio neuromuscular; Diminuir o consumo de O2 miocárdico e sistêmico; Permitir Hiperventilação (reduzir HIC); Recrutamento Alveolar e prevenir Atelectasia. Prof. Fernando Ramos

50 História da Ventilação Mecânica
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55 Ventilação Ciclada por volume (Ventilação à Volume):
5.Modos Ventilatórios Ventilação Ciclada por volume (Ventilação à Volume): Liberação de um volume corrente pré-determinado; Pré-determinação da pressão de pico. Prof. Fernando Ramos

56 Ventilação Ciclada pelo tempo (ventilação controlada por pressão):
Pressão constante por um tempo pré-estabelecido; Sensível a resistência das Vias aéreas e complacência pulmonar. Ventilação Ciclada por Fluxo ( Ventilação com suporte de pressão): Sensível a Diminuição do Fluxo Prof. Fernando Ramos

57 Observações Importantes:
Pressão Positiva Continua nas Vias aéreas – CPAP  “Continuos positive airway pressure”. Pressão basal elevada Início e Final da respiração Diminui o esforço respiratório. ( Não é um modo ventilatório). Prof. Fernando Ramos

58 Os Modos ventilatórios podem ser classificados como:
Espontâneo: ciclos iniciados e concluidos pelo paciente; Mandatória: Quando o ventilador começa ou termina a inspiração. Se o paciente inicia a inspiração ela é uma ventilação assistida, caso contrário= Não Assistida. Prof. Fernando Ramos

59 6. Modalidades de Ventilação Mecânica
A. ventilação Assistida Controlada –PCV/ACV Cicladas a Volume ou por tempo. ( Determina-se o Volume Corrente –Vc; ou pressão e tempo); Paciente recebe N. Mínimo de Ventilações sincronizadas com esforço espontâneo. Diminui o esforço respiratório; Prof. Fernando Ramos

60 B. Ventilação com Suporte de Pressão -PSV
Assistência de Pressão inspiratória a cada movimento respiratório; Movimentos ciclados por fluxo. Prof. Fernando Ramos

61 C. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – SIMV
Movimentos Respiratórios ciclados a volume ou tempo num número de vezes por minuto pre-estabelecido; Paciente Assume uma parte de suas necessidades ventilatórias. D. VENTILAÇÃO CONTROLADA – CMV Ciclados por Volume ou por tempo; Todos ciclos controlados pelo respirador; Não São permitidas ventilações Espontâneas; Prof. Fernando Ramos

62 7. Outros Parâmetros Importantes:
A. Pressão Inspiratória: Pressão de Pico Inspiratório Pressão requerida para vencer a resistência das Vias aéreas e a pressão para vencer as propriedades elásticas do pulmão e da parede torácica. Pressão de Platô: Pressão para vencer a elasticidade  é a melhor alternativa para estimar a pressão de pico alveolar. Idealmente deve ser mantida <=30cm de H2O Prof. Fernando Ramos

63 B. relação tempo insp/Exp. ( índice I:E)
Índice I:E normal =1:2 ( O tempo de exalação é duas vezes o tempo de inalação); Nas DPOC I:E= 1:2,5; 1:3. C. PEEP Pressão positiva no final da inspiração  PEEP aumenta a capacidade residual funcional aumenta o volume pulmonar  distende os alveolos. Valor mais usado= 5 Evita Atelectasia Usado Alto PEEP na SARA. Prof. Fernando Ramos

64 Altas concentrações de O2lesões parênquima Pulmonar.
C. FiO2 Altas concentrações de O2lesões parênquima Pulmonar. FiO2 desejável= <50% Hipoxemia é mais danosa que níveis elevados de FiO2; D. Umidificação Essencial Ar Úmido e Aquecido. evitar super-aquecimento; Prof. Fernando Ramos

65 Paciente Grave em VentilaçãoMecânica
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66 Pneumotorax Hipertensivo
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67 Pneumotórax após a Drenagem Torácica
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68 Enfisema Subcutâneo no Pneumotórax hipertensivo
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69 Enfisema Subcutâneo – Padrão radiológico
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70 Pneumotórax Prof. Fernando Ramos

71 Esmagamento de Tórax Prof. Fernando Ramos

72 Esmagamento após Drenagem torácica e Ventilação Mecânica
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73 Ruptura do Diafragma Prof. Fernando Ramos

74 Complicações Lesão pulmonar induzida pelo ventilador
Toxicidade do oxigénio Barotrauma / Volutrauma Pico de pressão Patamar de pressão Lesão de estiramento (volume corrente) PEEP A ventilação com pressão positiva pode ser lesiva para os pulmões, que foram desenhados como circuito de pressão negativa. O que se qualifica concretamente como uma pressão perigosa ou qual a melhor pressão não se conhece exactamente. Recentemente, um patamar de pressão de >35 cmH2O foi proposto como limite. Os patamares de pressão são medidos durante a “pausa” inspiratória – os pulmões são mantidos insuflados mas não ocorre fluxo de ar. Também, estudos recentes demonstraram que sobredistensão/colapso cíclico do alvéolo pode contribuir para a lesão do pulmão por provocar a libertação de mediadores inflamatórios. Queremos manter os alvéolo na parte mais inclinada da curva de compliance – O que constitui um FiO2 seguro não é exactamente conhecido é um limite de certa forma aceitável, embora arbitrário. A toxicidade pelo oxigénio resulta na produção de radicais livres com lesão da célula e morte. Prof. Fernando Ramos

75 Complicações Complicações cardiovasculares
Alteração do retorno venoso ao coração direito Diminuição da pós-carga do coração esquerdo Alteração da pós-carga do coração direito Diminuição do débito cardíaco (geralmente, não se detecta) Aumentando a pressão intratorácica, como a ventilação mecânica faz, tem vários efeitos para o coração. Em primeiro lugar e mais importante, diminui o retorno venoso ao lado direito do coração e subsequentemente ao lado esquerdo. Os doentes podem necessitar de um PVC mais alta para manter o débito cardíaco. A pressão positiva também provoca um abaulamento do septo interventricular para a esquerda, o que diminui a capacidade de enchimento do ventrículo esquerdo e daí o débito cardíaco. A pressão positiva diminui a pós carga do ventrículo esquerdo. Isto pode ser útil em doentes com insuficiência cardíaca esquerda. Os efeitos no lado direito do coração depende do volume pulmonar. Se a pressão positiva aumenta o volume pulmonar total e a resistência vascular vão diminuir (à medida que a vasoconstrição hipóxica é aliviada) e a pós-carga do ventrículo direito diminuirá. Se a pressão positiva aumentar o volume pulmonar para além da CRF, então o alvéolo sobredistendido vai comprimir os vasos sanguíneos, aumentando a Resistência vascular pulmonar (RVP) e a pós-carga direita. Frequentemente o doente terá um débito cardíaco diminuído quando em pressão positiva. Isto pode geralmente ser melhorado com a administração de fluidos. O grau de compromisso cardíaco pode limitar a PEEP que o doente pode tolerar e o que nos é permitido usar. Prof. Fernando Ramos

76 Complicações Outras Complicações Pneumonia associada ao ventilador
Sinusite Sedação Riscos dos dispositivos associados (CVCs, linhas arteriais) Extubação acidental Enumeram-se outras complicações da ventilação mecânica. Prof. Fernando Ramos

77 Extubação Desmame Terá a causa da insuficiência respiratória desaparecido ou melhorado? Estará o doente bem oxigenado e ventilado? Poderá o coração tolerar o aumento do trabalho respiratório? Na verdade, estaremos sempre a desmamar o doente no sentido em que estamos sempre a tentar minimizar os parâmetros do ventilador. O “verdadeiro” desmame implica esperanças diferentes – o doente está a melhorar e em breve não necessitará de ventilação mecânica. Isto ocorre geralmente num doente que está a melhorar ou que tem parâmetros aceitáveis. É importante avaliar a capacidade do coração para lidar com o aumento do trabalho imposto pela extubação. (e.g., pneumonia/ARDS resolveram mas existe choque séptico significativo e colapso cardiovascular). Prof. Fernando Ramos

78 Extubação Desmame (cont.)
diminuição do PEEP (4-5) diminuição da frequência diminuição da PIP O que se pretende é diminuir o trabalho do ventilador e ver se o doente consegue compensar a diferença…. Desmame é realmente a transferência do trabalho do ventilador para o doente. Através da diminuição da frequência, do FiO2 e do PEEP, estaremos a pedir ao doente para trabalhar mais. A velocidade com que estes parâmetros são diminuídos irá depender da evolução da doença. O doente que foi entubado devido a sedação secundária a uma overdose de droga pode desmamar mais rapidamente quando comparado com a criança que está a recuperar do ARDS e que pode levar semanas até deixar completamente o suporte ventilatório. A frequência pode ser diminuída em incrementos de 2-5 respirações/minuto (ou mais) de acordo com a situação clínica. Os gases do sangue arterial ou a monitorização do EtCO2 pode ser usada para avaliar PaCO2 após aquelas alterações. A PEEP geralmente é diminuída em incrementos de 1-2 cmH2O. As alterações na oxigenação ou ventilação pode não ser imediatamente aparentes após a diminuição na PEEP. Alterações de parâmetros não devem ser efectuadas mais frequentemente que a cada 6-8 horas Prof. Fernando Ramos

79 Extubação Extubação Controlo dos reflexos da via aérea
Via aérea superior patente (fuga de ar em redor do tubo) Necessidades mínimas de oxigénio Frequência mínima Minimizar a pressão de suporte (0-10) “Acordar ” o doente Quando é que o doente está pronto para ser extubado? Primeiro têm que ser capazes de proteger a via aérea. Devem ter uma SaO2 aceitável num FiO2 de não mais do que Devem respirar a uma frequência confortável, com a frequência do ventilador de 5-8. Os doentes devem ser passados a pressão de suporte/CPAP para se ter a certeza de que estão a gerar um volume minuto espontâneo adequado. A quantidade de pressão de suporte deveria ser suficiente para compensar o trabalho respiratório adicional imposto pelo ventilador e o TET. A PEEP deverá estar a 5 cmH2O. Se estas são as circunstâncias, então o doente está pronto para a extubação e o seu tempo em ventilação mecânica (e esta apresentação) chegou ao fim. Prof. Fernando Ramos

80 CRITÉRIOS OBSERVADOS PELO ANTES DE PROCEDER À EXTUBAÇÃO DO PACIENTE
Respirar espontaneamente Reflexos protetores de vias aéreas presentes Obedecer a ordens simples Estabilidade hemodinâmica SpO2 > 90% com FIO2 = 0,21 Sem manifestações de bloqueio neuromuscular residual verificada pelo estimulador de nervo periférico ou prova de sustentação da cabeça > 5s Prof. Fernando Ramos

81 Força inspiratória máxima < -25 cmH2O Volume corrente > 7 mL/kg
Capacidade vital > 10mL/kg Índice de fR/VT < 80 Relação PaO2/FIO2 > 200 PaCO2 < 40 mmHg Prof. Fernando Ramos

82 Extubar o Paciente; -Observação rigorosa nas primeiras horas pós-extubação.
Prof. Fernando Ramos

83 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
Manter o paciente com decúbito elevado Posicionar o cateter ou máscara Reduzir o consumo de oxigênio, limitando a movimentação do paciente Mudar decúbito Monitorizar a saturação de O2-( a cianose é um dos últimos sinais de hipoxemia a aparecer) Prof. Fernando Ramos

84 Controlar o fluxo de oxigênio oferecido
Avaliar a expansão torácica 2/2h e auscultar os pulmões de 4/4h, se necessário.( Identificar ruídos adventícios e simetria de murmúrios.) Monitorizar rítmo e frequência cardíaca ( as arritmias cardíacas podem ser causadas por hipoxemia ou desequilibrio ácido – básico). Prof. Fernando Ramos

85 Monitorar a pressão arterial (2/2h)
Realizar balanço hídrico de 6/6h( balanço hídrico positivo pode desencadear edema pulmonar.) Acompanhar níveis de hemoglobina e hematócrito( a redução de hemoglobina altera a capacidade de transporte de oxigênio). Avaliar o refluxo gástrico em pacientes com sonda. Acompanhar a evolução pulmonar e radiológica do paciente. Prof. Fernando Ramos

86 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE DURANTE O DESMAME DO RESPIRADOR
Certificar-se de que o paciente esteja consciente, bom padrão respiratório espontâneo e hemodinamicamente estável Verificar os parâmetros de oxigenação: PaO2 superior a 60mmHg, FiO2 inferior ou igual a 40% , PEEP máxima de 5cm de H2O, gasometria arterial e radiografias torácicas adequadas Prof. Fernando Ramos

87 Orientar o paciente quanto ao início do desmame
Iniciar o desmame pela manhã, com exceção dos pós operatórios Para extubação: -manter a cabeceira elevada-monitorizar o volume corrente respiratóri -aspirar a traquéia retirar a fixação da cânula e desinsuflar o cuff solicitar o paciente para inspirar lentamente e, no momento da inspiração máxima , retirar a cânula. orientar para tossir e expectorar instalar oxigenioterapia apropriada. Após a extubação observar FR, saturação, tosse excessiva, utilização da musculatura acessória. Prof. Fernando Ramos

88 OBRIGADO PELA ATENÇÃO.... AGORA VOU ME DIVERTIR POR AÍ......
Contatos: Prof. Fernando Ramos


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