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Prof. Fernando Ramos Enfermagem em UTI Assistência Ventilatória.

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1 Prof. Fernando Ramos Enfermagem em UTI Assistência Ventilatória

2 Prof. Fernando Ramos FIQUEM TRANQUILOS, VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO É NENHUM CÃO CHUPANDO MANGA...

3 Prof. Fernando Ramos CONSTITUIÇÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO NARIZ FARINGE LARINGE TRAQUÉIA BRÔNQUIOS – PRINCIPAIS, LOBARES, SEGMENTARES. BRONQUÍOLOS – TERMINAIS, RESPIRATÓRIOS ALVÉOLOS PULMÕES – VIAS AÉREAS, VASOS, NERVOS.

4 Prof. Fernando Ramos NARIZ E BOCA

5 Prof. Fernando Ramos LARINGE

6 Prof. Fernando Ramos ARVORE TRAQUEOBRÔNQUICA

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9 ESTRUTURAS DO TÓRAX

10 Prof. Fernando Ramos Fisiologia Respiratória Mecanismos da respiração Ventilação pulmonar A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com conseqüente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.

11 Prof. Fernando Ramos Mecanismos da respiração Ventilação pulmonar A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com conseqüente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.

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13 Um gradiente de pressão é necessário para gerar fluxo. Na respiração espontânea, o fluxo inspiratório é obtido pela criação de uma pressão subatmosférica nos alvéolos (aproximadamente – 5 cm H2O durante uma inspiração tranqüila) através do aumento da cavidade torácica sob a ação dos músculos inspiratórios

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15 Durante a expiração a pressão intra alveolar torna-se um pouco mais alta do que a pressão atmosférica e o fluxo é invertido, caminhando para as VAS.

16 Prof. Fernando Ramos Circulação Pulmonar Os pulmões tem uma circulação dupla : a circulação pulmonar para a troca gasosa com os alvéolos e a circulação bronquial, que nutre o parênquima pulmonar. A maioria do sangue da circulação bronquial drena para o lado esquerdo do coração através das veias pulmonares e este sangue pobre em O2 faz parte do shunt fisiológico normal.

17 Prof. Fernando Ramos A circulação pulmonar é um sistema de baixa pressão ( 25/10 mm Hg ) e baixa resistência, capaz de acomodar um substancial aumento no fluxo sangüineo sem maiores aumentos na pressão sangüínea do sistema

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19 Transporte dos gases; O transporte de gás oxigênio está a cargo da hemoglobina, proteína presente nas hemácias

20 Prof. Fernando Ramos Cada molécula de hemoglobina combina- se com 4 moléculas de gás oxigênio, formando a oxi-hemoglobina; Nos alvéolos pulmonares o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares sangüíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO 2 ) é liberado para o ar (processo chamado hematose)

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23 Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difunde- se pelo líquido tissular, atingindo as células. A maior parte do gás carbônico (cerca de 70%) liberado pelas células no líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido carbônico, que logo se dissocia e dá origem a íons H+ e bicarbonato (HCO 3 -), difundindo-se para o plasma sangüíneo, onde ajudam a manter o grau de acidez do sangue.

24 Prof. Fernando Ramos Cerca de 23% do gás carbônico liberado pelos tecidos associam-se à própria hemoglobina, formando a carboemoglobina O restante dissolve-se no plasma, obedecendo a Lei de Henry, que diz que: a concentração de um gás dissolvido em um líquido é diretamente proporcional a sua pressão parcial, e determinada pela temperatura

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26 Controle da respiração

27 Prof. Fernando Ramos O principal centro respiratório está no assoalho do 4º Ventrículo, com um grupo de neurônios inspiratórios (dorsais) e outro grupo expiratório (ventral) Os neurônios inspiratórios disparam automaticamente, enquanto que os expiratórios são utilizados somente durante a expiração forçada.

28 Prof. Fernando Ramos As capacidades e os volumes respiratórios O sistema respiratório humano comporta um volume total de aproximadamente 5 litros de ar – a capacidade pulmonar total. Desse volume, apenas meio litro é renovado em cada respiração tranqüila, de repouso. Esse volume renovado é o volume corrente (VC)

29 Prof. Fernando Ramos Volumes Volume Corrente: (VC/ VT) volume respiratório normal Volume Reserva Inspiratório: (VRI) volume máximo de ar inspirado voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea Volume Reserva Expiratório: (VRE) volume máximo de ar que pode ser expirado a partir de uma expiração normal

30 Prof. Fernando Ramos Volume residual: (VR) volume de que permanece nos pulmões após uma expiração forçada (volume que evita o colapso alveolar) Volume do espaço morto (EMA/VD) é o ar que fica nas vias aéreas cartilaginosas ao final da inspiração O volume do espaço morto anatômico é aproximadamente 2 ml/kg ou 150 ml em um adulto, correspondendo a quase um terço do VC

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32 Capacidades Capacidade Pulmonar total (CPT) volume máximo de ar que os pulmões podem manter sob circunstâncias conhecidas e é a soma dos quatro volumes primários Capacidade Vital (CV) é o volume corrente máximo (CPT- VR) que pode ser expelido após uma inspiração máxima; conseguiremos retirar dos pulmões uma quantidade de aproximadamente 4 litros de ar, e é dentro de seus limites que a respiração pode acontecer

33 Prof. Fernando Ramos Capacidade Inspiratória (CI) é o volume de ar medido após uma inspiração forçada partindo de uma expiração normal; é a soma do VC e VRI; Capacidade Residual Funcional (CRF) é o volume de ar nos pulmões no final de uma expiração normal (repouso); é representada pela soma do VR e VRE

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35 Distensibilidade Pulmonar Complacência Definida como a facilidade que um objeto pode se deformar em elasticidade; é determinada pela curva pressão/ volume Valor: 200ml/ cm H2O A pressão de expansão esta entre – 5 a -10 cm/ H2O

36 Prof. Fernando Ramos A da complacência é causada pelo do tecido fibroso pulmonar, edema alveolar e períodos longos sem ventilação É quando ocorre enfisema pulmonar e com a idade (idosos), por causa de alterações elásticas e em crises asmáticas

37 Prof. Fernando Ramos PARAMETROVALOR DE REFERENCIA pH PaO mmHg PaCO mmHg SatO % HCO mEq/litro Equilíbrio Ácido-Básico Respiratório CO2+H2O H2CO3 HCO3-+ H+

38 Prof. Fernando Ramos Acidose Respiratória Diminuição do pH; Aumento do PCO2; Bicarbonato abaixo de 26 mEq/L

39 Prof. Fernando Ramos Alcalose Respiratória Aumento do pH; Diminuição da PCO2; Bicarbonato Normal ou Abaixo de 22mEq/L Se houver compensação;

40 Prof. Fernando Ramos 1. Introdução Breve revisão da fisiologia Pulmonar. Ventilação Mecânica Levar ar até os pulmões para trocas gasosas.

41 Prof. Fernando Ramos 2. Fases da Respiração 1. Ventilação (V); 2. Perfusão (Q); 3. Troca Gasosa- Difusão ( D); Depende de uma boa relação V/Q 4. Transporte de Gases 5. Regulação da respiração- Drive Respiratório.

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43 3. Oxigenioterapia FLUJO DE O 2 CONCENTRACION DE O 2 1 l/min 24% 2 l/min 28% 3 l/min 32% 4 l/min 36% 5 l/min 40% Cateter Nasal

44 Prof. Fernando Ramos O 2 CONCENT. DE O 2 3 l/min26% 4 l/min28% 5 l/min30% 8 l/min35% 10 l/min40% 13 l/min50% Mascara de venturi

45 Prof. Fernando Ramos Cânula nasal

46 Prof. Fernando Ramos Máscara Venturi

47 Prof. Fernando Ramos Ambu com bolsa reserva de Oxigênio

48 Prof. Fernando Ramos 4. Indicação para Suporte Ventilatório Mecânico Anormalidades ventilatórias:Disfunção do Músculo respiratório; Diminuição do drive Respiratório; Aumento da resistência das Vias aéreas e/ ou obstrução. Anormalidades de oxigenação: Hipoxemia, necessidade de PEEP e Trabalho respiratório Excessivo.

49 Prof. Fernando Ramos A AVM é benéfica: Permitir sedação e bloqueio neuromuscular; Diminuir o consumo de O2 miocárdico e sistêmico; Permitir Hiperventilação (reduzir HIC); Recrutamento Alveolar e prevenir Atelectasia.

50 Prof. Fernando Ramos História da Ventilação Mecânica

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55 5.Modos Ventilatórios Ventilação Ciclada por volume (Ventilação à Volume): Liberação de um volume corrente pré-determinado; Pré-determinação da pressão de pico.

56 Prof. Fernando Ramos Ventilação Ciclada pelo tempo (ventilação controlada por pressão): Pressão constante por um tempo pré- estabelecido; Sensível a resistência das Vias aéreas e complacência pulmonar. Ventilação Ciclada por Fluxo ( Ventilação com suporte de pressão): Sensível a Diminuição do Fluxo

57 Prof. Fernando Ramos Observações Importantes: Pressão Positiva Continua nas Vias aéreas – CPAP Continuos positive airway pressure. Pressão basal elevada Início e Final da respiração Diminui o esforço respiratório. ( Não é um modo ventilatório).

58 Prof. Fernando Ramos Os Modos ventilatórios podem ser classificados como: Espontâneo: ciclos iniciados e concluidos pelo paciente; Mandatória: Quando o ventilador começa ou termina a inspiração. Se o paciente inicia a inspiração ela é uma ventilação assistida, caso contrário= Não Assistida.

59 Prof. Fernando Ramos 6. Modalidades de Ventilação Mecânica A. ventilação Assistida Controlada –PCV/ACV Cicladas a Volume ou por tempo. ( Determina-se o Volume Corrente –Vc; ou pressão e tempo); Paciente recebe N. Mínimo de Ventilações sincronizadas com esforço espontâneo. Diminui o esforço respiratório;

60 Prof. Fernando Ramos B. Ventilação com Suporte de Pressão - PSV Assistência de Pressão inspiratória a cada movimento respiratório; Movimentos ciclados por fluxo.

61 Prof. Fernando Ramos C. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – SIMV Movimentos Respiratórios ciclados a volume ou tempo num número de vezes por minuto pre- estabelecido; Paciente Assume uma parte de suas necessidades ventilatórias. D. VENTILAÇÃO CONTROLADA – CMV Ciclados por Volume ou por tempo; Todos ciclos controlados pelo respirador; Não São permitidas ventilações Espontâneas;

62 Prof. Fernando Ramos 7. Outros Parâmetros Importantes: A. Pressão Inspiratória: Pressão de Pico Inspiratório Pressão requerida para vencer a resistência das Vias aéreas e a pressão para vencer as propriedades elásticas do pulmão e da parede torácica. Pressão de Platô: Pressão para vencer a elasticidade é a melhor alternativa para estimar a pressão de pico alveolar. Idealmente deve ser mantida <=30cm de H2O

63 Prof. Fernando Ramos B. relação tempo insp/Exp. ( índice I:E) Índice I:E normal =1:2 ( O tempo de exalação é duas vezes o tempo de inalação); Nas DPOC I:E= 1:2,5; 1:3. C. PEEP Pressão positiva no final da inspiração PEEP aumenta a capacidade residual funcional aumenta o volume pulmonar distende os alveolos. Valor mais usado= 5 Evita Atelectasia Usado Alto PEEP na SARA.

64 Prof. Fernando Ramos C. FiO2 Altas concentrações de O2 lesões parênquima Pulmonar. FiO2 desejável= <50% Hipoxemia é mais danosa que níveis elevados de FiO2; D. Umidificação Essencial Ar Úmido e Aquecido. evitar super-aquecimento;

65 Prof. Fernando Ramos Paciente Grave em VentilaçãoMecânica

66 Prof. Fernando Ramos Pneumotorax Hipertensivo

67 Prof. Fernando Ramos Pneumotórax após a Drenagem Torácica

68 Prof. Fernando Ramos Enfisema Subcutâneo no Pneumotórax hipertensivo

69 Prof. Fernando Ramos Enfisema Subcutâneo – Padrão radiológico

70 Prof. Fernando Ramos Pneumotórax

71 Prof. Fernando Ramos Esmagamento de Tórax

72 Prof. Fernando Ramos Esmagamento após Drenagem torácica e Ventilação Mecânica

73 Prof. Fernando Ramos Ruptura do Diafragma

74 Prof. Fernando Ramos Complicações Lesão pulmonar induzida pelo ventilador Toxicidade do oxigénio Barotrauma / Volutrauma Pico de pressão Patamar de pressão Lesão de estiramento (volume corrente) PEEP

75 Prof. Fernando Ramos Complicações Complicações cardiovasculares Alteração do retorno venoso ao coração direito Diminuição da pós-carga do coração esquerdo Alteração da pós-carga do coração direito Diminuição do débito cardíaco (geralmente, não se detecta)

76 Prof. Fernando Ramos Complicações Outras Complicações Pneumonia associada ao ventilador Sinusite Sedação Riscos dos dispositivos associados (CVCs, linhas arteriais) Extubação acidental

77 Prof. Fernando Ramos Extubação Desmame Terá a causa da insuficiência respiratória desaparecido ou melhorado? Estará o doente bem oxigenado e ventilado? Poderá o coração tolerar o aumento do trabalho respiratório?

78 Prof. Fernando Ramos Extubação Desmame (cont.) diminuição do PEEP (4-5) diminuição da frequência diminuição da PIP O que se pretende é diminuir o trabalho do ventilador e ver se o doente consegue compensar a diferença….

79 Prof. Fernando Ramos Extubação Controlo dos reflexos da via aérea Via aérea superior patente (fuga de ar em redor do tubo) Necessidades mínimas de oxigénio Frequência mínima Minimizar a pressão de suporte (0-10) Acordar o doente

80 Prof. Fernando Ramos CRITÉRIOS OBSERVADOS PELO ANTES DE PROCEDER À EXTUBAÇÃO DO PACIENTE Respirar espontaneamente Reflexos protetores de vias aéreas presentes Obedecer a ordens simples Estabilidade hemodinâmica SpO2 > 90% com FIO2 = 0,21 Sem manifestações de bloqueio neuromuscular residual verificada pelo estimulador de nervo periférico ou prova de sustentação da cabeça > 5s

81 Prof. Fernando Ramos Força inspiratória máxima < -25 cmH2O Volume corrente > 7 mL/kg Capacidade vital > 10mL/kg Índice de fR/VT < 80 Relação PaO2/FIO2 > 200 PaCO2 < 40 mmHg

82 Prof. Fernando Ramos Extubar o Paciente; -Observação rigorosa nas primeiras horas pós-extubação.

83 Prof. Fernando Ramos CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA Manter o paciente com decúbito elevado Posicionar o cateter ou máscara Reduzir o consumo de oxigênio, limitando a movimentação do paciente Mudar decúbito Monitorizar a saturação de O2-( a cianose é um dos últimos sinais de hipoxemia a aparecer)

84 Prof. Fernando Ramos Controlar o fluxo de oxigênio oferecido Avaliar a expansão torácica 2/2h e auscultar os pulmões de 4/4h, se necessário.( Identificar ruídos adventícios e simetria de murmúrios.) Monitorizar rítmo e frequência cardíaca ( as arritmias cardíacas podem ser causadas por hipoxemia ou desequilibrio ácido – básico).

85 Prof. Fernando Ramos Monitorar a pressão arterial (2/2h) Realizar balanço hídrico de 6/6h( balanço hídrico positivo pode desencadear edema pulmonar.) Acompanhar níveis de hemoglobina e hematócrito( a redução de hemoglobina altera a capacidade de transporte de oxigênio). Avaliar o refluxo gástrico em pacientes com sonda. Acompanhar a evolução pulmonar e radiológica do paciente.

86 Prof. Fernando Ramos ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE DURANTE O DESMAME DO RESPIRADOR Certificar-se de que o paciente esteja consciente, bom padrão respiratório espontâneo e hemodinamicamente estável Verificar os parâmetros de oxigenação: PaO2 superior a 60mmHg, FiO2 inferior ou igual a 40%, PEEP máxima de 5cm de H2O, gasometria arterial e radiografias torácicas adequadas

87 Prof. Fernando Ramos Orientar o paciente quanto ao início do desmame Iniciar o desmame pela manhã, com exceção dos pós operatórios Para extubação: -manter a cabeceira elevada- monitorizar o volume corrente respiratóri -aspirar a traquéia retirar a fixação da cânula e desinsuflar o cuff solicitar o paciente para inspirar lentamente e, no momento da inspiração máxima, retirar a cânula. orientar para tossir e expectorar instalar oxigenioterapia apropriada. Após a extubação observar FR, saturação, tosse excessiva, utilização da musculatura acessória.

88 Prof. Fernando Ramos OBRIGADO PELA ATENÇÃO.... AGORA VOU ME DIVERTIR POR AÍ Contatos:


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