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Universidade de Taubaté Disciplina de Neurologia Serviço de Neurologia – HUT Dr. Marcelo L. Mussi.

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2 Universidade de Taubaté Disciplina de Neurologia Serviço de Neurologia – HUT Dr. Marcelo L. Mussi

3 Síndromes Liquóricas I - Definições O Líquido Cefalorraquiano é um filtrado do plasma, mas não só : altamente regulado ~70% produzido pelos Plexos Coróides Volume : 50 a 150 ml (~15% do vol. Encéfalo) Produção de ~ 550 ml/dia (25 – 750 mL) Absorvido p/ Granulações Aracnoídeas

4 Síndromes Liquóricas I – Definições – Sistema Ventricular

5 Síndromes Liquóricas I – Definições – RM, sagital

6 Síndromes Liquóricas I - Definições Atua como um amortecedor hidráulico para o SNC: –Encéfalo ~ g >>> pesa ~ 50 g no LCR É um compartimento seletivo –Barreira hemato-Liquórica –Barreira hemato-encefálica

7 Síndromes Liquóricas I - Definições Diversas substâncias podem ser dosadas : –Conteúdo celular –Enzimas, proteínas e substratos do metabolismo –Catabólitos, concentração de drogas –Antígenos e agentes infecciosos –Anticorpos –Marcadores tumorais Podemos medir a pressão do sistema

8 Síndromes Liquóricas I - Definições Exemplos : –Lactato : atividade fermentadora –ADA : lesão de parênquima; Tb –Uréia, Glicose, enzimas : LDH, TGO, TGP... –Proteínas : perfil –Bactérias, fungos, vírus... –Anticorpos : látex, aglutinação, ELISA, Western-Blot...

9 Síndromes Liquóricas II - Indicações Diagnóstico Processos Infecciosos Processos inflamatórios Processos neoplásicos Processos hemorrágicos Outros

10 Síndromes Liquóricas II - Indicações Segundo a Academia Americana: –Processos infecciosos do SN/envoltórios –Processos com imagem inespecífica –Processos desmielinizantes –Leucemias e linfomas –Imunodeficiências –Infecções com foco não identificado –Hemorragia Sub-aracnoídea

11 Síndromes Liquóricas II - Indicações Terapêutico Injeção de drogas Anestésicos Antbióticos Antneoplásicos etc Meio de contraste Esvaziamento Pseudotumor

12 Síndromes Liquóricas II – Indicações : Quando puncionar? Identificar síndromes : –Meníngea –Hipertensão intra-craniana –Cefaléia – Vômito – Fundo de Olho Tomografia Teve febre ???

13 Síndromes Liquóricas II – Indicações : Quando puncionar Risco : –Herniação de estruturas do encéfalo Óbito

14 Síndromes Liquóricas II – Indicações : Quando puncionar

15 Síndromes Liquóricas III – Contra-indicações Absoluta : –Presença de massa de qualquer natureza no encéfalo, com HIC e risco de herniação.

16 Síndromes Liquóricas III – Contra-indicações Relativas : –Agitação incontrolável –Defeitos anatômicos –Infecção no local –Alterações de coagulação sanguínea Termo de consentimento

17 Síndromes Liquóricas IV – Método Posição : Sentado Deitado, decúbito lateral esquerdo Local: Lombar –L2-L3 - L3-L4 - L4-L5 - L5-S1 Sub-occipital

18 Síndromes Liquóricas IV – Método Método : –Local : plano entre as protuberâncias ilíacas póstero-superiores passa ~ L4 Antissepsia: –Não é procedimento estéril, necessariamente –Álcool ou Iodo –Anestesia ?

19 Síndromes Liquóricas

20 Há vários tipos de agulhas. –Método usado no LSF : agulha 40 x 12 (rosa) para perfurar a pele, seguido de agulha fina 26 gauge. –No adulto, a profundidade varia, até ~ 6 cm (na criança, ~2 cm). Síndromes Liquóricas IV – Método

21 1) frasco p/ microbiologia ( 2-3 mL) –Gram, BAAR, Tinta da China –CIEF, Látex, Weinberg, VDRL (FTA-Abs) –PCR, ELISA, culturas, outros 2) frasco p/ bioquímica ( 2-3 mL) –Contagem global ( 1 mL) –Diferencial –Glicose, proteínas totais e frações, imunoeletroforese, lactato, LDH, ADA –outros

22 Síndromes Liquóricas IV – Método Padronização para as pressões : –Medir a Pi (pressão inicial) –Retirar cerca de 7 ml –Medir a Pf (pressão final) –Continuar a retirar mais LCR, se necessário –Raquimanômetro : em mm H 2 O

23 Síndromes Liquóricas IV – Método Se acidentar : vem sangue na punção. Prova dos 3 frascos: vai clareando Xantocrômico após centrifugação e/ou com hemáceas destruidas > indica hemorragia no espaço sub-aracnóideo

24 Síndromes Liquóricas IV – Método Manobras especiais relacionadas à pressão: –Quociente raquiano (Ayala) : (Pf x V)/ Pi [3,0 – 7,0] –Q. raquiano diferencial : (Pi – Pf)/ V [ 5 – 35% do Qr] –Queckenstedt : comprimir as 2 jugulares –Tobey-Ayer : comprime uma, depois outra –Compressão abdominal (Valsalva) –Kenedy-Kaplan : muda a posição da cabeça

25 Síndromes Liquóricas V – Complicações Inflamação/infecção local Meningite Sd. Da Cauda Equina (aracnoidite) Lesão de radícula/raiz Sangramento (intra ou extra raque) Cefaléia pós-punção (diretamente relacionada com o(s) furo(s)

26 Síndromes Liquóricas VI – Parâmetros Normais do LCR Pressão (em mm H 2 O) : –Adultos : 50 a 200 –Crianças pequenas : 60 a 180 –RN : 90 a 120 –Pf ~ ½ Pi (após 7 mL) –Sentado : valor (em cm) – distância (cm) até C7

27 Síndromes Liquóricas VI – Parâmetros Normais do LCR Aspecto : –Límpido : não há sobrenadante visível Anormalidades : – Turvo –Francamente purulento –Incolor : compare com água destilada Anormalidades : –Xantocrômico –Hemorrágico –verde

28 Síndromes Liquóricas VI – Parâmetros Normais do LCR Celularidade : –Adulto : até 4 células/ mm 3 –Menor de 2 meses : até 8 cél/mm 3 –50 – 70% Linfócitos –30 – 50% Monócitos –Uma única célula diferente é anormal

29 Síndromes Liquóricas VI – Parâmetros Normais do LCR Proteínas ( em mg/dL) : –8 dias a 1 mês : 80 – 120 –1 mês a 6 meses : 40 – 60 –Até 12 anos : 30 –Adultos : 40 Glicorraquia ( em mg/dL) : –2/3 da glicemia (até 4 horas antes)

30 Síndromes Liquóricas VI – Parâmetros Normais do LCR Correções no acidente de punção : –Leucócitos : 1 para 500 – 700 hemáceas –Proteínas : 1 mg para 500 hemáceas Estudo da Barreira hemato-LCR: cálculos para saber se as proteínas (IG) são provenientes do plasma ou da produção local (no SN)

31 VII -Síndromes Liquóricas

32 Atenção : o paciente imunodeprimido –Não faz reação inflamatória –Não tem rigidez de nuca –Não tem aumento de células As formas mais comuns são as sub-agudas ou crônicas, que se apresentam somente com cefaléia.

33 VII -Síndromes Liquóricas Não se perca : No dia-a-dia, as principais indicações para punção do LCR são as meningites agudas e subagudas e a hemorragia meníngea. Lembre-se : a clínica é soberana, sempre. Tem que saber interpretar os parâmetros básicos do LCR.


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