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Disciplina de Traumato-Ortopedia e Reumatologia Artropatias inflamatórias crônicas Prof. Marcelo Bragança dos Reis.

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1 Disciplina de Traumato-Ortopedia e Reumatologia Artropatias inflamatórias crônicas Prof. Marcelo Bragança dos Reis

2 Principais manisfestações músculo-esqueléticas das doenças reumatológicas - artralgia - artite - rigidez Introdução

3 Artrite

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5 Introdução Revisão de artrose

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7 Artropatias inflamatórias crônicas - artrite reumatoide - artropatias soronegativas - doenças difusas do tecido conjuntivo Introdução

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10 A reumatologia tem como objeto, as doenças que cursam com manifestações osteomioarticulares, com ênfase àquelas próprias do tecido conjuntivo. Algumas se destacam pela freqüência, e neste capítulo são abordadas sindromicamente. Para facilitar o diagnóstico diferencial, as principais doenças reumáticas podem ser agrupadas como artropatias inflamatórias crônicas. Elas apresentam como denominador comum o envolvimento poli ou oligoarticular e o curso crônico, e via de regra estão associadas à agressão auto-imune. Dividem-se em 3 subgrupos: 1. Artrite reumatóide: é a mais agressiva do ponto de vista de agressão articular, com exuberância inflamatória, erosiva e deformante. Cursam com fator reumatóide positivo. 2. Artropatias soronegativas: também são agressivas, deixando com freqüência seqüelas articulares. Cursam com envolvimento inflamatório da coluna e ausência de fator reumatóide. 3. Doenças difusas do tecido conjuntivo: Anteriormente denominadas de colagenoses, caracterizam-se por manifestações articulares mais brandas, muitas vezes somente com artralgias ou até ausência de envolvimento articular, e muito envolvimento sistêmico bem como presença de fator antinuclear. Artropatias microcristalinas: cursam em surtos de mono ou oligoartrite autolimitados, em questão de dias, com regressão expontânea. Artropatias infecciosas: as bacterianas são agudas, muito destrutivas e mono ou oligoarticulares; as fúngicas e tuberculosas são mais insidiosas, e também mono e oligoarticulares. As virais são poliarticulares e autolimitadas. Febre reumática: artrite migratória de grandes articulações, dolorosa e autolimitada, evolui sem deixar seqüelas. Osteoporose: Geralmente só se manifesta quando há fraturas vertebrais, que levam a dor crônica e deformidade na coluna. Reumatismo de partes moles: pode ser localizado como nas tendinopatias, bursites, fasciítes e entesites; regionais como nas síndromes miofasciais; e difusas como na fibromialgia. Podem ainda acarretar compressões de nervos periféricos.

11 A artrite reumatóide se caracteriza por cursar com artrite de grandes e pequenas articulações periféricas e simetria. Atinge a coluna de maneira relativamente restrita (cervical). O fator reumatóide é positivo e as manifestações extra-articulares moderadamente prevalentes (nódulos reumatóides, pneumonite, vasculite e síndrome seca). Seu principal marco é a artrite acentuada e erosiva. As artropatias soronegativas caracterizam-se por não apresentarem fator reumatóide. Cursa com importante flogose nas articulações atingidas, com presença de erosões ósseas. Diferenciam-se da artrite reumatóide por uma menor tendência à simetria, e acometimento importante do esqueleto axial em toda a sua extensão. É freqüente e típico o envolvimento das articulações sacro-ilíacas, bem como ligamentos e enteses (p. ex. fasciíte plantar e ligamentos longitudinais da coluna). Habitualmente o paciente evolui com redução significativa da amplitude de movimento da coluna. As manifestações extra-articulares são freqüentes segundo a doença, atingindo principalmente a pele (artropatia psoríatica e síndrome de Reiter), mucosas (Reiter), olhos sob a forma de uveítes e conjuntivite (todas, mas principalmente o Reiter), sistema urogenital baixo (uretrites, cervicites, cistites) e intestinal (entero-artropatias). Um marcador interessante é o antígeno de histocompatibilidade HLA B27, presente em uma freqüência variável de 30 a 80%. As doenças difusas do tecido conjuntivo (DDTC) Eram denominadas colagenoses. Diferenciam-se das acima por apresentarem apenas artrite periférica, com sinais flogísticos discretos ou ausentes, e não erosivas ao raio X. O fator reumatóide quando positivo, apresenta baixos títulos. O grande diferencial desse grupo são as manifestações extra-articulares, exuberantes e polimórficas juntamente com a presença de uma ampla gama de auto-anticorpos do tipo fator antinuclear. Para fins didáticos, a classificação foi feita para facilitar a elaboração do diagnóstico sindrômico (QUADRO 1). Deste modo foi estabelecido um grande grupo de doenças reumáticas sob a classificação de artropatias inflamatórias crônicas: inflamatórias porque quase sempre existe artrite, e crônicas por que persistem por mais de 6 semanas (a maioria delas evolui com manifestações articulares ininterruptas). Esse grupo afeta adultos jovens e pode ser subdividido em três: a artrite reumatóide, as artropatias soronegativas e as doenças difusas do tecido conjuntivo.

12 Definição Doença inflamatória crônica de etiologia desconhecida; Artrite simétrica e aditiva das pequenas e grandes articulações; Podendo apresentar manifestações gerais e envolvimento de outros órgãos e sistemas. Artrite Reumatoide

13 Epidemiologia Mais frequente após 4ª década de vida 3 mulheres : 1 homem Artrite Reumatoide

14 Patogênese Resposta imunológica contra antígeno não identificado Artrite Reumatoide

15 Patologia Inflamação da membrana sinovial Fibrose e tecido de granulação (pannus) Destruição da cartilagem e osso subcondral Processo inflamatório enfraquece cápsula e ligamentos Inflamação persistente na bainha dos tendões pode causar enfraquecimento e ruptura Artrite Reumatoide

16 Diagnóstico Poliatrite > 6 semanas de evolução Pequenas articulações das mãos e pés Bilateral e simétrica Rigidez matinal Nódulos subcutâneos Deformidades articulares Radiografia FR Artrite Reumatoide

17 Deformidades articulares Artrite Reumatoide

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19 Deformidades articulares Artrite Reumatoide

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21 Deformidades articulares Artrite Reumatoide

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23 Deformidades articulares Artrite Reumatoide

24 Deformidades articulares Artrite Reumatoide

25 Artrose Artrite Reumatoide

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27 Radiografias Artrite Reumatoide

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30 Tratamento Objetivos - reduzir a inflamação e a dor - manter a movimentação e força articular - prevenir e corrigir deformidades Artrite Reumatoide

31 Tratamento Métodos - repouso - AINH - imobilizações - FST - cirurgia ortopédica Artrite Reumatoide

32 Tratamento FST - calor local alivia espasmo muscular e reduz a rigidez - exercícios passivos ajudam a prevenir ou minimizar perda de função - exercícios isométricos aumentam a força muscular e contribuem para manutenção da estabilidade articular Artrite Reumatoide

33 Tratamento Cirurgias - sinovectomias - artrodeses - artroplastias - reparo tendinoso Artrite Reumatoide

34 Tratamento Cirurgias Artrite Reumatoide

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36 Introdução

37 Definição Caracteriza-se pelo acometimento do esqueleto axial, das articulações da coluna vertebral, principalmente as sacro-ilíacas e num grau variável do restante da coluna. Em menor frequência, pode haver artrite periférica e manifestações extra-articulares que podem preceder ou acompanhar o quadro articular. Espondilite Anquilosante

38 Epidemiologia Mais frequente em brancos 3 homens : 1 mulher Em torno dos 20 anos de idade Envolvimento familiar é comum HLA-B27 90% Espondilite Anquilosante

39 Radiografia Espondilite Anquilosante

40 Radiografia Espondilite Anquilosante

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42 Diagnóstico Lombalgia inflamatória Sacroiliíte Restrição da mobilidade lombar: teste de Schober HLA-B27 90% Espondilite Anquilosante

43 Tratamento Exercícios respiratórios Mobilidade da coluna Medicamentos - AINH - agentes biológicos Espondilite Anquilosante

44 Definição Artrite pós quadro infeccioso Síndrome de Reiter Tríade (uretrite, artrite e conjuntivite) Artrite reativa

45 Diagnóstico Início abrupto de oligoartrite ou poliartrite assimétrica, predominante de membros inferiores joelhos e tornozelos Geralmente 2 a 6 semanas após o estímulo infeccioso "dedos em salsicha (dactilite) Entesite, dor lombar, sacro-iliíte Manifestações oculares: conjuntivite e uveíte Artrite reativa

46 Infecção Gastrointestinal - Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia Venérea - Micoplasma e Clamídia Artrite reativa

47 Dactilite Artrite reativa

48 Exames de imagem Artrite reativa

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50 Tratamento Antibioticoterapia AINH Imunomoduladores (casos crônicos) Artrite reativa

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52 Artrite psoariática

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54 Introdução

55 Definição Doença inflamatória crônica auto-imune por imuno- complexos que afeta múltiplos órgãos. Caracteriza-se por períodos de exacerbações e remissões das manifestações clínicas. Por vezes, a sua apresentação clínica é polimórfica, o que dificulta a sua suspeita na sua fase inicial. Lúpus

56 Epidemiologia Mulheres em idade fértil 2ª a 3ª décadas de vida 10 mulheres : 1 homem Mais frequnte em negros Lúpus

57 Diagnóstico Lúpus

58 Diagnóstico Lúpus

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60 Diagnóstico Lúpus

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62 Diagnóstico Lúpus

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65 Definição Esclerose sistêmica Doença auto-imune do tecido conjuntivo caracterizada por fenômeno de Raynaud, fibrose da pele e de outros órgãos. Formas: difusa e limitada Esclerodermia

66 Diagnóstico Esclerodermia

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69 Diagnóstico Esclerodermia

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71 Diagnóstico Esclerodermia

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73 Diagnóstico Esclerodermia

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75 Revisão

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79 Disciplina de Traumato-Ortopedia e Reumatologia Outras doenças reumatológicas Prof. Marcelo Bragança dos Reis

80 Fibromialgia Artropatia por cristais - gota - pseudogota Introdução

81 Definição Fibromialgia Quadro de dor difusa e crônica, frequentemente associada a queixas de fadiga, e sono não repousante. Sintomas vagos - parestesias, sensação subjetiva de edema, alterações cognitivas, dificuldade de concentração e raciocínio, ansiedade, humor deprimido e irritabilidade, tontura, sensação de desmaio iminente, perda de memória, dores de cabeça, palpitações e fraqueza.

82 Epidemiologia Fibromialgia 2,5 a 4,4% da população Acomete predominantemente sexo feminino

83 Etiopatogenia Fibromialgia Redução da microcirculação Hipóxia das fibras musculares Redução da reserva energética do tecido muscular alterações musculares

84 Etiopatogenia Fibromialgia Alterações musculares - atrofia das fibras tipo II - edema focal - aumento do conteúdo lipídeo - aumento do número de mitocôndrias

85 Etiopatogenia Fibromialgia Alterações de neurotransmissores - redução da serotonina

86 Diagnóstico Fibromialgia Presença de dor difusa pelo corpo por mais de 3 meses - acima e abaixo da cintura - do lado direito e esquerdo Detecção de 11 pontos dolorosos a palpação - de um conjunto de 18 tender points

87 Diagnóstico Fibromialgia

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90 Diagnóstico Fibromialgia

91 Tratamento Fibromialgia Objetivos - minimizar a dor - restaurar a amplitude de movimento e a flexibilidade - melhorar a qualidade de vida

92 Tratamento não medicamentoso Fibromialgia Exercícios físicos - atividades aeróbias - alongamento e fortalecimento muscular Acupuntura: controverso Massoterapia - redução significativa da dor - efeito transitório

93 Tratamento medicamentoso Fibromialgia Analgésicos e AINH Anti-depressivos Relaxantes musculares Benzodiazepínicos

94 Definição GOTA Aumento nos níveis de ácido úrico levando à formação de cristais de monourato de sódio nas articulações, estruturas periarticulares, rins e subcutâneo. Surtos agudos da artrite geralmente envolvendo uma ou poucas articulçações e que numa fase crônica pode se generalizar atingindo várias articulações. Grandes acúmulos de cristais denominados tofos.

95 Epidemiologia GOTA Faixa etária: 30 a 60 anos (pico 40 anos) 10 homens : 1 mulher Influência hereditária

96 Etiopatogenia GOTA Aumento da produção de ácido úrico Redução da eliminação de ácido úrico pelo rim

97 Quadro clínico GOTA Hiperuricemia assintomática Artrite gotosa aguda Período intercrítico Gota tofácea crônica Gota renal e urolitíase

98 Artrite gotosa GOTA

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100 Tofos gotosos GOTA

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102 Tofos gotosos GOTA

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104 Tratamento medicamentoso AINH Colchicina Alopurinol GOTA

105 Condrocalcinose Deposição de pirofosfato de cálcio nos tecidos conjuntivos Pseudogota


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