Hemorragia Digestiva Especialização em Emergências e Terapia Intensiva

Apresentação em tema: "Hemorragia Digestiva Especialização em Emergências e Terapia Intensiva"— Transcrição da apresentação:

1 Hemorragia Digestiva Especialização em Emergências e Terapia Intensiva
Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

2 Hemorragia Digestiva Alta
Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo Cerca de admissões hospitalares/ ano nos EUA

3 A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente à de 1945.
Pacientes idosos e que apresentam comorbidades sérias. A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente à de 1945. Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998 Mortalidade de pacientes com HDA, abaixo de 60 anos e na ausência de comorbidades importantes é < ou = 2%. Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000 Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998

4 29,6% GASTRITE EROSIVA 22,8% ÚLCERA DUODENAL 15,4% VARIZES
21,9% ÚLCERA GÁSTRICA ASGE - Gast. End. 1990

5 Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, 1975-1988, 5.345 casos
31,4% 24,3% 15,0% 12,2% 3,4% 3,3% 2,8% 1,3% 4,6% Úlcera duodenal Varizes de esôfago Úlcera Gástrica Lesões agudas da mucosa Síndrome de Mallory-Weiss Tumores Esofagite Úlcera de boca anastomótica Causas raras não determinadas

6 Cerca de 80% dos casos fatais em idosos.
SINTOMAS PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE LESÕES COMPLICAÇÕES PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE SINTOMAS Gastrointest Endosco/90

7 TOXICIDADE 6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA
GI N98-152 01/11/99 12:38 PM EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA GASTROPATIA HEMORRÁGICA HEMORRAGIA SUB-EPITELIAL TOXICIDADE 6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES

8 TOXICIDADE 24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES EXAME ENDOSCÓPICO
GI N98-152 01/11/99 12:38 PM EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA EROSÕES GÁSTRICAS EROSÃO GÁSTRICA TOXICIDADE 24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES

9 HEMATÊMESE* MELENA ENTERORRAGIA HEMATOQUEzIA SANGRAMENTO OCULTO

10 < 1.000ml 1.500ml > 2.000ml PEQUENA (20% VOLEMIA)
Deitado: De pé: Pressão arterial Pulso Normal  20 mmHg Normal  20 bpm < 1.000ml MODERADA ( % VOLEMIA) 1.500ml mmHg 100 bpm MACIÇA (> 40% VOLEMIA) > 2.000ml < 90 mmHg 120bpm

11 GRAVIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA DOENÇAS ASSOCIADAS (CO-MORBIDADES)
IDADE AVANÇADA FATORES QUE COMPROMETEM A COAGULAÇÃO ASPECTO ENDOSCÓPICO DA LESÃO (ESTIGMAS) RE-SANGRAMENTO

12 1 2 3 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICO
EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)

13 REANIMAÇÃO / RESSUSCITAÇÃO ADEQUADA ACESSO VENOSO SATISFATÓRIO
PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS MONITORAÇÃO: Oximetria de pulso, ECG etc. REPOSIÇÃO VOLÊMICA

14 Hemorragia por Varizes Esofágicas

15 27,6% LAMG 17,9% UD 58,3% VARIZES 13,2% UG Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994

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18 Escleroterapia Endoscópica
V Escleroterapia Endoscópica

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20 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES (cianocrilato-histoacryl)

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23 BALÃO DE SUNGSTAKEN CIRURGIA TRANSPLANTE DE FÍGADO

24 Hemorragia não-Varicosa
LAMG sec. AINEs

25 IA SANGRAMENTO EM JATO IB SANGRAMENTO “BABANDO” IIA VASO VISÍVEL VERMELHO IIB COÁGULO PLANO III BASE CLARA

26 ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
1. SUSPENDER AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG 2. CONTINUAR AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG 3. TRATAR PROFILATICAMENTE PARA PREVENIR A FORMAÇÃO DA LESÃO 4. TRATAR O H. PYLORI 5. UTILIZAR INIBIDORES DA COX2 ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

27 TÓPICOS INJETÁVEIS MECÂNICOS TÉRMICOS Adrenalina Álcool absoluto
Esclerosantes Trombina Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato TÓPICOS Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação INJETÁVEIS MECÂNICOS Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos Eletrocoagulação Laser Microondas Coagulador de plasma de argônico TÉRMICOS

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29 Tratamento ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva.

30 Hemorragia Digestiva Baixa
Definição Epidemiologia: Incidência anual ,03%/ano. Faixa etária a 77 anos. Mortalidade % a 10%.

31 Avaliação Inicial HISTÓRIA DETALHADA Uso de AINEs História prévia
Coagulopatias Co-morbidades EXAME FÍSICO CUIDADOSO Toque retal

32 Avaliação Inicial Tipos de Apresentação
HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO

33 Avaliação Inicial Medidas Gerais
Manter Estabilidade Hemodinâmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades

34 Colonoscopia Perdas Leves a Moderadas
Precocidade na realização Vantagens Tecnicamente fácil Não mobiliza o paciente Todo cólon/Íleo terminal Possibilidade terapêutica Acurácia = 48% a 90%

35 Colonoscopia Quando? Após Estabilização Hemodinâmica
Precoce = até 24 hs após o início Como? Preparo? Sedação?

36 Endoscopia Digestiva Alta na HDB
11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono Indicações Instabilidade Hemodinâmica Cirurgia de Emergência

37 Causas de Hemorragia no TGI Superior
Varizes Gástricas Gastropatia da HP Hemobilia

38 Arteriografia na HDB Indicações Vantagens Desvantagens
Sangramento Maciço Insucesso na Endoscopia Vantagens Desvantagens Diagnóstico Topográfico Baixa Sensibilidade Possibilidade Terapêutica Deslocamento do Preparo desnecessário paciente Acurácia = 40% a 92%

39 Arteriografia Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado

40 Cintilografia na HDB Vantagens Preparo desnecessário
Velocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml) Boa tolerabilidade Desvantagens Sem possibilidade terapêutica Acurácia variável (24% a 91%) Baixa especificidade

41 Cintilografia Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado

42 Avaliação do Delgado Indicações Endoscopias negativas
Após Estabilização Hemodinâmica Desvantagens Alto custo da aparelhagem Utilização rara Escassas possibilidades terapêuticas Longa duração

43 Opções Avaliação do Delgado Enteroscópio tipo “push”
Enteroscópio tipo sonda Enteroscopia por Duplo Balão Enteroscopia trans-operatória Vídeo-cápsula

44 Enteroscópios Sonda “Push”

45 Avaliação do Delgado Enteroscopia Vídeo-Cápsula

46 Sangramento Oculto Definição
Sem perda aparente ou sem diagnóstico endoscópico ou radiológico Diagnóstico Forma de apresentação Condições clínicas Estudo: 381 pacientes – 50% TGI causa

47 Principais Causas de HDB
Divertículos Colônicos Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Cólon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscópico difícil

48 Principais Causas de HDB
Divertículos Colônicos

49 Principais Causas de HDB
Ectasias Vasculares 30% de todos os casos de HDB Maior prevalência > 70 anos Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa – Não tratar Hemorragia maciça – 15% Tratamento Endoscópico – Bons resultados

50 Principais Causas de HDB Ectasias Vasculares

51 Principais Causas de HDB
Neoplasias Principal sintoma Sangramento agudo – 2% a 26% Segunda causa no Delgado

52 Principais Causas de HDB
Neoplasia Benigna Neoplasia Maligna

53 Principais Causas de HDB
Colopatia Isquêmica Idosos + Co-morbidades Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS Tratamento conservador/cirúrgico

54 Principais Causas de HDB
“Colite” Actínica Reto-sigmóide Sangramento agudo e grave – Raro Até 4 anos após Rxterapia Tratamento Endoscópico – Bons resultados

55 Principais Causas de HDB Lesões Sincrônicas

56 Hemorragia Digestiva Baixa Outras Causas
Úlcera Retal Colopatia da RCUI (Uso prévio de AAS) Hipertensão portal

57 Principais Causas de HDB
Doenças Ano-retais Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens Características da perda Sintomas associados

58 Tratamento da HDB Medidas Gerais Reposição Volêmica
Monitorização/Controle Laboratorial Drogas Vasoativas Tratamento Específico

59 Tratamento Específico da HDB Colonoscopia
Primeira escolha Métodos: Químicos – Álcool; Etamolin; Adrenalina Térmicos – “Heater Probe”; APC; Laser Físicos – “Clips”; Ligas Elásticas Até 30% dos casos Controle em até 80% a depender da Etiologia

60 Tratamento Endoscópico da HDB
Métodos Térmicos Métodos Químicos

61 Tratamento Endoscópico da HDB
Métodos Mecânicos

62 Tratamento Endoscópico da HDB
Polipectomia

63 Tratamento Específico da HDB Angiografia
Sangramento maciço Falha dos métodos endoscópicos Alto risco cirúrgico Métodos Injeção de Vasopressina (80%) Embolização seletiva ( 90 a 100%) Esponjas de Gelatina (Gelfoam) Esferas Metálicas Álcool Polivinil

64 Tratamento Específico da HDB Cirurgia
Indicações Transfusão > 4 CH em 24 hs Re-sangramento após tto. Endo./Angio. Hemorragia Maciça Tipos de Cirurgia Ressecções Segmentares Colectomia Total

65 O B R I G A D .