A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Hemorragia Digestiva Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc Especialização em Emergências e Terapia Intensiva.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Hemorragia Digestiva Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc Especialização em Emergências e Terapia Intensiva."— Transcrição da apresentação:

1 Hemorragia Digestiva Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc Especialização em Emergências e Terapia Intensiva

2 Hemorragia Digestiva Alta Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo Cerca de admissões hospitalares/ ano nos EUA

3 Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998 Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000 Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998 Mortalidade de pacientes com HDA, abaixo de 60 anos e na ausência de comorbidades importantes é < ou = 2%. A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente à de Pacientes idosos e que apresentam comorbidades sérias.

4 ASGE - Gast. End ,6% GASTRITE EROSIVA 22,8% ÚLCERA DUODENAL 15,4% VARIZES 21,9% ÚLCERA GÁSTRICA

5 Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, , casos 31,4%24,3%15,0%12,2%3,4%3,3%2,8%1,3%4,6% Úlcera duodenal Varizes de esôfago Úlcera Gástrica Lesões agudas da mucosa Síndrome de Mallory-Weiss TumoresEsofagite Úlcera de boca anastomótica Causas raras não determinadas

6 COMPLICAÇÕES PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE SINTOMAS Cerca de 80% dos casos fatais em idosos. SINTOMAS PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE LESÕES Gastrointest Endosco/90

7 HEMORRAGIA SUB-EPITELIAL GASTROPATIA HEMORRÁGICA 6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES TOXICIDADE HISTOLOGIA EXAME ENDOSCÓPICO

8 EROSÃO GÁSTRICA EROSÕES GÁSTRICAS 24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES TOXICIDADE HISTOLOGIA EXAME ENDOSCÓPICO

9 HEMATÊMESE* MELENA ENTERORRAGIA HEMATOQUE z IA SANGRAMENTOOCULTO

10 Pressão arterial Pulso PEQUENA (20% VOLEMIA) Normal 20 mmHg MODERADA ( % VOLEMIA) MACIÇA (> 40% VOLEMIA) mmHg < 90 mmHg Deitado: De pé: Normal 20 bpm 100 bpm 120bpm < 1.000ml 1.500ml > 2.000ml

11 GRAVIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA IDADE AVANÇADA DOENÇAS ASSOCIADAS (CO-MORBIDADES) FATORES QUE COMPROMETEM A COAGULAÇÃO ASPECTO ENDOSCÓPICO DA LESÃO (ESTIGMAS) RE-SANGRAMENTO

12 1 3 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA) 2 ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICO

13 REANIMAÇÃO / RESSUSCITAÇÃO ADEQUADA PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS ACESSO VENOSO SATISFATÓRIO REPOSIÇÃO VOLÊMICA MONITORAÇÃO: Oximetria de pulso, ECG etc.

14 Hemorragia por Varizes Esofágicas

15 Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, ,6% LAMG 17,9% UD 58,3% VARIZES 13,2% UG

16

17

18 V VV V V VV V V VV V Escleroterapia Endoscópica

19

20 INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES (cianocrilato-histoacryl) INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES (cianocrilato-histoacryl) ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

21

22

23 BALÃO DE SUNGSTAKEN CIRURGIA TRANSPLANTE DE FÍGADO

24 Hemorragia não-Varicosa LAMG sec. AINEs

25 IA SANGRAMENTO EM JATO IIA VASO VISÍVEL VERMELHO IB SANGRAMENTO BABANDO IIB COÁGULO PLANO III BASE CLARA

26 ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO 1. SUSPENDER AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG 2. CONTINUAR AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG 3. TRATAR PROFILATICAMENTE PARA PREVENIR A FORMAÇÃO DA LESÃO 4. TRATAR O H. PYLORI 5. UTILIZAR INIBIDORES DA COX 2

27 TÓPICOS MECÂNICOS INJETÁVEIS TÉRMICOS Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos Adrenalina Álcool absoluto Esclerosantes Trombina Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato Adrenalina Álcool absoluto Esclerosantes Trombina Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato Eletrocoagulação Laser Microondas Coagulador de plasma de argônico Eletrocoagulação Laser Microondas Coagulador de plasma de argônico Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação

28

29 Tratamento ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva. ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva.

30 Hemorragia Digestiva Baixa Definição Epidemiologia: Incidência anual 0,03%/ano. Faixa etária 63 a 77 anos. Mortalidade 4% a 10%. Definição Epidemiologia: Incidência anual 0,03%/ano. Faixa etária 63 a 77 anos. Mortalidade 4% a 10%.

31 Avaliação Inicial HISTÓRIA DETALHADA Uso de AINEs História prévia Coagulopatias Co-morbidades EXAME FÍSICO CUIDADOSO Toque retal HISTÓRIA DETALHADA Uso de AINEs História prévia Coagulopatias Co-morbidades EXAME FÍSICO CUIDADOSO Toque retal

32 Avaliação Inicial Tipos de Apresentação HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO

33 Avaliação Inicial Medidas Gerais Manter Estabilidade Hemodinâmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades Manter Estabilidade Hemodinâmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades

34 Colonoscopia Perdas Leves a Moderadas Precocidade na realização Vantagens Tecnicamente fácil Não mobiliza o paciente Todo cólon/Íleo terminal Possibilidade terapêutica Acurácia = 48% a 90% Perdas Leves a Moderadas Precocidade na realização Vantagens Tecnicamente fácil Não mobiliza o paciente Todo cólon/Íleo terminal Possibilidade terapêutica Acurácia = 48% a 90%

35 Colonoscopia Quando? Após Estabilização Hemodinâmica Precoce = até 24 hs após o início Como? Preparo? Sedação? Após Estabilização Hemodinâmica Precoce = até 24 hs após o início Como? Preparo? Sedação?

36 Endoscopia Digestiva Alta na HDB 11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono Indicações Instabilidade Hemodinâmica Cirurgia de Emergência 11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono Indicações Instabilidade Hemodinâmica Cirurgia de Emergência

37 Causas de Hemorragia no TGI Superior Varizes Gástricas Gastropatia da HP Hemobilia

38 Arteriografia na HDB Indicações Sangramento Maciço Insucesso na Endoscopia VantagensDesvantagens Diagnóstico TopográficoBaixa Sensibilidade Possibilidade TerapêuticaDeslocamento do Preparo desnecessáriopaciente Acurácia = 40% a 92% Indicações Sangramento Maciço Insucesso na Endoscopia VantagensDesvantagens Diagnóstico TopográficoBaixa Sensibilidade Possibilidade TerapêuticaDeslocamento do Preparo desnecessáriopaciente Acurácia = 40% a 92%

39 Arteriografia Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado

40 Cintilografia na HDB Vantagens Preparo desnecessário Velocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml) Boa tolerabilidade Desvantagens Sem possibilidade terapêutica Acurácia variável (24% a 91%) Baixa especificidade Vantagens Preparo desnecessário Velocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml) Boa tolerabilidade Desvantagens Sem possibilidade terapêutica Acurácia variável (24% a 91%) Baixa especificidade

41 Cintilografia Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado

42 Avaliação do Delgado Indicações Endoscopias negativas Após Estabilização Hemodinâmica Desvantagens Alto custo da aparelhagem Utilização rara Escassas possibilidades terapêuticas Longa duração Indicações Endoscopias negativas Após Estabilização Hemodinâmica Desvantagens Alto custo da aparelhagem Utilização rara Escassas possibilidades terapêuticas Longa duração

43 Avaliação do Delgado Opções Enteroscópio tipo push Enteroscópio tipo sonda Enteroscopia por Duplo Balão Enteroscopia trans-operatória Vídeo-cápsula Opções Enteroscópio tipo push Enteroscópio tipo sonda Enteroscopia por Duplo Balão Enteroscopia trans-operatória Vídeo-cápsula

44 Enteroscópios Sonda Push Sonda Push

45 Avaliação do Delgado EnteroscopiaVídeo-Cápsula

46 Sangramento Oculto Definição Sem perda aparente ou sem diagnóstico endoscópico ou radiológico Diagnóstico Forma de apresentação Condições clínicas Estudo: 381 pacientes – 50% TGI causa Definição Sem perda aparente ou sem diagnóstico endoscópico ou radiológico Diagnóstico Forma de apresentação Condições clínicas Estudo: 381 pacientes – 50% TGI causa

47 Principais Causas de HDB Divertículos Colônicos Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Cólon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscópico difícil Divertículos Colônicos Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Cólon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscópico difícil

48 Principais Causas de HDB Divertículos Colônicos

49 Principais Causas de HDB Ectasias Vasculares 30% de todos os casos de HDB Maior prevalência > 70 anos Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa – Não tratar Hemorragia maciça – 15% Tratamento Endoscópico – Bons resultados Ectasias Vasculares 30% de todos os casos de HDB Maior prevalência > 70 anos Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa – Não tratar Hemorragia maciça – 15% Tratamento Endoscópico – Bons resultados

50 Principais Causas de HDB Ectasias Vasculares

51 Principais Causas de HDB Neoplasias Principal sintoma Sangramento agudo – 2% a 26% Segunda causa no Delgado Neoplasias Principal sintoma Sangramento agudo – 2% a 26% Segunda causa no Delgado

52 Principais Causas de HDB Neoplasia BenignaNeoplasia Maligna

53 Principais Causas de HDB Colopatia Isquêmica Idosos + Co-morbidades Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS Tratamento conservador/cirúrgico Colopatia Isquêmica Idosos + Co-morbidades Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS Tratamento conservador/cirúrgico

54 Principais Causas de HDB Colite Actínica Reto-sigmóide Sangramento agudo e grave – Raro Até 4 anos após Rxterapia Tratamento Endoscópico – Bons resultados Colite Actínica Reto-sigmóide Sangramento agudo e grave – Raro Até 4 anos após Rxterapia Tratamento Endoscópico – Bons resultados

55 Principais Causas de HDB Lesões Sincrônicas

56 Hemorragia Digestiva Baixa Outras Causas Úlcera RetalColopatia da RCUI (Uso prévio de AAS) Hipertensão portal Úlcera RetalColopatia da RCUI (Uso prévio de AAS) Hipertensão portal

57 Principais Causas de HDB Doenças Ano-retais Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens Características da perda Sintomas associados Doenças Ano-retais Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens Características da perda Sintomas associados

58 Tratamento da HDB Medidas Gerais Reposição Volêmica Monitorização/Controle Laboratorial Drogas Vasoativas Tratamento Específico Medidas Gerais Reposição Volêmica Monitorização/Controle Laboratorial Drogas Vasoativas Tratamento Específico

59 Tratamento Específico da HDB Colonoscopia Primeira escolha Métodos: Químicos – Álcool; Etamolin; Adrenalina Térmicos – Heater Probe; APC; Laser Físicos – Clips; Ligas Elásticas Até 30% dos casos Controle em até 80% a depender da Etiologia Primeira escolha Métodos: Químicos – Álcool; Etamolin; Adrenalina Térmicos – Heater Probe; APC; Laser Físicos – Clips; Ligas Elásticas Até 30% dos casos Controle em até 80% a depender da Etiologia

60 Tratamento Endoscópico da HDB Métodos Térmicos Métodos Químicos Métodos Térmicos Métodos Químicos

61 Tratamento Endoscópico da HDB Métodos Mecânicos

62 Tratamento Endoscópico da HDB Polipectomia

63 Tratamento Específico da HDB Angiografia Sangramento maciço Falha dos métodos endoscópicos Alto risco cirúrgico Métodos Injeção de Vasopressina (80%) Embolização seletiva ( 90 a 100%) Esponjas de Gelatina (Gelfoam) Esferas Metálicas Álcool Polivinil Sangramento maciço Falha dos métodos endoscópicos Alto risco cirúrgico Métodos Injeção de Vasopressina (80%) Embolização seletiva ( 90 a 100%) Esponjas de Gelatina (Gelfoam) Esferas Metálicas Álcool Polivinil

64 Tratamento Específico da HDB Cirurgia Indicações Transfusão > 4 CH em 24 hs Re-sangramento após tto. Endo./Angio. Hemorragia Maciça Tipos de Cirurgia Ressecções Segmentares Colectomia Total Indicações Transfusão > 4 CH em 24 hs Re-sangramento após tto. Endo./Angio. Hemorragia Maciça Tipos de Cirurgia Ressecções Segmentares Colectomia Total

65 OBRIGADO...


Carregar ppt "Hemorragia Digestiva Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc Especialização em Emergências e Terapia Intensiva."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google