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Hepatites Virais Prof. Fernando Ramos Gonçalves. Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado Fonte: www.gastroalgarve.com.

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1 Hepatites Virais Prof. Fernando Ramos Gonçalves

2 Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado Fonte:

3 Viral Trans-infecciosa (inf. Sistêmica) Por vírus hepatotrópicos CMV Epstein -Baar Febre Amarela Herpes simples Outras A, B, C, D, E Hepatites Infecciosas Bactérias Fungos Protozoários

4 Hepatite A Vírus: HAV (RNA) Transmissão fecal-oral (água e alimentos contaminados) Endêmica em regiões com condições sanitárias inadequadas (viagens) Surtos em meios institucionais (creches, presídios, escolas) Nessas regiões, é mais comum na infância, com manifestações leves ou assintomática. Em países desenvolvidos, grande parte da população adulta é susceptível

5 Fonte: CDC-USA (adaptado)

6 Hepatite A Produz apenas doença aguda Pode evoluir com a forma fulminante Não gera estado de portador ou hepatite crônica Período de incubação: dias Marcadores sorológicos: – IgM-anti-HAV – IgG-anti-HAV O IgG oferece imunidade protetora Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2 doses

7 Hepatite A Figado Normal Fonte: Hepatite A

8 Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite A Fonte:

9 Hepatite B

10 Vírus: HBV (DNA) Transmissão: parenteral, vertical, sexual Período de incubação: 30 a 180 dias Proporciona ambiente apropriado para o vírus defectivo da hepatite delta. Vacina: 3 doses, 95% produzirão os anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%.

11 Fonte: CDC-USA (adaptado)

12 Hepatite B A infecção por HBV pode produzir: –Doença subclínica –Hepatite aguda –Hepatite fulminante com necrose hepática maciça –Portador assintomático –Hepatite não progressiva crônica –Doença crônica progressiva com evolução para cirrose e/ou carcinoma hepatocelular

13 Hepatite B INFECCÃO ACGUDA DOENÇA SUBCLÍNICA HEPATITE AGUDA PORTADOR SADIO INFECÇÃO PERSISTENTE HEPATITE CRÔNICA RECUPERAÇÃO HEPATITE FULMINANTE MORTE RECUPERAÇÃO CIRROSE CARCINOMA HEPATOCELULAR Fonte: Robbins

14 Marcadores da Hepatite B HBsAg Anti-HBs HBcAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG HBeAg Anti-Hbe HBV-DNA

15 HBV Fonte: hepcentro.com.br

16 HBV Fonte:

17 HBsAg Antígeno de superfície do HBV É o marco da infecção pelo HBV Detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se recuperam Persistente nas formas crônicas

18 Anti-HBs É o anticorpo contra o antígeno de superfície É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade protetora contra o HBV Marca a cura da hepatite B, juntamente como desaparecimento do HBsAg A co-existência de ambos é rara (forma crônica, com anti-HBs não neutralizante) A ausência de ambos define a janela imunológica

19 HBcAg Antígeno central do HBV (core) É um antígeno intracelular Encontrado no plasma quando a partícula viral é desintegrada

20 Anti-HBc IgM Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg) Presente em altas titulações na fase aguda da infecção. Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica

21 Anti-HBc IgG Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de janela imunológica.

22 HBeAg Indicativo de replicação viral e infectividade Surge no período de incubação Presença associada à detecção do HBV-DNA É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do desaparecimento do HBsAg Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à cronicidade Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência

23 Anti-HBe Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA Indica a interrupção da replicação viral Pode haver janela imunológica do sistema e pode ser indicativo de bom prognóstico

24 Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite B Fonte: hepcentro.com.br

25 Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite B HBsAgHBeA g Anti- HBcIgM Anti- HBc Anti- HBe Anti- HBs Interpretação Fase de incubação Fase Aguda Portador com replicação viral Portador sem replicação viral* Provável cicatriz sorológica Imunidade pós Hep B Imunidade pós vacina da Hep B Ausência de contato prévio Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ ) *Portador assintomático ou doença crônica

26 Hepatite C

27 Vírus: HCV (RNA) Transmissão parenteral, vertical e sexual (?) Período de incubação: 20 a 90 dias Fase aguda em geral assintomática Não apresenta forma fulminante Alta taxa de progressão para doença crônica e cirrose (85%)

28 Prevalência de Hepatite C Fonte:WHO

29 Hepatite C Fonte: hepatite_www.hepcentro.com.br/ hepatite_

30 Hepatite C Fonte:

31 HCV Fonte: hepcentro.com.br

32 Marcadores Sorológicos da Hepatite C HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminases Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCV

33 Marcadores Sorológicos da Hepatite C Fonte:

34 Marcadores Sorológicos da Hepatite C Crônica Fonte: Robins HCV-RNA Semanas Meses e anos PERÍODO DE INCUBAÇÃO DOENÇA AGUDA DOENÇA CRÔNICA Transaminases séricas Anti-HCV

35 Hepatite D

36 Vírus: HDV (molécula única de RNA) Vírus defectível que exige a presença obrigatória do HBV Transmissão semelhante ao HBV: parenteral, sexual e vertical No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica Padrões de infecção –Co-infecção –Superinfecção Piora o prognóstico da Hepatite B

37 Co-infecção HDVHBV Indivíduo Sadio Hepatite fulminate Recuperação com imunidade Hepatite crônica MorteCirrose Raro

38 Superinfecção HDV Portador HBV Hepatite fulminate Doença aguda grave Hepatite crônica MorteCirrose

39 Marcadores da Hepatite D HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.

40 Hepatite E

41 Vírus: HEV (RNA) Transmissão fecal-oral Predomina em adultos Auto-limitada Não cronifica Alta letalidade em gestantes (20%) Baixa prevalência no Brasil

42 Hepatite E Fonte: CDC-USA (adaptado)

43 HEPATITEABCDE VírusHAVHBVHCVHDVHEV GenomaRNADNARNA TransmissãoFecal-oralParenteral Sexual Vertical Parenteral Sexual Vertical Parenteral Sexual Vertical Fecal-oral Período de incubação AntígenoHAV-AgHBsAg HBcAg HBeAg HDV-AgHEV-Ag AnticorpoAnti-HAVAnti-HBs Anti-HBc Anti-HBe Anti-HCVAnti-HDVAnti-HEV Hepatite Fulminante 0,1 a 0,4%1 a 4%Rara3 a 4% na co-infecção 0,3 a 3% 20% em gest. Cronicidade NãoSim Não Carcinoma Hepatocelul ar NaoSim Não há aumento Não

44 Síndromes Clínicas

45 Infecção Assintomática Existe apenas evidência sorológica da infecção. Ex: Hepatite A em crianças

46 Hepatite Viral Aguda Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agente Fases: –Incubação –Pré-ictérica sintomática (prodrômica) –Fase ictérica sintomática –Convalescença

47 Hepatite Viral Aguda Laboratório: –Marcadores sorológicos –Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com predomínio de TGP sobre TGO –Hiperbilirrubinemia conjugada (direta) –Hiperglobulinemia –Elevação da fosfatase alcalina

48 Período de Incubação Duração variável segundo o agente Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.

49 Fase Pré-ictérica Sintomas constitucionais inespecíficos: –Mal-estar –Fadiga –Náusas –Hiporexia –Febrículas –Mialgia –Diarréia –Cefaléia Fonte:

50 Fase Ictérica Fase Ictérica Causada por hiperbilirrubinemia conjugada Habitual em adultos com HAV, mas não em crianças Acomete metade dos casos por HBV Presente na maioria dos casos por HCV Com o início da fase ictérica os sintomas constitucionais começam a desaparecer Fonte:www.fiocruz.br

51 Fase Ictérica Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01) Colúria (Fig. 02 ) Acolia (Fig. 03) Prurido (retenção de ácidos biliares) Tempo de protrombina prolongado Hiperglobulinemia Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03 Fonte: Fonte:

52 Convalescença Resolução dos sintomas constitucionais e da icterícia Normalização dos exames laboratoriais

53 Forma Fulminante Destruição hepatocitária em massa Grande elevação das transaminases com queda rápida = escassez de hepatócitos Síndrome de insuficiência hepática Alta letalidade

54 Estado de Portador É reservatório de infecção (transmite!) Não apresenta sintomas óbvios Dividem-se em: –Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso) –Possuidores de doença crônica sem sintomas ou incapacidades Ocorre com o HBV e HCV

55 Hepatite Viral Crônica Persistência da infecção por mais de 6 meses Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica HAV: extremamente rara HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos HCV: 80% HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na superinfecção HEV: não cronifica

56 Hepatite Viral Crônica Não ocorre viragem sorológica Transaminases exibem padrão de oscilação Comum a queixa de fadiga Outros achados: mal estar, episódios de icterícia, hiporexia, hepatomegalia. Só se torna francamente sintomática na vigência de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal

57 Hepatite Viral Crônica Remissão Espontânea Cirrose Evolução Clínica Doença Indolente sem Progressão Carcinoma Hepatoceluar

58 Aspecto macroscópico: fígado normal Aspecto macroscópico: carcinoma hepatocelular Aspecto macroscópico: fígado com cirrose Microscopia óptica: fígado com cirrose e infiltrado inflamatório Microscopia óptica: fígado com fibrose Microscopia óptica: fígado normal

59 Tratamento

60 Tratamento Formas Benignas Formas benignas: –São autolimitadas –O tratamento é sintomático –Repouso domiciliar –Não exige dieta específica –Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo hepático

61 Tratamento Formas Fulminantes Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensiva –Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório –Controle de sangramentos –Se necessário, transplante hepático

62 Tratamento Hepatite B Crônica Formas crônicas de Hepatite B –Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular –Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti- virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado –Não associar os dois tipos de droga

63 Tratamento Hepatite B Crônica Forma Crônica Hepatite B: –Fazer seguimento do paciente e controle laboratorial da carga viral por PCR (> cópias/ml = replicação ativa) –Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto- proteína e US seriada)

64 Tratamento Hepatite C O tratamento não é indicado pela carga viral Fazer biópsia hepática para classificar o grau de fibrosse Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferon- alfa associados. A carga viral é utilizada no seguimento para avaliação da resposta ao tratamento Vigilância para hepatocarcinoma

65 Obrigado!!


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