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Leucemia Aguda Mielóide Helena Cabral Mariela Rodrigues Natália André Turma 1.

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1 Leucemia Aguda Mielóide Helena Cabral Mariela Rodrigues Natália André Turma 1

2 Leucemia mielóide aguda Infiltração do sangue, medula óssea e outros tecidos por células neoplásicas da linha mielóide do sistema hematopoiético Evolução rápida com atingimento de células ainda imaturas, que ficam assim impedidas de funcionar normalmente É causada por um defeito genético adquirido no DNA de células em desenvolvimento na medula óssea, levando a: Proliferação exagerada de células imaturas e acumulação de blastos Bloqueio da hematopoiese normal, levando à diminuição de glóbulos rubros (anemia), plaquetas (trombocitopenia) e leucócitos, principalmente neutrófilos (neutropenia)

3 Incidência 3,6/ pessoas por ano (EUA) Forma predominante de leucemia no período pré-natal Incidência aumenta com a idade 15-20% das leucemias agudas em crianças 80% das leucemias agudas em adultos Mais frequente no sexo masculinoEtiologia Em muitos casos de LAM, a causa não é evidente. No entanto, há vários factores associados a um risco mais elevado. Predisposição genética – Síndrome de Down, Klinefelter (XXY) e Patau (trissomia 13) associados com maior incidência de LAM Doenças hematológicas – síndromes mielodisplásicos Exposição a altas doses de radiação - por ex, Nagasaki e Hiroshima. A radiação terapêutica tem um risco muito reduzido, aumentando no entanto quando associada a determinados fármacos (por ex. agentes alquilantes usados em quimioterapia) Medicamentos – agentes alquilantes, inibidores da topoisomerase II e outros Exposição a químicos - por ex, benzeno na indústria farmacêutica, pesticidas e vários componentes do fumo do tabaco Não há qualquer evidência de etiologia viral.

4 Classificação 1. Morfológica e citoquímica 20% mieloblastos no sangue e/ou medula óssea (OMS) Pontuado basófilo fino; 2 a 5 grandes nucléolos por célula Grânulos citoplasmáticos Auer rods Reacção mieloperoxidase + em >3% dos blastos – Dx diferencial com LAL 2. Imunofenotípica Citometria de fluxo, com células marcadas com atc monoclonais para atg de superfície 3. Cromossómica Anomalias citogenéticas (patognomónico): t(15;17)(q22;q12) em M 3 e inv(16)(p13;q22) em M 4 Eo Anomalias cromossómicas: t 11q23 em M 5, t(8;21) e t(15;17) em pacientes mais novos e del(5q) e del(7q) em pacientes mais velhos 4. Molecular Vários genes estão envolvidos na génese da leucemia. As alterações moleculares encontradas são usadas para diagnóstico e detecção de doença residual, após o tratamento.

5 French-American-British Classification M0 Minimally differentiated leukemia M1 Myeloblastic leukemia without maturation M2 Myeloblastic leukemia with maturation M3 Hypergranular promyelocytic leukemia M4 Myelomonocytic leukemia M4E o Variant: increase in abnormal marrow eosinophils M5 Monocytic leukemia M6Erythroleukemia M7 Megakaryoblastic leukemia World Health Organization Classification I AML with recurrent genetic abnormalities AML with t(8;21)(q22;q22); AML1(CBFα)/ETO AML with abnormal bone marrow eosinophils Acute promyelocytic leukemia AML with 11q23 (MLL) abnormalities II AML with multilineage dysplasia Following a myelodysplastic syndrome or myelodysplastic syndrome/myeloproliferative disorder Without antecedent myelodysplastic syndrome III AML and myelodysplastic syndromes. Therapy-related Alkylating agent-related Topoisomerase type II inhibitor-related Other types IV AML not otherwise categorized AML minimally differentiated AML without maturation AML with maturation Acute myelomonocytic leukemia Acute monoblastic and monocytic leukemia Acute erythroid leukemia Acute megakaryoblastic leukemia Acute basophilic leukemia Acute panmyelosis with myelofibrosis Myeloid sarcoma

6 Alterações cromossómicas Alteração cromossómica Associação morfológica Prognóstico Trissomia 8 (20%) Variável Alta taxa de sucesso da indução Monossomia 7 M2, M4, M5 Baixa resposta ao tx Monossomia 5, del(5q) M1, M2 t(8;21)8q22;122) (10%) M2, M4 Resposta favorável ao tx t(15;17)(q22;q11-12)M3 t(9;11)(p22;q23) M5, M4, M2 Resposta favorável ao tx del(11)(q22-23) M5, M4, M2 Alto risco Inv(16)(p13;q22), del(16q) M4Eo, M2, M5 Bom prognóstico t(6;9)(p23;q34) (2%) M1, M2, M4, Basofilia na MO Baixa resposta ao tx t(9;22)(q34;q11)M1

7 Clínica Sintomas Consequência da anemia Fadiga, palidez, anorexia e perda de peso Consequência da trombocitopenia Alterações da hemostase (hemorragias, petéquias e equimoses frequentes) (5%) Consequências da leucopenia e presença de blastos Febre com ou sem infecção identificada (10%) Dor óssea ou articular, linfadenopatia Atingindo o cérebro e medula espinhal pode provocar cefaleias e vómitos. Muito raramente, aparecem sarcomas granulocíticos ou cloromas. Sinais Febre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia, e evidência de infecção e hemorragias 15% dos doentes apresentam hemorragia na retina

8 Achados hematológicos - Anemia (geralmente normocrómica, normocítica) Diminuição dos reticulócitos e da sobrevida dos eritrócitos Hemorragias activas - Alterações funcionais e morfológicas dos neutrófilos Alteração da fagocitose e migração Lobulação e granulação alteradas - Trombocitopenia Diminuição da produção e da sobrevida das plaquetas Plaquetas grandes e bizarras, com granulação anormal Incapacidade de agregação Avaliação pré-tratamento Estudo da história clínica, exame físico, exames complementares de diagnóstico (laboratoriais e radiológicos), acompanhado de aconselhamento ao paciente. Deve-se clarificar o subtipo de LAM e avaliar a integridade funcional de sistemas e orgãos, para poder decidir qual o tipo de tratamento mais adequado e poder avaliar o prognóstico da doença.

9 Factores prognósticos Factores prognósticos (influenciam a entrada em remissão completa, a duração dessa mesma remissão e a possibilidade de cura da LAM) Estudando o sangue e medula óssea: Neutrófilos (sangue) 1500 µ L Plaquetas µ L Blastos circulantes ausentes (<5% na medula óssea) Presença de 3 linhagens em maturação na medula óssea, com celularidade > 20% Leucemia extramedular não deve estar presente Nota: A [Hb] e o hematócrito não são considerados. Para doentes em remissão completa, são usadas técnicas de RT-PCR e FISH para se detectar doença residual e assim avaliar a necessidade de tratamento adicional e/ou alternativo.

10 Factores de risco para o tratamento Idade ao diagnóstico – quanto mais avançada a idade, pior o prognóstico (LAM mais resistente) Doenças crónicas concomitantes – limitam a tolerância à terapêutica rígida da LAM Achados cromossómicos e marcadores celulares Bom prognóstico: t(8;21), inv(16) e t(15;17) Mau prognóstico: inv(3) Intervalo sintomático prolongado com citopenias a preceder o diagnóstico; doenças hematológicas prévias – diminuição do tempo de sobrevivência do doente (quando mais prolongada a doença, menor a resposta à quimioterapia) Leucócitos muito elevados durante a remissão completa (> uL) – a duração da remissão completa é inversamente relacionada com a contagem de leucócitos ou mieloblastos circulantes

11 Diagnósticos diferenciais Leucemia aguda em crianças com síndrome de Down deve distinguir-se de doença mieloproliferativa transitória Leucemia aguda em crianças com síndrome de Down deve distinguir-se de doença mieloproliferativa transitória Pseudoleucemia (situação em que o aspecto da MO é semelhante à leucemia promielocítica) resultante de agranulocitose por Pseudomonas aeruginosa ou induzida por drogas – os valores de plaquetas podem ser normais mas a leucopenia é mais acentuada que na LAM e os promielócitos não tem Auer rods Pseudoleucemia (situação em que o aspecto da MO é semelhante à leucemia promielocítica) resultante de agranulocitose por Pseudomonas aeruginosa ou induzida por drogas – os valores de plaquetas podem ser normais mas a leucopenia é mais acentuada que na LAM e os promielócitos não tem Auer rods Reacções do tipo leucémico e pancitopenias não-leucémicas devem distinguir-se da LAM pela ausência de blastos leucémicos no sangue ou MO. Reacções do tipo leucémico e pancitopenias não-leucémicas devem distinguir-se da LAM pela ausência de blastos leucémicos no sangue ou MO.

12 TRATAMENTO 2 fases: 2 fases: Indução (CR) Indução (CR) Pós-remissão (prolongar sobrevida e curar) Pós-remissão (prolongar sobrevida e curar) Nota: muito importante a influência da idade

13 INDUÇÃO QT com citarabina e antraciclina QT com citarabina e antraciclina Antimetabolito específico para a fase S do ciclo celular Interfere na síntese de DNA Inibe a topoisomerase II, originando quebras do DNA

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15 Depois da indução, faz-se o estudo da MO para determinar se leucemia foi eliminada. Se existirem >5% dos blastos com 20% celularidade, o doente tem de retomar o tx com citarabina e antraciclina em doses similares às iniciais. Em doentes que falham a CR depois de 2 induções, opta-se por transplante alogénico das stem cells, se existir um dador apropriado.

16 Cuidados de suporte: Cuidados de suporte: Vigiar níveis de granulócitos Vigiar níveis de granulócitos Vigiar níveis de plaquetas Vigiar níveis de plaquetas CVC CVC Vigiar níveis de GR e manter níveis de Hb >80g/L Vigiar níveis de GR e manter níveis de Hb >80g/L Assegurar sangue necessário para transfusões Assegurar sangue necessário para transfusões Estudo viral Estudo viral

17 As infecções são a maior causa de mortalidade e morbilidade, durante a indução e pós-remissão. A administração profiláctica de antibióticos na ausência de febre é controversa. Em doentes com febre, é instituída a administração de antibiótico (+ antifúngico, depois do 7ºdia). A vancomicina é usada se houver suspeita de Gram + ou mucosite ou em neutropénicos com febre há mais de 3 dias. Para pacientes que têm atc para o vírus herpes simplex, a profilaxia com aciclovir é efectiva na prevenção de reactivação das infecções.

18 PÓS-REMISSÃO Erradicar todas as células leucémicas residuais Erradicar todas as células leucémicas residuais Prevenir recaídas e aumentar a sobrevida Prevenir recaídas e aumentar a sobrevida <55/65 A: QT intensiva e SCT alogénico ou autólogo >55/65 A: QT ou SCT alogénico não mieloabelativo ou Novos agentes

19 RECIDIVAS Factores que predispõem a recidiva: - duração da CR - CR em 1 ou 2 fases - tipo de terapia pós-remissão

20 Para doentes com >60 A: gemtuzumab ozogamicina – atc antiCD33 ligado a caliqueanicina (antibiótico antitumoral)

21 Bibliografia Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrisons Principles of Internal Medicine McGraw-Hill (2005) 16 th Edition Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrisons Principles of Internal Medicine McGraw-Hill (2005) 16 th Edition Lee, Bithell, Foerster, Athens, Lukens. Wintrobes Clinical Hematology 2 nd volume Lea & Febiger (1993) 9 th Edition Lee, Bithell, Foerster, Athens, Lukens. Wintrobes Clinical Hematology 2 nd volume Lea & Febiger (1993) 9 th Edition Williams, Beutler, Erslev, Lichtman. Hematology McGraw-Hill (1990) 4 th Edition Williams, Beutler, Erslev, Lichtman. Hematology McGraw-Hill (1990) 4 th Edition The Leukemia & Lymphoma Society – The Leukemia & Lymphoma Society – National Cancer Institute - National Cancer Institute - OncoLink Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania – OncoLink Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania – Massachusetts General Hospital Cancer Center – Massachusetts General Hospital Cancer Center – Medline Plus Encyclopedia – Medline Plus Encyclopedia – National Marrow Donor Program – National Marrow Donor Program – Merck Manual 2 nd Home Edition, online version – Merck Manual 2 nd Home Edition, online version –

22 História Clínica

23 IDENTIFICAÇÃO MLPP,, 71 anos Reformada Natural de Paços de Ferreira, reside em Freamunde Casada, 1 filha

24 HISTÓRIA CLINICA Residiu 34 anos em França, durante os quais prestou serviços domésticos em casa de particular. Residiu 34 anos em França, durante os quais prestou serviços domésticos em casa de particular. Regressou a Portugal em 2001, altura pela qual começaram a aparecer os primeiros sintomas, nomeadamente fadiga para pequenos esforços, sem dor. Nega qualquer outra sintomatologia para além desta. Terá procurado o médico assistente, tendo este pedido análises sanguíneas as quais revelaram anemia. Regressou a Portugal em 2001, altura pela qual começaram a aparecer os primeiros sintomas, nomeadamente fadiga para pequenos esforços, sem dor. Nega qualquer outra sintomatologia para além desta. Terá procurado o médico assistente, tendo este pedido análises sanguíneas as quais revelaram anemia.

25 HISTÓRIA CLÍNICA Refere agravamento dos sintomas, sobretudo cansaço, a partir de 2002, pelo que foi encaminhada para o Hospital de Penafiel. Aí terá realizado análises sanguíneas. O médico assistente terá considerado o encaminhamento para a consulta externa de Hematologia do HSJ a fim de realizar exames mais precisos. Os exames complementares terão revelado anemia crónica, pelo que nesse mesmo ano realizou transfusões sanguíneas. Desde então é seguida neste serviço com regularidade. Refere agravamento dos sintomas, sobretudo cansaço, a partir de 2002, pelo que foi encaminhada para o Hospital de Penafiel. Aí terá realizado análises sanguíneas. O médico assistente terá considerado o encaminhamento para a consulta externa de Hematologia do HSJ a fim de realizar exames mais precisos. Os exames complementares terão revelado anemia crónica, pelo que nesse mesmo ano realizou transfusões sanguíneas. Desde então é seguida neste serviço com regularidade.

26 HISTÓRIA CLÍNICA Refere uma transfusão a 11/03/2003 em virtude de um episódio agudo de agravamento da sintomatologia. Durante este episódio refere também a realização de mielograma, o qual apresentou alterações. Foi seguida semanalmente na consulta e de duas em duas semanas fazia análises sanguíneas. Ter-lhe-ão dito que teria uma deficiência na produção dos componentes sanguíneos, por alteração da medula óssea, tendo por isso de realizar transfusões regulares. Refere uma transfusão a 11/03/2003 em virtude de um episódio agudo de agravamento da sintomatologia. Durante este episódio refere também a realização de mielograma, o qual apresentou alterações. Foi seguida semanalmente na consulta e de duas em duas semanas fazia análises sanguíneas. Ter-lhe-ão dito que teria uma deficiência na produção dos componentes sanguíneos, por alteração da medula óssea, tendo por isso de realizar transfusões regulares.

27 HISTÓRIA CLÍNICA Há cerca de 2 meses foi convocada para consulta no HSJ pois o hemograma e mielograma de rotina revelaram alterações – blastos no sangue periférico associados a trombocitopenia agravada; mielograma com 32% de blastos; citogenética normal. Deu entrada a 16/11/2005 para a realização de protocolo de quimioterapia: Há cerca de 2 meses foi convocada para consulta no HSJ pois o hemograma e mielograma de rotina revelaram alterações – blastos no sangue periférico associados a trombocitopenia agravada; mielograma com 32% de blastos; citogenética normal. Deu entrada a 16/11/2005 para a realização de protocolo de quimioterapia: início 53% de blastos; início 53% de blastos; a neutropenia foi transitória ; a neutropenia foi transitória ; após 12 dias de quimioterapia registou-se um aumento de linfócitos, tendo sido detectados blastos circulantes; após 12 dias de quimioterapia registou-se um aumento de linfócitos, tendo sido detectados blastos circulantes; não fez 2ª dose de GO (Gemtuzumab Ozogamicina – anti CD 33) prevista para o 14º dia, tendo iniciado MICE ao 15º; não fez 2ª dose de GO (Gemtuzumab Ozogamicina – anti CD 33) prevista para o 14º dia, tendo iniciado MICE ao 15º; ao 8º dia de MICE registou-se nova aplasia a qual durou 17 dias; ao 8º dia de MICE registou-se nova aplasia a qual durou 17 dias; a avaliação da medula óssea pós–arranque revelou critérios morfológicos e fenotípicos de remissão completa. a avaliação da medula óssea pós–arranque revelou critérios morfológicos e fenotípicos de remissão completa.

28 HISTÓRIA CLÍNICA A 16/01/2006 foi internada para iniciar o protocolo de quimioterapia de consolidação: A 16/01/2006 foi internada para iniciar o protocolo de quimioterapia de consolidação: doente bem disposta, com exame físico sem alterações de novo; doente bem disposta, com exame físico sem alterações de novo; teve uma infecção ocular – celulite/blefarite – a qual foi tratada e já se encontra resolvida; teve uma infecção ocular – celulite/blefarite – a qual foi tratada e já se encontra resolvida; plano: rotinas, avaliação da função cardíaca e quimioterapia conforme o protocolo. plano: rotinas, avaliação da função cardíaca e quimioterapia conforme o protocolo. Dada a idade da doente não se equaciona o transplante de medula.

29 HISTÓRIA MÉDICA PRÉVIA Sarampo aos 6 anos de idade; Sarampo aos 6 anos de idade; Varicela em idade que não sabe precisar; Varicela em idade que não sabe precisar; Hipertensa desde os 50 anos, medicada e controlada (não sabe precisar medicação); Hipertensa desde os 50 anos, medicada e controlada (não sabe precisar medicação); Diabética insulino–dependente desde 2003; Diabética insulino–dependente desde 2003; Nega dislipidemia; Nega dislipidemia; Refere terapêutica com cortisona há 7 anos para um problema ósseo que não sabe precisar; Refere terapêutica com cortisona há 7 anos para um problema ósseo que não sabe precisar; Menarca aos 14 anos, menopausa aos 54 anos, medicada com terapêutica hormonal de substituição; Menarca aos 14 anos, menopausa aos 54 anos, medicada com terapêutica hormonal de substituição; Refere apendicectomia há cerca de 30 anos; há cerca de 5 anos realizou cirurgia ao joelho em virtude de um traumatismo; Refere apendicectomia há cerca de 30 anos; há cerca de 5 anos realizou cirurgia ao joelho em virtude de um traumatismo; Tirar véu atrás do útero aos 56 anos; Tirar véu atrás do útero aos 56 anos; Refere ter efectuado vacina anti-gripal; Refere ter efectuado vacina anti-gripal; Refere alergia à medicação hormonal de substituição pelo que terá suspendido a mesma. Refere alergia à medicação hormonal de substituição pelo que terá suspendido a mesma.

30 HISTÓRIA OCUPACIONAL E AMBIENTAL Consumo de 20g álcool/dia; Consumo de 20g álcool/dia; Refere viagem a França, terá permanecido 34 anos naquele país; Refere viagem a França, terá permanecido 34 anos naquele país; Refere contacto com porcos, galinhas e cães. Refere contacto com porcos, galinhas e cães.

31 HISTÓRIA FAMILIAR Mãe: refere asma e bronquite, terá falecido aos 80 anos por problemas cardíacos; Mãe: refere asma e bronquite, terá falecido aos 80 anos por problemas cardíacos; Pai: terá falecido aos 80 anos em consequência de um carcinoma na próstata; Pai: terá falecido aos 80 anos em consequência de um carcinoma na próstata; Tem 8 irmãos sendo todos eles saudáveis. Tem 8 irmãos sendo todos eles saudáveis.

32 HISTÓRIA SOCIAL Não sabe ler nem escrever, não frequentou a escola; Não sabe ler nem escrever, não frequentou a escola; Vive em Freamunde com o marido em casa da filha, boas condições. Vive em Freamunde com o marido em casa da filha, boas condições.

33 INTERROGATÓRIO POR APARELHOS E SISTEMAS Geral Nega intolerância ao frio ou ao calor bem como qualquer tipo de exposição a radiações. Nega intolerância ao frio ou ao calor bem como qualquer tipo de exposição a radiações. Refere diminuição do peso habitual, fatigabilidade, anemia, tendência a hemorragias e transfusões sanguíneas. Refere diminuição do peso habitual, fatigabilidade, anemia, tendência a hemorragias e transfusões sanguíneas.

34 INTERROGATÓRIO POR APARELHOS E SISTEMAS Pele e Faneras Refere equimoses fáceis. Refere queda do cabelo e alteração na textura das unhas após inicio de quimioterapia. Refere equimoses fáceis. Refere queda do cabelo e alteração na textura das unhas após inicio de quimioterapia.Cabeça Refere vertigens. Refere vertigens.Olhos Refere uso de óculos desde há um ano por miopia Refere uso de óculos desde há um ano por miopiaOuvidos Nega qualquer sintomatologia ou patologia Nega qualquer sintomatologia ou patologiaNariz Boca e Garganta Tem dentes tratados, 2 implantes Tem dentes tratados, 2 implantes

35 INTERROGATÓRIO POR APARELHOS E SISTEMAS Pescoço Nega qualquer sintomatologia ou patologia Nega qualquer sintomatologia ou patologiaTórax Refere tosse e asma Refere tosse e asmaCardíaco Nega palpitações ou dor torácica. Nega palpitações ou dor torácica. É hipertensa desde os 50 anos (vide supra historia médica prévia) É hipertensa desde os 50 anos (vide supra historia médica prévia) Último ECG estava normal Último ECG estava normalVascular Nega edemas, refere dor nas pernas Nega edemas, refere dor nas pernas Mama e Genital Refere realização de mamografia e colpocervicocitologia anuais; os últimos não revelaram alterações Refere realização de mamografia e colpocervicocitologia anuais; os últimos não revelaram alterações

36 INTERROGATÓRIO POR APARELHOS E SISTEMAS Gastrointestinal Refere diminuição do apetite. Refere diminuição do apetite. Nega hematemeses ou melenas. Nega hematemeses ou melenas.Urinário Nega qualquer sintomatologia ou patologia Nega qualquer sintomatologia ou patologia Músculo – Esquelético Refere diminuição da força muscular e ciatalgia Refere diminuição da força muscular e ciatalgiaNeurológico Nega qualquer sintomatologia ou patologia. Nega qualquer sintomatologia ou patologia.

37 EXAME FÍSICO OBSERVAÇÃO GERAL OBSERVAÇÃO GERAL Doente consciente, colaborante e orientado no tempo, espaço e em relação aos outros. Razoável estado geral e nutricional. Idade aparente superior à idade real. Sem posição preferencial no leito. Queda total do cabelo devido à quimioterapia. Hidratado. Pele e mucosas sem palidez e cianose e anictéricas. SINAIS VITAIS SINAIS VITAIS Pulso Arterial Radial = 78 pulsações/minuto; rítmico, amplo, regular, simétrico e sustentado P.A = 140/75 mmHg (MSE, posição sentado) F.R = 11 ciclos/minuto, regular T. Axilar = 37,2º C DADOS ANTROPOMÉTRICOS DADOS ANTROPOMÉTRICOS Altura: 1,55 m Peso: 54,2 Kg IMC: 22,56 Kg/m 2

38 EXAME FÍSICO CABEÇA CABEÇA Crânio: sem dismorfias, cicatrizes ou tumefacções. Crânio: sem dismorfias, cicatrizes ou tumefacções. Face: mímica facial simétrica. Corrugação da fronte normal. Sem tumefacções e telangiectasias. Sem dor à palpação dos seios perinasais. Face: mímica facial simétrica. Corrugação da fronte normal. Sem tumefacções e telangiectasias. Sem dor à palpação dos seios perinasais. Olhos: diminuição da acuidade visual (usa óculos). Sem edema palpebral. Mobilidade palpebral e ocular normal. Conjuntivas coradas e hidratadas. Escleróticas anictéricas. Olhos: diminuição da acuidade visual (usa óculos). Sem edema palpebral. Mobilidade palpebral e ocular normal. Conjuntivas coradas e hidratadas. Escleróticas anictéricas. Ouvidos: Pavilhões auriculares com implantação, configuração e consistência normais. Sem ulcerações, nódulos ou escorrências. Canais auditivos externos sem lesões e sem escorrências. Ouvidos: Pavilhões auriculares com implantação, configuração e consistência normais. Sem ulcerações, nódulos ou escorrências. Canais auditivos externos sem lesões e sem escorrências. Nariz: septo em posição central. Sem escorrências, pólipos ou tumefacções. Nariz: septo em posição central. Sem escorrências, pólipos ou tumefacções. Boca: lábios com coloração normal, hidratados e sem lesões. Peças dentárias em razoável estado de conservação. Mucosa bucal hidratada e sem lesões. Língua e palato sem alterações. Orofaringe sem sinais inflamatórios. Glândulas salivares de consistência e dimensões normais. Sem nódulos e não dolorosas à palpação. Boca: lábios com coloração normal, hidratados e sem lesões. Peças dentárias em razoável estado de conservação. Mucosa bucal hidratada e sem lesões. Língua e palato sem alterações. Orofaringe sem sinais inflamatórios. Glândulas salivares de consistência e dimensões normais. Sem nódulos e não dolorosas à palpação.

39 EXAME FÍSICO PESCOÇO PESCOÇO Inspecção: Simétrico e sem tumefações. Ausência de turgescência venosa jugular a 45ºe sem refluxo hepato-jugular. Inspecção: Simétrico e sem tumefações. Ausência de turgescência venosa jugular a 45ºe sem refluxo hepato-jugular. Palpação: Canal laríngeo-traqueal central, móvel e indolor. Pulsos carotídeos presentes bilateralmente, simétricos e rítmicos, amplos, regulares e sustentados. Sem frémitos. Tiróide não palpável Palpação: Canal laríngeo-traqueal central, móvel e indolor. Pulsos carotídeos presentes bilateralmente, simétricos e rítmicos, amplos, regulares e sustentados. Sem frémitos. Tiróide não palpável Auscultação: Pulsos carotídeos sem sopros. Tiróide sem sopros. Auscultação: Pulsos carotídeos sem sopros. Tiróide sem sopros.

40 EXAME FÍSICO TÓRAX TÓRAX Sem cicatrizes ou outras lesões cutâneas. Sem telangiectasias. Distribuição pilosa de acordo com o sexo e idade. Sem cicatrizes ou outras lesões cutâneas. Sem telangiectasias. Distribuição pilosa de acordo com o sexo e idade. Sem deformidades e sem rede venosa superficial visível. Simétrico e de configuração normal. Sem deformidades e sem rede venosa superficial visível. Simétrico e de configuração normal. APARELHO RESPIRATÓRIO APARELHO RESPIRATÓRIO Inspecção: movimentos respiratórios de amplitude normal, rítmicos e com relação expiração/inspiração normais. Inspecção: movimentos respiratórios de amplitude normal, rítmicos e com relação expiração/inspiração normais. Palpação: expansibilidade simétrica. Sem frémitos e sem dor à palpação. Sem alteração na transmissão das vibrações vocais. Palpação: expansibilidade simétrica. Sem frémitos e sem dor à palpação. Sem alteração na transmissão das vibrações vocais. Percussão: ressonância típica em toda a área pulmonar. Macicez abaixo do 7º espaço intercostal direito – corresponde à área hepática. Percussão: ressonância típica em toda a área pulmonar. Macicez abaixo do 7º espaço intercostal direito – corresponde à área hepática. Auscultação: sons respiratórios simétricos e normais. Ausência de sons adventícios. Auscultação: sons respiratórios simétricos e normais. Ausência de sons adventícios. ÁREA CARDÍACA ÁREA CARDÍACA Inspecção: área de impulso máximo e outras pulsatilidades não visíveis Inspecção: área de impulso máximo e outras pulsatilidades não visíveis Palpação: área de impulso máximo não palpável. Ausência de frémitos Palpação: área de impulso máximo não palpável. Ausência de frémitos Auscultação: 1º e 2º sons cardíacos normais, rítmicos e regulares. 3º e 4º sons não audíveis. Ausência de outros sons. Auscultação: 1º e 2º sons cardíacos normais, rítmicos e regulares. 3º e 4º sons não audíveis. Ausência de outros sons.

41 EXAME FÍSICO ABDOMÉN ABDOMÉN Inspecção: Mobilidade normal com os movimentos respiratórios. Sem circulação colateral, distensão ou hérnias. Cicatriz umbilical de conformação e implantação normal. Inspecção: Mobilidade normal com os movimentos respiratórios. Sem circulação colateral, distensão ou hérnias. Cicatriz umbilical de conformação e implantação normal. Palpação : indolor à palpação superficial e profunda e sem rigidez. Sem hepatoesplenomegalia palpável. Palpação : indolor à palpação superficial e profunda e sem rigidez. Sem hepatoesplenomegalia palpável. Percussão: timpanismo normal. Sem macicez variável nos flancos. Sinal da onda líquida negativo. Percussão: timpanismo normal. Sem macicez variável nos flancos. Sinal da onda líquida negativo. Auscultação: sons hidroaéreos presentes, de características normais e sem sopros Auscultação: sons hidroaéreos presentes, de características normais e sem sopros Fígado: limite superior à percussão no 7º espaço intercostal direito na linha médio-clavicular. Fígado: limite superior à percussão no 7º espaço intercostal direito na linha médio-clavicular.

42 EXAME FÍSICO MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Inspecção: Sem deformidades ou posições viciosas. Leito ungueal sem hemorragias, palidez ou cianose. Sem hipocratismo digital. Veias varicosas superficiais em ambos os MI. Mobilidade activa preservada. Inspecção: Sem deformidades ou posições viciosas. Leito ungueal sem hemorragias, palidez ou cianose. Sem hipocratismo digital. Veias varicosas superficiais em ambos os MI. Mobilidade activa preservada. Palpação: Sem edemas e massas palpáveis. Movimentos passivos e contra resistência normais. Articulações sem tumefacções. Pulsos radial, femural, tibial posterior e pedioso simétricos, rítmicos, amplos, regulares e sustentados. Articulações sem tumefacções. Palpação: Sem edemas e massas palpáveis. Movimentos passivos e contra resistência normais. Articulações sem tumefacções. Pulsos radial, femural, tibial posterior e pedioso simétricos, rítmicos, amplos, regulares e sustentados. Articulações sem tumefacções.

43 EXAME FÍSICO DORSO DORSO Inspecção: sem deformidades e sem posições viciosas. Sem desvios nos planos sagital e coronal. Mobilidade activa preservada. Inspecção: sem deformidades e sem posições viciosas. Sem desvios nos planos sagital e coronal. Mobilidade activa preservada. Palpação: mobilidades passiva preservadas. Sem dor à palpação de estruturas vertebrais. Palpação: mobilidades passiva preservadas. Sem dor à palpação de estruturas vertebrais. CADEIAS GANGLIONARES CADEIAS GANGLIONARES Sem adenomegalias palpáveis ao nível dos gânglios pré e retroauriculares, cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais. Sem adenomegalias palpáveis ao nível dos gânglios pré e retroauriculares, cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais. EXAME GENITAL E RECTAL não efectuados. EXAME GENITAL E RECTAL não efectuados.

44 EXAME FÍSICO EXAME NEUROLÓGICO EXAME NEUROLÓGICO Consciente, atenta e orientada no tempo, no espaço e em relação aos outros. Consciente, atenta e orientada no tempo, no espaço e em relação aos outros. Pupilas de diâmetro médio, isocóricas e fotorreactivas. Reflexo acomodação- convergência preservado. Exame oftalmoscópio sem alterações. Pupilas de diâmetro médio, isocóricas e fotorreactivas. Reflexo acomodação- convergência preservado. Exame oftalmoscópio sem alterações. Pares craneanos II-XII sem alterações. Pares craneanos II-XII sem alterações. Sensibilidade (proprioceptiva, táctil e dolorosa) e força conservadas. Reflexos osteo-tendinosos presentes bilateralmente e semelhantes. Sem alterações da coordenação e do equilíbrio. Sensibilidade (proprioceptiva, táctil e dolorosa) e força conservadas. Reflexos osteo-tendinosos presentes bilateralmente e semelhantes. Sem alterações da coordenação e do equilíbrio. Sem alterações da marcha. Sem alterações da marcha. Testes de Rinne e Weber normais. Exame otoscópio sem alterações Testes de Rinne e Weber normais. Exame otoscópio sem alterações Prova de Romberg, dinanometria, prova dedo-nariz e prova calcanhar-joelho sem alterações. Prova de Romberg, dinanometria, prova dedo-nariz e prova calcanhar-joelho sem alterações.

45 Exames Complementares de Diagnóstico WBC0.4 *L10 3 /mm 3 RBC2.95 l10 6 /mm 3 HGB9.1 lg/dL HCT26.2 l% MCV89 fl m 3 MCV89 fl µm 3 MCH30.9pg MCHC34.8g/dL RDW11.0 l% PLT42 *L10 3 /mm 3 MPV8.2 * m 3 MPV8.2 * µm 3 PCT0.034*L% PDW19.5 *h% LYM%65.7 H0.23*L MON% *L NEU%28.0 L0.10*L EOS% * BAS% * Hemograma 23/01/06 Anemia normocrómica normocítica Leucopenia Trombocitopenia Neutropenia Linfocitose

46 Exames Complementares de Diagnóstico Marcadores víricos 18/01/06 Marcadores HIV Resultados anteriores(07/11/05) HIV (Ag + Ac HIV-1/2)0.1 (NR 1.1)0.1 Marcadores Hepatite C Atc. HCV0.1 (NR 1.1)0.0 Marcadores Hepatite B Atg. HBs0.3 (NR 1.1)0.3 Atc. HBc1.3 (NR 1.1)2.9 Atc. HBs1.2 (NR 1.1)0.5

47 Exames Complementares de Diagnóstico Hemostase APTT29.8 seg( ) T. Quick12.8 seg( ) Fibrinogénio391 mg/dL( )17/01/06 23/01/06APTT35.7 seg( ) T. Quick12.4 seg( ) Fibrinogénio414 mg/dL( )

48 Exames Complementares de Diagnóstico


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