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O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS Versão Original: CHERI LANDERS, M.D. Universidade de Kentucky LYNNE W.

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1 O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS Versão Original: CHERI LANDERS, M.D. Universidade de Kentucky LYNNE W. COULE, M.D. Medical College of Georgia Versão Portuguesa: Cláudia Monteiro, MD Dulce Oliveira, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H G S António Porto - Portugal

2 Porquê sedar uma criança? l Melhorar a tolerância do doente para procedimentos, monitorização invasiva e ambientes não familiares l Controlo da via aérea l Diminuir o esforço respiratório l Diminuir as necessidades de oxigénio l Reduzir a ansiedade e a dor

3 Exemplos l Procedimentos –Imagem radiológica –Aspiração da medula óssea –Procedimentos cirúrgicos minor –Colocação de cateter da PIC/linhas invasivas l Diminuir a agitação durante a ventilação mecânica l Facilitar as trocas gasosas na asma grave l Diminuir as necessidades de oxigénio no choque séptico

4 Analgesia/Sedação mitos e preocupações l As crianças não sentem a dor/ansiedade como os adultos l Depressão respiratória l Compromisso hemodinâmico l Adição

5 Analgesia/ Sedação Mitos l l As crianças SENTEM dor/ansiedade – –Anatomia l l Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem impulsos eléctricos l l Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas fibras mielinizadas – –Psicologia

6 Analgesia/ Sedação Preocupações l Depressão respiratória –Fenómeno baseado em receptores –Necessidade de titular a dose –No lactente com menos de 6 meses l Opióides podem causar apneia antes de aliviarem a dor (mais sensíveis a depressão respiratória)

7 Analgesia/ Sedação Preocupações l Adição –Adição vs Tolerância vs Dependência

8 Adição l Um medo comum expresso pelos pais l Menos comum nos doentes hospitalizados do que na população em geral l Inclui uma necessidade ou desejo psicológico associado a sintomas de privação se a medicação é suspensa

9 Tolerância l A mesma dose de medicação deixa de ter o mesmo efeito que tinha quando foi iniciada (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito) l Ocorre mais frequentemente em doentes com perfusões contínuas por longos períodos de sedativos ou analgésicos e não tanto com doses intermitentes

10 Dependência l Suspender a medicação resulta em síndrome de abstinência l Para evitar o síndrome de abstinência pode ser necessário reduzir lentamente (desmamar) os sedativos ou analgésicos se os doentes estiveram a cumprir terapêutica mais de uma semana.

11 O que é a sedação?

12 Nível de consciência Acordado, situação basal Anestesia Geral Adormecido Sedação Consciente Sedação Profunda

13 Nível de Sedação Necessária l Em geral, quanto menor a idade da criança e menor a capacidade cognitiva, necessitará de sedação mais profunda para ser efectuado o mesmo procedimento.

14 Sedação Consciente l Um estado medicamente controlado de depressão da consciência que permite a capacidade reflexa para manter patente as vias aéreas e permitir respostas neurológicas apropriadas a estímulos verbais

15 Sedação Profunda l Um estado medicamente controlado de depressão de consciência ou inconsciência do qual um doente não é facilmente despertado. Pode ser acompanhado pela perda de reflexos protectores e inclui uma incapacidade para manter a via aérea patente e responder apropriadamente a estímulos.

16 Benzodiazepinas l Ligam-se aos receptores GABA do SNC l Relaxante músculo-esquelético l Amnésia –Anterógrada e retrógrada l Ansiolítico l Depressão respiratória

17 Midazolam (Versed) l Vantagens: –Ansiolítico, sedação, controlo de movimentos –Amnésia retrógrada –Vias de administração: PO, EV, IM, IN, rectal –Início de acção 2–6 minutos após administração EV, minutos de duração de acção –Antídoto disponível l Flumazenil

18 Midazolam (Versed) l Desvantagens: –Sem efeito analgésico –Reacções paroxísticas –Maior probabilidade de depressão respiratória se associado a opiáceos –RN: hipotensão e convulsões quando administrado rapidamente –Pico dos níveis séricos aumenta com itraconazol, eritromicina e claritromicina

19 Barbitúricos l Depressão geral do SNC l Indução de anestesia l Hipnose l Sedação l Depressão respiratória

20 Pentobarbital (Nembutal) l Vantagens –Bastante seguro –Sedação, controlo de movimentos, ansiolítico –Início de acção curto (3-5 min administrado ev) e curta duração (15-45min) –Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças mais velhas –Vias de administração: PO, EV, IM, Rectal l Maior tempo de início e duração de acção quando administrado por outras vias que não a EV

21 Pentobarbital l Desvantagens –Aumenta a percepção da dor –Sem antídoto

22 Hidrato de Cloral l Vantagens –PO, rectal –Dose: l Inicial mg/kg l Repetir após 30 min, se necessário – 25-50mg/kg –Ansiolítico; Sedativo; Controle motor –Em dose única a toxicidade é baixa –Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos) –Muitos Médicos familiarizados com este fármaco

23 Hidrato de Cloral l Desvantagens –Início da acção: 15-30min; Duração da acção: 1-2h –Menor sucesso em crianças mais velhas –Doses elevadas podem causar depressão respiratória e arritmias –Sem controlo da dor –Sem agente reversível disponível –Doses repetidas causam a acumulação de metabolitos com toxicidade desconhecida.

24 O que é a DOR? l Stress / Sofrimento físico ou mental

25 Os dois componentes da DOR l Estímulo físico l Resposta afectiva

26 Analgesia l «Não consigo pensar em qualquer outra área na medicina na qual a preocupação extravagante dos efeitos laterais limite tão drasticamente o tratamento.» M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982;306. M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982;306.

27 O que é a Analgesia? «Alívio da percepção da dor sem produção intencional de um estado sedativo. A alteração do estado mental pode ser um efeito secundário das medicações administradas para esse propósito.»

28 Procedimentos para Anestesia Local l EMLA creme –Aplicar em pele intacta sob a forma de penso oclusivo min antes do procedimento. l Lidocaína spray –(1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%) –Máximo de dose de Lidocaína: l 4,5 mg/kg sem epinefrina l 7 mg/kg com epinefrina

29 Analgésicos Narcóticos l Activam os feixes descendentes do SNC l Sedação l Analgesia l Depressão respiratória l Ansiólise moderada

30 Fentanil l Opióide l Vantagens: –Analgesia –100 vezes mais potente que a morfina –Duração mais curta que a morfina l início em 2-3min; duração 30-60min - Menos libertador de histamina que a morfina - Agente reversível disponível l naloxona

31 Fentanil l Desvantagens: –Sem amnésia –Fenómeno rigidez torácica l Mais comum com doses elevadas em bólus l Tratamento com o antagonista do Fentanil ou uso de paralizantes musculares

32 Morfina l Opióide l Vantagens: –Analgesia –Menos dispendioso que o Fentanil. l Desvantagens: –Sem amnésia ou ansiólise –Libertador da Histamina – pieira, hipotensão –Início mais tardio que os outros opióides.

33 Ketamina l Anestésico dissociativo l Vantagens: –Permite analgesia e amnésia –Preserva os reflexos protectores de via aérea –Causa broncodilatação

34 Ketamina l Desvantagens: –Aumenta a pressão intracraniana –Laringospasmo –Resposta hipersecretora –Pais perturbados por olhar branco –Fenómeno emergente de agitação.

35 Ketamine l Contra-indicações relativas: –Traumatismo crânio-encefálico –Anomalias das vias aéreas –Procedimentos onde a faringe posterior seja estimulada –Glaucoma, lesão aguda do globo ocular –Psicose –Doença tiróidea

36 Pre-sedação História l Saúde em geral l Factores de Risco para a Sedação l Hábitos medicamentosos actuais l Alergias l Reacções anestésicas prévias Doente / História familiar l Porquê é que a sedação é necessária? l Medicação a usar

37 Estado Físico – ASA Classe I:Doente saudável Classe II:Doença sistémica Classe III: Doença sistémica grave Classe IV: Doença sistémica grave que ameaça a vida Classe V:Moribundo / Sem expectativa de sobrevivência sem cirurgia

38 Em geral, considerar anestesia ou cuidados intensivos nos doentes com classe III – ASA ou superior a esta, e que não estejam numa Unidade de Cuidados Intensivos.

39 Pre-sedação Exame Objectivo l Exame neurológico l Exame das vias aéreas l Estado respiratório l Exame Cardiovascular

40 Responsabilidade do pessoal médico l Avaliação l Monitorização l Conhecimento da medicação l Antecipação dos efeitos laterais da medicação l Reanimação

41 Monitorização - Considerações Gerais l Frequências cardíaca e respiratória l Tensão arterial l Oximetria de pulso contínua l ECG l Perfusão l Avaliação neurológica: –Estado de consciência –Respostas pupilares

42 Alta após sedação para um procedimento minor l Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão espontânea do pescoço l Resposta verbal adequada à idade l Reflexos protectores da via área intactos l Estabilidade hemodinâmica l Ventilação espontânea/ oxigenação adequada l O doente retorna ao nível de função prévio à sedação

43 Bloqueio Neuromuscular Promove uma paralisia/ relaxamento profundo do músculo estriado sem afectar a função do córtex cerebral, músculo liso ou miocárdio. Promove uma paralisia/ relaxamento profundo do músculo estriado sem afectar a função do córtex cerebral, músculo liso ou miocárdio.

44 Bloqueio Neuromuscular l NUNCA proceder ao relaxamento muscular de um doente sem assegurar previamente uma adequada sedação/analgesia l Confirmar SEMPRE que o doente é facilmente ventilado manualmente com mascara facial antes do relaxamento muscular

45 Monitorização – Relaxantes musculares l Progressão do relaxamento: –Músculos pequenos, de movimentos rápidos, dos dedos e olhos –Músculos cervicais, dos membros e tronco –Músculos respiratórios l Recuperação ocorre de forma inversa; o diafragma é o primeiro músculo a recuperar.

46 Monitorização Relaxantes musculares Estimuladores nervosos: Estimula o nervo causando a contracção do respectivo músculo Monitorização sequencial de 4: 1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos receptores Fadiga Ausência de resposta muscular

47 Monitorização Relaxantes musculares Monitorização clínica : Monitorização clínica : Força inspiratória negativa Flexão dos músculos cervicais Lactentes: Preensão palmar Alteração da mímica facial Flexão da articulação da anca

48 Relaxantes musculares l Causam fraqueza muscular seguida de paralisia flácida l Relaxantes musculares despolarizantes –Estimulam os terminais nervosos motores l Relaxantes musculares não despolarizantes –Competem com o receptor na placa muscular l Todos causam paralisia diafragmática

49 Relaxantes Musculares – Fármacos despolarizantes l Mimetizam o efeito da acetilcolina l Provocam fasciculações seguidas de paralisia muscular l Previnem a repolarização da membrana muscular l Inicio de acção rápido l A succinilcolina é o único relaxante muscular despolarizante usado na prática clínica

50 Succinilcolina – Efeitos laterais l Bradicardia grave l Hipercaliémia l Aumento da pressão intracraniana e ocular l Reacções de hipersensibilidade l Dores musculares l Hipertermia maligna l Rabdomiólise

51 Succinilcolina l Contra-indicações –Doentes com paraplegia –Após AVC ou queimaduras –Distrofias musculares, miotonias –Doentes com história familiar de hipertermia maligna

52 Relaxantes Musculares – Fármacos não despolarizantes l Competem inibindo a ligação da acetilcolina na placa motora l A maioria têm um componente esteróide

53 Pancurónio l Não despolarizante l Provoca taquicardia e hipertensão devido ao bloqueio colinérgico muscarínico l Eliminação renal

54 Vecurónio l Não despolarizante l Sem efeitos cardiovasculares l Mais dispendioso que o pancurónio l Eliminação hepática

55 Atracúrio e Cisatracúrio l Não despolarizante l Curta duração de acção –melhores resultados com perfusões contínuas l Eliminação Hofmann –fármaco de eleição na falência hepatorrenal

56 Resumo O hospital e em particular as UCIP são locais temerosos para as crianças. Assim, o uso de ansiolíticos e analgésicos para facilitar determinados procedimentos e terapêuticas, são a pedra basilar para um correcto tratamento da criança. O hospital e em particular as UCIP são locais temerosos para as crianças. Assim, o uso de ansiolíticos e analgésicos para facilitar determinados procedimentos e terapêuticas, são a pedra basilar para um correcto tratamento da criança.

57 Resumo O manuseamento seguro de sedativos requer por um lado conhecer bem o fármaco utilizado e por outro lado monitorizar a criança durante todo o período de alteração do estado de consciência. O manuseamento seguro de sedativos requer por um lado conhecer bem o fármaco utilizado e por outro lado monitorizar a criança durante todo o período de alteração do estado de consciência.

58 Resumo Quando se induz farmacologicamente um relaxamento muscular, é fulcral confirmar previamente que a criança está adequadamente sedada e que é possível a ventilação manual com máscara facial de forma eficaz. Quando se induz farmacologicamente um relaxamento muscular, é fulcral confirmar previamente que a criança está adequadamente sedada e que é possível a ventilação manual com máscara facial de forma eficaz.


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