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PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL Salomé Cardoso Sandra Pereira Sara Beça Vânia Ribeiro.

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1 PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL Salomé Cardoso Sandra Pereira Sara Beça Vânia Ribeiro

2 Anatomia da parede abdominal Pele Tecido celular subcutâneo Músculos e aponevroses Fáscia transversalis Tecido adiposo extraperitoneal Peritoneu Vasos Nervos

3 Congénita Defeitos da parede abdominal Onfalocelo, gastrosquise, hérnia umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta Anomalias do canal onfalomesentérico Anomalias do úraco Patologia da parede abdominal Adquirida Inflamatória Dermatoses, infecções subcutâneas e dos músculos Neoplásica Tumor desmóide e sarcoma Traumática Hematoma da bainha dos rectos Iatrogénica Hérnia incisional Degenerativa Diástase dos rectos e hérnias

4 Patologia congénita Onfalocelo Definição: Malformação caracterizada pela protrusão de vísceras abdominais através de um anel umbilical aumentado, cujo conteúdo é coberto por peritoneu e âmnios. Etiologia: Falha no regresso das vísceras à cavidade abdominal após a sua herniação fisiológica. Incidência: 1/7000 nados-vivos

5 Patologia congénita Onfalocelo Anomalias associadas (60-70% dos casos): Anomalias cromossómicas Cardiopatia congénita Síndrome de Beckwith –Wiedmann Prognóstico: Alta taxa de mortalidade sobretudo nos casos de onfalocelo sindrómico.

6 Patologia congénita Gastrosquise Definição: Herniação das vísceras abdominais através de uma região enfraquecida da parede lateralmente ao umbigo (geralmente à direita); as vísceras não estão cobertas por peritoneu ou âmnios. Incidência: 1/3500 nados-vivos Prognóstico: Elevada taxa de sobrevida (raramente associada a outras anomalias).

7 Patologia congénita Anomalias do canal onfalomesentérico Persistência do ducto vitelino pode apresentar-se como: -Divertículo de Meckel -Cisto onfalomesentérico -Fístula do ducto vitelino

8 Patologia congénita Anomalias do úraco Persistência do lúmen da alantóide pode manifestar-se como: -Fístula do úraco -Cisto do úraco -Seio do úraco

9 Congénita Defeitos da parede abdominal Onfalocelo, gastrosquise, hérnia umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta Anomalias do canal onfalomesentérico Anomalias do úraco Patologia da parede abdominal Adquirida Inflamatória Dermatoses, infecções subcutâneas e dos músculos Neoplásica Tumor desmóide e sarcoma Traumática Hematoma da bainha dos rectos Iatrogénica Hérnia incisional Degenerativa Diástase dos rectos e hérnias

10 Patologia adquirida Patologia neoplásica –Tumor desmóide Tumor desmóide da parede abdominal: - Mais frequente em mulheres jovens durante a gestação ou dentro de um ano após o parto. - Associação com o uso de contraceptivos orais, história de trauma ou cirurgia abdominal. Incidência: 3/ ; Risco aumentado nos doentes com PAF.

11 Patologia adquirida Apresentação: massa indolor; sintomas locais de compressão de órgãos adjacentes ou estruturas neurovasculares. Comportamento do tumor: histologicamente benigno; muito infiltrativo; alta taxa de recorrência (40%); metástases extremamente raras. Tratamento: ressecção cirúrgica. Tumor desmóide

12 Patologia Adquirida Patologia neoplásica - Sarcoma Inclui lipossarcoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma e histiocitoma fibroso maligno. Apresentação: massa indolor; Diagnóstico diferencial: hérnias ventrais, tumores benignos dos tecidos moles e processos inflamatórios; Diagnóstico: biópsia; Tratamento: ressecção cirúrgica

13 Patologia adquirida Hematoma da bainha dos rectos Apresentação: dor abdominal agravada pela contracção muscular da parede abdominal; massa palpável que se mantém durante a contracção dos músculos rectos (sinal de Fothergill); eventualmente, presença de equimose. Causas: lesões penetrantes e traumatismos fechados da parede abdominal; contracções violentas dos rectos do abdómen; terapia anticoagulante;

14 Patologia adquirida Hematoma da bainha dos rectos Diagnóstico: história clínica exame físico confirmação com ecografia ou TAC Tratamento: tx médico (analgesia e evitar o esforço muscular da parede abdominal) tx cirúrgico (drenagem do hematoma e hemostase)

15 Patologia adquirida Diástase dos rectos Manifesta-se por protusão da parede abdominal anterior na linha média, estando a aponevrose intacta e não existindo defeito herniário (dx diferencial com hérnia ventral); Geralmente adquirida (relação com idade avançada, aumento da pressão intra-abdominal, esforços vigorosos e cirurgias prévias), mas pode ser congénita; Correcção cirúrgica por razões estéticas ou incapacidade da função muscular da parede abdominal. Separação dos rectos do abdómen, geralmente por fragilidade da linha alba;

16 HÉRNIAS ABDOMINAIS

17 Hérnias Abdominais Epidemiologia Definição Conceitos gerais Etiologia Semiologia Tratamento

18 5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal. Aumento da prevalência com a idade. 75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal: 50% - hérnias inguinais indirectas 25% - hérnias inguinais directas 10%-15% - hérnias incisionais 10% - hérnias epigástricas e umbilicais 5% - hérnias femorais Outras (lombares, obturadora…) Epidemiologia

19 Hérnias Abdominais Epidemiologia Definição Conceitos gerais Etiologia Semiologia Tratamento

20 Saída de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural ou adquirido ou de uma área de fraqueza, para um saco herniário. Definição

21 Saco da hérnia abdominal: peritoneu parietal que envolve o conteúdo herniado. Colo do saco herniário: porção mais estreita do saco herniário defeito na camada aponevrótica mais interna do abdómen Definição

22 Hérnias Abdominais Epidemiologia Definição Conceitos gerais Etiologia Semiologia Tratamento

23 Hérnia externa: protrusão através de todas as camadas da parede abdominal. Hérnia interna: protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritoneal. Hérnia interparietal: o saco herniário está dentro da camada musculo-aponevrótica da parede abdominal. Conceitos gerais

24 Coercível Hérnia redutível Incoercível Irredutível (encarcerada) Estrangulada (complicação mais grave) Conceitos gerais

25 Hérnias Abdominais Epidemiologia Definição Conceitos gerais Etiologia Semiologia Tratamento

26 Etiologia multifactorial: Aumento crónico da pressão intra-abdominal. Fragilidade da parede abdominal. Etiologia

27 Obesidade Esforço abdominal por exercícios ou levantamento de pesos vigorosos Tosse Obstipação Prostatismo Ascite Gravidez Diálise peritoneal ambulatória crónica Órgãos pélvicos dilatados Tumores pélvicos Aumento crónico da pressão intra-abdominal

28 Etiologia multifactorial: Aumento crónico da pressão intra-abdominal. Fragilidade da parede abdominal. Etiologia

29 Fragilidade da parede abdominal Idade avançada Doenças debilitantes crónicas Traumatismos Anomalias do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade abdominal Doenças do colagénio Tabagismo/ deficiência de anti-tripsina α1 Atrofia muscular

30 Pontos de fragilidade da parede abdominal Triângulo lombar superior Triângulo lombar inferior Linha alba Linha semilunar Região umbilical Canal inguinalCanal inguinal Triângulo de Hesselbach Anel femoral

31 Canal inguinal Canal com 4 cm de comprimento. Entre o anel inguinal interno (profundo) e o anel inguinal externo (superficial) Contém o cordão espermático no homem, ligamento redondo na mulher e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos.

32 Canal inguinal Anel inguinal profundo (interno): defeito na fáscia transversalis a meia distância entre a espinha ilíaca ântero superior e o tubérculo púbico, 2 cm acima do ligamento inguinal. Anel inguinal superficial (externo): defeito na aponevrose do oblíquo externo, imediatamente acima e lateral ao tubérculo púbico.

33 Parede anterior: aponevrose do músculo oblíquo externo e fibras musculares do oblíquo interno no 1/3 lateral Parede posterior: fáscia transversalis e aponevrose do músculo transverso Canal inguinal Parede superior: oblíquo interno e transverso do abdómen Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na porção mais medial

34 Pontos de fragilidade da parede abdominal Triângulo lombar superior Triângulo lombar inferior Linha alba Linha semilunar Região umbilical Canal inguinal Triângulo de HesselbachTriângulo de Hesselbach Anel femoral

35 Triângulo de Hesselbach Limite superolateral: vasos epigástricos inferiores Limite medial: bordo lateral do recto abdominal Limite inferior: ligamento inguinal Pavimento: fáscia transversalis

36 Pontos de fragilidade da parede abdominal Triângulo lombar superior Triângulo lombar inferior Linha alba Linha semilunar Região umbilical Canal inguinal Triângulo de Hesselbach Anel femoralAnel femoral

37 Anel femoral Limite superior: ligamento inguinal Limite inferior: músculo pectíneo Limite lateral: veia femoral Limite medial: ligamento lacunar

38 Pontos de fragilidade da parede abdominal Triângulo lombar superior Triângulo lombar inferior Linha alba Linha semilunar Região umbilical Canal inguinal Triângulo de Hesselbach Anel femoral

39 Parede abdominal posterior Triângulo lombar superior (Grynfelt) Superior: 12ª costela Medial: músculo quadrado lombar Inferolateral: oblíquo interno Pavimento: aponevrose do transverso do abdómen Triângulo lombar inferior (Petit) Medial: grande dorsal Lateral: oblíquo externo Inferior: crista ilíaca Pavimento: oblíquo interno

40 Hérnias Abdominais Epidemiologia Definição Conceitos gerais Etiologia Semiologia Tratamento

41 Semiologia IDENTIFICAÇÃO Idade Sexo Profissão HISTÓRIA DA DOENÇA Tumefacção: - evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular vigoroso; - aumento do volume com o aumento da pressão intra-abdominal; - redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual. Desconforto local: pior no final do dia, alívio com o decúbito. Distensão abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos oclusão intestinal

42 Semiologia ANTECEDENTES PESSOAIS Outras patologias e condições que aumentem cronicamente a pressão intra-abdominal História individual de hérnias e sua reparação.

43 EXAME FÍSICO Examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal. Inspecção Localização e forma da tumefacção Impulso da tumefacção com a tosse Presença de sinais inflamatórios Presença de cicatrizes Auscultação/percussão Avaliação do conteúdo do saco herniário Avaliação de sinais de oclusão intestinal Semiologia

44 Palpação Tamanho, consistência, limites, mobilidade em relação aos planos profundos e à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário Palpação do orifício herniário Impulso com a tosse Redutibilidade e coercibilidade

45 Semiologia Exames complementares de diagnóstico Rx abdominal simples Ecografia TAC O diagnóstico geralmente é feito apenas pela história e exame físico.

46 Hérnias Abdominais Epidemiologia Definição Conceitos gerais Etiologia Semiologia Tratamento

47 Tratamento Tratamento conservador Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal (ex: esforço durante a defecação, pegar em objectos pesados) Usar cintas elásticas Indicações: hérnias pequenas, assintomáticas e facilmente redutíveis cirurgia contra-indicada doente recusa cirurgia

48 Tratamento cirúrgico Hérnia não complicada Hérnia encarcerada Cirurgia electiva, com prazo definido pelo médico e doente. Urgência cirúrgica: pode tentar fazer-se a redução da hérnia nas primeiras 6 h de encarceramento e fazer a cirurgia posteriormente; quanto mais tempo estiver exteriorizada, maior é o risco de perfuração durante a tentativa de redução.

49 Hérnias abdominais - Tratamento Tratamento cirúrgico - Cirurgia aberta - Cirurgia laparoscópica

50 HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Raras Umbilicais

51 Hérnias Inguinais Frequência muito superior no sexo masculino Maior prevalênciaMenos comum Frequentemente sintomática e associada a complicações Menos sintomática e raramente associada a complicações Mais frequente na criança e adultos jovens Mais comum no idoso Hérnia mais frequente do sexo masculino Hérnia mais frequente do sexo feminino H.IndirectasH.Directas 2 tipos: Indirectas e Directas

52 Etiologia Retenção ou obliteração imperfeita do processo vaginal. Aumento da pressão intra-abdominal. Hérnia Inguinais Indirectas

53 O saco herniário entra no anel inguinal profundo, lateralmente à artéria epigástrica inferior profunda e pode estender-se ao longo do canal inguinal e até sair pelo anel inguinal superficial. Uma hérnia que passe inteiramente para dentro do escroto é designada hérnia completa.

54 Epidemiologia Mais frequentes no sexo masculino. Verificam-se, mais comumente, no lado direito. Picos de incidência: - nascimento e primeiros meses/anos de vida - após os 40 anos Hérnia por deslizamento: Ocorre quando a parede de uma víscera (cego, cólon sigmóide, ovário, bexiga) forma parte do saco herniário. O reconhecimento desta variação tem grande importância na cirurgia, caso contrário, pode ocasionar a entrada no lúmen intestinal ou na bexiga. Complicações Encarceramento Estrangulamento Obstrução intestinal

55 Tratamento As hérnias inguinais indirectas devem ser sempre reparadas cirurgicamente, a não ser que existam contra-indicações. Nas crianças mais pequenas faz-se ligadura do colo do saco herniário, sem necessidade de reconstrução / reforço fascial. Nas crianças mais velhas e adultos é necessário reconstrução fascial. A recidiva da hérnia atinge 1 – 2 % das crianças e cerca de 5 % dos adultos

56 Hérnias Inguinais Frequência muito superior no sexo masculino Maior prevalênciaMenos comum Frequentemente sintomática e associada a complicações Menos sintomática e raramente associada a complicações Mais frequente na criança e adultos jovens Mais comum no idoso Hérnia mais frequente do sexo masculino Hérnia mais frequente do sexo feminino H.IndirectasH.Directas

57 Etiologia Fraqueza desenvolvida pela fáscia transversalis, na área do triângulo de Hesselbach, em consequência da idade e da existência de pressões abdominais aumentadas e, possivelmente, defeitos da síntese ou metabolismo do colagénio. O saco herniário projecta-se directamente na parede abdominal, medialmente à artéria epigástrica inferior profunda. Muito raramente, cresce a ponto de forçar a sua parede pelo anel inguinal superficial e descer para o escroto. Hérnias Inguinais Directas

58 Epidemiologia Frequência: 1/4 das hérnias inguinais indirectas. Surgem após os 40 anos de idade. Factores de risco: Complicações O risco de encarceramento é mínimo - Idade; - Pressão intra-abdominal aumentada; (tosse crónica, retenção urinária, obesidade, obstipação)

59 A taxa de recorrência é 2 vezes superior à verificada nas hérnias inguinais indirectas Tratamento Em virtude da baixa taxa de complicações, a hérnia inguinal directa pode ser tratada conservadoramente, num doente com alto risco cirúrgico. O tratamento mais eficaz é cirúrgico.

60 DX ? Hérnias Inguinais Frequência muito superior no sexo masculino 2 tipos: Indirectas e Directas

61 Características Gerais Sintomas Tumefacção na virilha Dor em moedeira, persistente, que agrava com os esforços e alivia com o repouso Irradiação da dor para o escroto (hérnias inguinais indirectas)Sinais Massa na virilha que pode ou não ser passível de redução O doente deve ser examinado tanto de pé como deitado e também ao tossir, pois pode ser difícil demonstrar-se hérnias pequenas !!!

62 Quando o dedo do examinador é introduzido no anel inguinal superficial, progredindo posteriormente, uma hérnia directa faz protrusão na parede medial do dedo,enquanto uma hérnia indirecta é sentida na ponta do dedo. Uma hérnia que desce para dentro do escroto é, mais provavelmente, indirecta. Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo médio quando se trata de hérnia indirecta e no dedo indicador se é uma hérnia directa. À inspecção, com o paciente em ortostatismo, a hérnia directa aparece mais comumente como uma tumefacção mal delimitada, medialmente ao canal inguinal, a qual desaparece quando o doente se deita. A hérnia indirecta surge como uma tumefacção bem delimitada, que pode ser difícil reduzir. Características Específicas

63 DD ? Hérnias Inguinais Frequência muito superior no sexo masculino 2 tipos: Indirectas e Directas

64 Hérnias Inguinais Hérnia femoral Hematoma Adenite inguinal Testículo ectópico Lipoma Hidrocelo

65 HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Raras Umbilicais

66 Hérnias Femorais Etiologia Têm origem num anel femoral alargado. Epidemiologia Mais comuns no sexo feminino, mas em ambos os sexos é mais rara que a hérnia inguinal. Diagnóstico, Sintomas e Sinais Geralmente assintomáticas, até a ocorrência de encarceramento ou estrangulamento. Pequena saliência na parte superomedial da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal. Com o crescimento do saco herniário pode evidenciar-se, igualmente, ao nível do ligamento inguinal ou acima dele. Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo anelar.

67 Complicações Encarceramento Estrangulamento Obstrução intestinal Diagnósticos diferenciais Hérnias inguinais Adenopatia femoral Variz da crossa da veia safena: Tratamento Sempre cirúrgico Hérnia de Richter: ocorre quando apenas o bordo antimesentérico do intestino sofre herniação através do defeito fascial, podendo estrangular sem dar sinais de oclusão intestinal.

68 HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Raras Umbilicais

69 Hérnia Epigástrica Protrusão de gordura peritoneal ou peritoneu na linha alba, através dos orifícios criados pelos vasos perfurantes, entre a apófise xifóide e o umbigo. Epidemiologia Mais frequentes nos homens, entre os 20 e 50 anos. Cerca de 20% das hérnias epigástricas são múltiplas. Sintomas Os sintomas variam entre dor epigástrica ligeira e dor profunda com irradiação para o dorso, acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vómitos.

70 Diagnóstico Diferencial: Complicações As hérnias pequenas apresentam maior risco de encarceramento e estrangulamento. Tratamento Tratamento cirúrgico % de recorrência após cirurgia (muitas vezes devido à falha de reconhecimento de múltiplas hérnias). úlcera péptica; patologia da vesícula biliar; hérnia do hiato; pancreatite; diástase dos rectos.

71 HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Raras Umbilicais

72 Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na parede abdominal. Etiologia Técnica cirúrgica deficiente Infecção pós-operatória Idade avançada Desnutrição Ascite Obesidade Gravidez Tosse intensa e crónica Hérnia Incisional

73 Epidemiologia Cerca de 10% das cirurgias abdominais ocasionam hérnias incisionais. Menos frequentes após incisões transversais. Sinais e sintomas Tumefacção de tamanho variável na linha da incisão. Desconforto local. Complicações Encarceramento e estrangulamento. Disfunção respiratória. Tratamento Geralmente cirúrgico.

74 HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Raras Umbilicais

75 Patologia muito comum. As complicações (encarceramento e estrangulamento) são raras. É frequente a resolução espontânea até aos 3-4 anos. Aquelas que não regridem necessitam de intervenção cirúrgica, que é realizada por volta dos 7 anos. Hérnia Umbilical Hérnia umbilical Congénita Obliteração incompleta do anel umbilical … durante o colapso dos vasos umbilicais, logo após … o nascimento.

76 O tecido cicatricial que fecha o anel umbilical cede gradualmente. Os factores predisponentes incluem: Aumenta gradualmente de tamanho, sendo muito rara a obliteração espontânea. O estrangulamento é comum. Tratamento cirúrgico. Hérnia umbilical Adquirida - múltiplas gestações; - ascite; - obesidade; - grandes tumores intraabdominais.

77 HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Raras Umbilicais

78 Hérnia de Spiegel Hérnia lombar Hérnia Obturadora Hérnia de Littré

79 Hérnia que contém um divertículo de Meckel no saco herniário. Ocorre mais frequentemente nas hérnias inguinais (50%), femorais (20%) Reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo. Hérnia de Littré e umbilicais (20%).

80 Hérnia lombar Hérnia Obturadora Hérnia de LittréHérnia de Spiegel

81 Ocorrem na fáscia de Spiegel, frequentemente Por vezes, de diagnóstico difícil por não haver Alta incidência de estrangulamento. Hérnia de Spiegel abaixo da linha arqueada. massa palpável.

82 Hérnia de Spiegel Hérnia de Littré Hérnia Obturadora Hérnia lombar

83 Ocorrem nas áreas frágeis da parede abdominal posterior. (triângulo lombar superior e triângulo lombar inferior) Podem ser congénitas, adquiridas ou iatrogénicas. Mais frequentes no triângulo lombar superior. 10% encarceram e estrangulam. Hérnia Lombar

84 Hérnia de Spiegel Hérnia lombar Hérnia de Littré Hérnia Obturadora

85 Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e Mais frequente em mulheres. Manifesta-se com tumefacção na região superomedial da coxa associada a Frequente encarceramento e estrangulamento. Elevada taxa de mortalidade (13-40%). Hérnia Obturadora consequente alargamento do canal obturador. dor que irradia para a parte medial do joelho

86 F I M Serviço Cirurgia 07/06/06

87 Técnica de Liechtenstein


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