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12/30/02ABG Interpretation1 INTERPRETAÇÃO DA GASIMETRIA ARTERIAL Versão Original: Marc D. Berg, MD DeVos Childrens Hospital Rita R. Ongjoco, DO Sinai Hospital.

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1 12/30/02ABG Interpretation1 INTERPRETAÇÃO DA GASIMETRIA ARTERIAL Versão Original: Marc D. Berg, MD DeVos Childrens Hospital Rita R. Ongjoco, DO Sinai Hospital of Baltimore Versão Portuguesal: Manuel Primo, MD Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos Hospital Garcia Orta, Portugal

2 12/30/02ABG Interpretation2 Interpretação da gasimetria arterial Primeiro - o doente tem acidose ou alcalose ? Segundo - qual é o problema primário – metabólico ou respiratório. Terceiro - o doente estará a compensar? –a compensação respiratória é imediata, enquanto a compensação renal demora algum tempo.

3 12/30/02ABG Interpretation3 Interpretação da gasimetria arterial É raro haver hipercorrecção quer pelo sistema respiratório quer pelo renal O pH indica o problema primário Depois de estabelecer o equilíbrio ácido/base primário e o grau de compensação, avaliar a oxigenação

4 12/30/02ABG Interpretation4 Valor Normal pH 7,35 a 7,45 paCO 2 36 a 44 mm Hg HCO 3 22 a 26 mEq/L

5 12/30/02ABG Interpretation5 Valores anormais pH < 7,35 Acidose (metabólica e/ou respiratória) pH > 7,45 Alcalose (metabólica e/ou respiratória) paCO 2 > 44 mm Hg Acidose respiratória (hipoventilação alveolar) paCO 2 < 36 mm Hg Alcalose respiratória (hiperventilação alveolar) HCO 3 < 22 mEq/L Acidose metabólica HCO 3 > 26 mEq/L Alcalose metabólica

6 12/30/02ABG Interpretation6 Em resumo - Respiratório Assim: paCO 2 > 44 com o pH < 7,35 representa acidose respiratória paCO 2 7,45 representa alcalose respiratória Numa situação primária respiratória o pH e o paCO 2 movimentam-se em direcções opostas. –Para cada desvio em 10 mm Hg no paCO2, o pH modifica-se em direcção oposta em 0,08 unidades.

7 12/30/02ABG Interpretation7 Em resumo - Metabólico e: HCO 3 < 22 com o pH < 7,35 representa acidose metabólica HCO 3 > 26 com o pH > 7,45 representa a alcalose metabólica Numa situação primária metabólica, o pH e o HCO 3 modificam-se na mesma direcção (assim como o paCO 2 )

8 12/30/02ABG Interpretation8 Compensação O organismo tende a voltar ao estado ácido/base normal (i.e. pH próximo de 7,4) Situação Primária Compensação acidose respiratória alcalose metabólica alcalose respiratória acidose metabólica acidose metabólica alcalose respiratória alcalose metabólica acidose respiratória

9 12/30/02ABG Interpretation9 Compensação previsível Acidose Respiratória..Aguda – o pH diminui 0,08 unidades por cada aumento de 10 mm Hg na paCO 2 ; HCO 3 0,1-1 mEq/L por 10 mm Hg paCO 2..Crónica – o pH diminui 0,03 unidades por cada aumento de 10 mm Hg na paCO 2 ; HCO 3 1,1-3,5 mEq/L por 10 mm Hg paCO 2

10 12/30/02ABG Interpretation10 Compensação previsível Alcalose Respiratória..Aguda – o pH aumenta 0,08 unidades por cada diminuição de 10 mm Hg na paCO 2 ; HCO mEq/L por 10 mm Hg paCO 2..Crónica - o pH aumenta 0,17 unidades por cada diminuição de 10 mm Hg na paCO 2 ; HCO 3 2,1- 5 mEq/L por 10 mm Hg paCO 2

11 12/30/02ABG Interpretation11 Compensação previsível Acidose Metabólica paCO 2 = 1,5(HCO 3 ) + 8 ( 2) paCO 2 1-1,5 por 1 mEq/L HCO 3 Alcalose Metabólica paCO 2 = 0,7(HCO 3 ) + 20 ( 1,5) paCO 2 0,5-1,0 por 1 mEq/L HCO 3

12 12/30/02ABG Interpretation12 Classificação do desequilíbrio primário ácido-base e sua compensação Situações do estado ácido-base respiratório e/ou metabólico identificáveis: –Acidose Respiratória (hipoventilação alveolar) - aguda, crónica –Alcalose Respiratória (hiperventilação alveolar) - aguda, crónica –Acidose Metabólica – não compensada, compensada –Alcalose Metabólica – não compensada, parcialmente compensada

13 12/30/02ABG Interpretation13 Acidose Respiratória Aguda paCO 2 está elevada e o pH é acidótico A diminuição no pH deve-se exclusivamente ao aumento da paCO 2 O Bicarbonato sérico e o excesso de base estão com valores normais porque o rim ainda não teve tempo para desencadear o mecanismo de compensação

14 12/30/02ABG Interpretation14 Acidose Respiratória Aguda Causas –Fisiopatologia Respiratória – obstrução das vias aéreas, pneumonia grave, trauma torácico / pneumotórax –Intoxicação medicamentosa aguda (narcóticos, sedativos) –Bloqueio neuromuscular residual –Lesão do SNC (traumatismo craniano)

15 12/30/02ABG Interpretation15 Acidose Respiratória Crónica paCO 2 está aumentado com o pH dentro de valores normais O mecanismo de compensação renal aumenta a excreção de H + em menos de 24 horas e pode corrigir a acidose resultante da retenção crónica de CO 2 dentro de determinados limites

16 12/30/02ABG Interpretation16 Acidose Respiratória Crónica Causas –Doença pulmonar crónica (ex. Displasia broncopulmonar, Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) –Doença Neuromuscular –Obesidade Extrema –Deformidade da parede torácica

17 12/30/02ABG Interpretation17 Alcalose Respiratória Aguda A paCO 2 é baixa e o pH é alcalótico O aumento do pH deve-se exclusivamente à diminuição da paCO 2 O Bicarbonato e o excesso de base estão dentro de valores normais porque o rim ainda não teve tempo para desencadear o mecanismo de compensação

18 12/30/02ABG Interpretation18 Alcalose Respiratória Causas –Dor –Ansiedade –Hipoxemia –Doença pulmonar restritiva –Insuficiência cardíaca congestiva grave –Embolia Pulmonar –Drogas –Sépsis –Febre –Tirotoxicose –Gravidez –Ventilação mecânica excessiva –Falência Hepática

19 12/30/02ABG Interpretation19 Acidose Metabólica não compensada paCO 2 normal, HCO 3 baixo e o pH inferior a 7,30 Resulta duma produção aumentada de valências ácidas e/ou falência na sua eliminação O sistema respiratório não está a compensar aumentando a ventilação alveolar (hiperventilação)

20 12/30/02ABG Interpretation20 Acidose Metabólica Compensada paCO2 inferior a 30, HCO3 baixo e pH de 7,3-7,4 Os doentes com acidose metabólica crónica não conseguem hiperventilar o suficiente para diminuir a paCO2 até à compensação completa (pH de 7,4)

21 12/30/02ABG Interpretation21 Acidose Metabólica (com Anion Gap aumentado) Causas –Cetoacidose diabética, alcoólica, jejum prolongado –Acidose láctica hipóxia, choque, sepsis, convulsões –Intoxicação medicamentosa salicilatos, metanol, etileno-glicol, etanol, álcool isopropílico, paraldeído, tolueno –Insuficiência Renal urémia

22 12/30/02ABG Interpretation22 Acidose Metabólica (com Anion Gap Normal) Causas –Acidose tubular renal –Pós alcalose respiratória –Hipoaldosteronismo –Diuréticos poupadores de potássio –Perdas pancreáticas de bicarbonato –Diarreia –Inibidores da anidrase carbónica –Administração de ácidos (HCl, NH 4 Cl, arginina HCl) –Sulfamylon® –Colestiramina –Diversão Ureteral

23 12/30/02ABG Interpretation23 Eficiência da Oxigenação Avaliação complementar da gasimetria arterial implica a análise do estado da oxigenação sanguínea Hipoxemia – diminuição do oxigénio sanguíneo - paO 2 inferior a 60 mm Hg e saturação inferior a 90% Hipóxia – oxigénio disponível insuficiente para as necessidades metabólicas dos tecidos

24 12/30/02ABG Interpretation24 Mecanismos da Hipoxemia Pressão parcial do oxigénio inspirado insuficiente Hipoventilação Shunt Direito - Esquerdo Desequilíbrio Ventilação-perfusão Equilíbrio de difusão (alvéolo-capilar) incompleto

25 12/30/02ABG Interpretation25 Avaliação das trocas gasosas Diferença da tensão Alveolar-arterial de O 2 –Gradiente A-a –PAO 2 -PaO 2 –PAO 2 = FIO 2 (PA % - PH 2 O § ) - PaCO 2 /RQ* Quociente artério-Alveolar de O 2 –PaO 2 /PAO 2 Razão arterial-O 2 inspirado –PaO 2 /FIO 2 –P/F ratio % Pressão atmosférica em mm Hg ± 760 § Pressão parcial do vapor de água ± 47 mm Hg * RQ= quociente respiratório = 0,8

26 12/30/02ABG Interpretation26 Avaliação das trocas gasosas Gasim. Arterial Gradiente A-a PaO 2 PaCO 2 21%100% FIO 2 baixo N* N Hipoventilação alveolar N N Perturbação das trocas gasosas Desequilíbrio Regional da V/Q /N/ N/ Shunt Intrapulmonar Dto - Esq N/ Perturbação da difusão N/ N Shunt anatómico Dto - Esq (intrapulmonar or intracardíaco) N/ * N = normal

27 12/30/02ABG Interpretation27 Sumário 1 - O doente apresenta acidose ou alcalose? –Avaliar o pH 2 - Qual é a alteração primária (metabólica ou respiratória) –Avaliar a pCO 2 –Se a pCO 2 está desviada em sentido oposto ao da alteração do pH, então o problema base é do foro respiratório…

28 12/30/02ABG Interpretation28 Sumário 3 – Existe algum grau de compensação por parte do doente – verifique? –Num problema com origem respiratória, confirme que a alteração do pH é totalmente devida à variação do pCO 2 Se sim, não há compensação metabólica Se não, então haverá compensação parcial ou uma outra alteração metabólica concomitante

29 12/30/02ABG Interpretation29 Sumário –Num problema metabólico, calcular o pCO2 previsível Se pCO2 medido está próximo do calculado então há adequada compensação respiratória Se superior à calculada existe uma acidose respiratória concomitante Se inferior à estimada estamos em presença de uma alcalose respiratória concomitante

30 12/30/02ABG Interpretation30 Sumário Não esquecer de avaliar a qualidade da oxigenação (…e de observar o doente…) –a normalidade da gasimetria pode estar dependente de um grande aumento do trabalho respiratório –Acidose metabólica em simultâneo com acidose respiratória é um dado preocupante

31 12/30/02ABG Interpretation31 Caso 1 O Billy tomou alguns comprimidos com barbitúricos apresentando depressão do estado de consciência e da respiração. Observa-o no SU 3 horas após a ingestão com uma FR de 4 c/mn. É efectuada uma gasimetria arterial (…após avaliação e estabilização clínica..) que revela um pH = 7,16, pCO 2 = 70 e HCO 3 = 22

32 12/30/02ABG Interpretation32 Caso 1 Qual a alteração do equilíbrio ácido/base encontrada? 1.Acidose metabólica não compensada 2.Acidose respiratória compensada 3.Acidose respiratória não compensada 4.Alcalose metabólica compensada

33 12/30/02ABG Interpretation33 Caso 1 Acidose respiratória não compensada Não decorreu tempo suficiente para haver compensação metabólica. Na sequência da ingestão dos barbitúricos esta criança diminuiu a frequência respiratória com hipoventilação e subida do pCO2 sanguíneo que conduziu à acidose.

34 12/30/02ABG Interpretation34 Caso 2 A Suzie apresenta vómitos e diarreia há 3 dias. Segundo a sua mãe..não tolera nada e a diarreia não dá sinais de acalmar... Aparentemente apenas teve uma fralda com urina nas últimas 24 horas. Está letárgica, com a pele fria e um tempo de repreenchimento capilar muito aumentado. A sua gasimetria arterial tem os seguintes valores: pH=7,34, pCO 2 =26, HCO 3 =12

35 12/30/02ABG Interpretation35 Caso 2 Qual a alteração do equilíbrio ácido/base encontrada? 1.Acidose metabólica não compensada 2.Alcalose respiratória compensada 3.Acidose respiratória não compensada 4.Acidose metabólica compensada

36 12/30/02ABG Interpretation36 Caso 2 Acidose metabólica compensada A prolongada perda de líquidos associada à diarreia causou uma acidose metabólica, provavelmente por dois mecanismos. –Primeiro pela produção de ácido láctico associada à hipovolemia e hipoperfusão. –Segundo, provavelmente houve perda importante de bicarbonato com as fezes. O organismo compensou isto eliminando aceleradamente o CO2, aumentando a ventilação.

37 12/30/02ABG Interpretation37 Caso 3 Está a avaliar uma jovem com 15 anos no SU trazida da escola ao SU por queixas de dores abdominais e vómitos. A história fornecida revela uma perda de peso de 5 kg nos últimos 2 meses e poliúria com 15 dias de evolução: É negada qualquer outra queixa bem como actividade sexual ou consumo de drogas ilícitas. Ao exame objectivo está alerta, orientada e apirética. FC 115, FR 26 regular, TA 114/75, saturação 95% em ar ambiente.

38 12/30/02ABG Interpretation38 Caso 3 Observação sem dados relevantes excepto ligeira dor à palpação abdominal a nível epigástrico e tempo de repreenchimento capilar superior a 3 segundos. A avaliação laboratorial pedida incluiu gasimetria com o seguinte resultado. pH = 7,21 pCO 2 = 24 pO 2 = 45 HCO 3 = 10 BE = -10 Saturação de 72%

39 12/30/02ABG Interpretation39 Case 3 Qual a interpretação da gasimetria? 1.Acidose respiratória não compensada com hipoxemia grave 2.Alcalose metabólica não compensada 3.Acidose metabólica associada a acidose respiratória com hipoxemia grave 4.Acidose metabólica com compensação respiratória

40 12/30/02ABG Interpretation40 Caso 3 Acidose metabólica com compensação respiratória –Esta doente apresentava um quadro de diabetes mellitus com cetoacidose inaugural. –A oximetria de pulso bem como o exame objectivo não revelavam nenhum problema respiratório para além da taquipneia que traduzia o mecanismo compensador da acidose metabólica. –A gasimetria fora obtida a partir da punção venosa para a avaliação laboratorial solicitada no SU.

41 12/30/02ABG Interpretation41 References The ICU Book – Paul L. Marino, 1991, Algorithms for acid-base interpretations, p Textbook of Pediatric Intensive Care 3 rd Edition – edited by Mark C. Rogers, 1996, Respiratory Monitoring: Interpretation of clinical blood gas values, p Pediatric Critical Care – Bradley Fuhrman and Jerry Zimmerman, 1992, Acid-Base Balance and Disorders, p Critical Care Physiology – Robert Bartlett, 1996, Acid-Base physiology p


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