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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO CIRURGIA 4º ANO DISFAGIA.

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1 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO CIRURGIA 4º ANO DISFAGIA

2 Definição. -dificuldade em deglutir; -sensação de obstrução à passagem do alimento ao nível da orofaringe ou esófago.

3 Semiologia… Afagia: obstrução esofágica completa. Afagia: obstrução esofágica completa. Odinofagia: deglutição dolorosa. Odinofagia: deglutição dolorosa. Fagofobia: medo de deglutir; Fagofobia: medo de deglutir; - histeria, tétano, paralisia faríngea, receio de aspiração, lesões inflamatórias. Globus pharyngeous: sensação constante de caroço alojado na garganta que dificulta a deglutição e a respiração. Globus pharyngeous: sensação constante de caroço alojado na garganta que dificulta a deglutição e a respiração. - diagnóstico de exclusão na ausência de evidência de distúrbio mecânico e funcional; - associado a distúrbios psiquiátricos.

4 Fisiologia da deglutição Fase oral (voluntária) Fase oral (voluntária) Fase faríngea Fase faríngea Fase esofágica Fase esofágica Musculatura esquelética (mastigação) SNC

5 Fisiologia da deglutição Fase oral Fase oral Fase faríngea (involuntária) Fase faríngea (involuntária) Fase esofágica Fase esofágica -Reflexo de deglutição -Protecção nasofaríngea -Protecção laríngea -Relaxamento do EES

6 Fisiologia da deglutição Fase oral Fase oral Fase faríngea Fase faríngea Fase esofágica Fase esofágica (involuntária) (involuntária) - -Ondas peristálticas - -Relaxamento do EEI - -Noção de peristaltismo - -Primário - -Secundário - -Terciário

7 Patofisiologia da disfagia Considerações gerais Considerações gerais O transporte adequado no processo de deglutição depende: 1. da dimensão do bolo alimentar 2. do diâmetro luminal 3. da intensidade da contracção peristáltica 4. da inibição deglutiva (incluindo relaxamento normal dos esfíncteres esofágicos)

8 História Clínica Localização Localização Tipos: sólidos Tipos: sólidos líquidos líquidos ambos ambos Duração e evolução (transitória/progressiva/episódica) Duração e evolução (transitória/progressiva/episódica) Considerar: Considerar: - outros sintomas (regurgitação nasal, aspiração traqueobrônquica, rouquidão, perda ponderal, dor retroesternal, odinofagia…) - medicação, doenças intercorrentes.

9 - Alterações mecânicas - Descoordenação de eventos neuromusculares mastigação fase inicial da deglutição - Alterações mecânicas - Anormalidades na acção propulsora do corpo esofágico ou no relaxamento do EEI

10 Disfagia -Enfraquecimento das contracções peristálticas -Debilidade da inibição deglutiva contracções não peristálticas -Debilidade do relaxamento esfincteriano Disfagia funcional - Paralisia faríngea - Acalásia cricofaríngea - Acalásia esofágica - Espasmo esofágico difuso - Esclerodermia -Causa luminal -Estreitamento intrínseco -Compressão extrínseca Disfagia mecânica - Divertículo de Zenker -Estenoses benignas (péptica) - Anel esofágico inferior - Carcinoma

11 Disfagias funcionais 1.Orofaríngeas - Paralisia Faríngea - Acalásia Cricofaríngea 2.Esofágicas - Acalásia - Espasmo Esofágico Diuso - Esófago de Quebra Nozes - EEI hipertenso - Distúrbios motores esofágicos inespecíficos - Esclerodermia

12 Disfagias funcionais orofaríngeas 1. : 1.Paralisia Orofaríngea : - amplitude das contracções faríngeas e esofágicas superiores; - pressão basal do EES. Sinais e sintomas: DISFAGIA Regurgitação nasal Regurgitação nasal Complicações: Aspiração de conteúdos alimentares com possível compromisso da função respiratória.

13 Disfagias funcionais orofaríngeas Neuropatias Centrais Neuropatias Centrais -AVC -Esclerose Lateral Amiotrófica -Doença de Parkinson -Poliomielite, síndrome pós- poliomielite -Disautonomia Familiar -Esclerose Múltipla Neuropatias Periféricas Neuropatias Periféricas -Difteria -Botulismo Disfunção Neuromuscular Disfunção Neuromuscular -Miastenia Gravis Distúrbios Musculares -Poliomiosite -Dermatomiosite -Miopatias (distrofia miotónica, miopatia oculo-faríngea)

14 Disfagias funcionais orofaríngeas 2.Acalásia Criofaríngea: disfunção do EES - perda da inibição deglutiva do m. cricofaríngeo Sinais e sintomas: - Disfagia cervical, mais pronunciada para sólidos; - Tosse crónica por pequenas aspirações de saliva e alimentos (possíveis complicações pulmonares) Diagnósticos Diferenciais: Diagnósticos Diferenciais: Neoplasias esofágicas Refluxo gastro-esofágico Tratamento: miotomia do músculo cricofaríngeo e dos 3-4cm superiores da musculatura esofágica.

15 Disfagias funcionais esofágicas Acalásia Desordem motora do m. liso esofágico caracterizada por: - -Idade: todas, embora mais frequente na faixa etária anos. - -Etiologia: parece existir desnervação do esófago resultando primariamente na perda de neurónios inibitórios produtores de NO no plexo mientérico. - -A causa da desnervação é desconhecida. Relaxamento incompleto do EEI na deglutição; Perda de peristaltismo nos 2/3 distais do esófago.

16 Disfagias funcionais esofágicas Fisiopatologia - Hipertonia/ausência de relaxamento do EEI; - Contracções esofágicas de maior amplitude e duração: reacção compensatória do corpo esofágico para poder vencer o obstáculo formado pelo EEI contraído, e colocar o bolo alimentar no estômago; - A longo prazo determina desgaste muscular do esófago que se vê impotente para vencer o obstáculo; - O corpo esofágico torna-se progressivamente atónico e dilatado, transformando-se num saco sem peristaltismo, onde os alimentos se vão acumulando em putrefacção.

17 Disfagias funcionais esofágicas Sinais e sintomas: disfagia progressiva para sólidos e líquidos; disfagia progressiva para sólidos e líquidos; regurgitação de alimentos não digeridos durante a refeição ou após várias horas; regurgitação de alimentos não digeridos durante a refeição ou após várias horas; dor torácica retro-esternal (<50%) não relacionada com o exercício físico ou com as refeições; dor torácica retro-esternal (<50%) não relacionada com o exercício físico ou com as refeições; halitose halitose perda ponderal (leve/moderada) perda ponderal (leve/moderada)

18 Disfagias funcionais esofágicas Distúrbios primários da motilidade esofágica Sinais e sintomas: intermitentes - disfagia, dor retro-esternal, nervosismo… Diagnósticos Diferenciais: - cardiopatia isquémica; - massas mediastinais; - tumores esofágicos benignos e malignos - esclerodermia - lesões intraluminais (exº: esofagite) Complicações: - hérnia hiatal por deslizamento; - hérnia hiatal por deslizamento; - divertículos epifrénicos; - divertículos epifrénicos; - regurgitação e aspiração. - regurgitação e aspiração.

19 Disfagias funcionais esofágicas Espasmo esofágico difuso Peristaltismo normal periodicamente Contracções não propulsoras (alteração do peristaltismo): - Multiplas e espontâneas;- Induzidas pela deglutição;- Início simultâneo- Longa duração- Recidivantes Esófago em saca-rolhas

20 Disfagias funcionais esofágicas Etiologia Etiologia As contracções não peristálticas devem-se, provavelmente, à disfunção dos nervos inibitórios Primária : - idiopática Secundária : - refluxo gastroesofágico - stress emocional - diabetes - alcoolismo - neuropatias - radioterapia - isquemia - doença vascular colagénica

21 Disfagias funcionais esofágicas Esófago de quebra-nozes EEI hipertensivo (menos comum) Distúrbio motor esofágico inespecífico (35%) Síndrome de ondas peristálticas de grande amplitude; Duração média das contracções aumentada; Representa cerca de 50% dos distúrbios da motilidade esofágica; Associação com depressão, ansiedade e somatização. Pressão do EEI elevada; Relaxamento do EEI normal; Peristaltismo do corpo do esófago normal.

22 - Divertículo Esofágico Espasmo esofágico difuso e Acalásia (distúrbios peristálticos e relaxamento incompleto do EEI) Aumento da pressão intraluminal Herniação da mucosa e submucosa através de pontos fragilizados da parede muscular esofágica DIVERTÍCULO Mais frequente nos distúrbios inespecíficos da motilidade Geralmente assintomáticos Epifrénico - de pulsão: o tipo mais comum no contexto destas patologias

23 Disfagias funcionais esofágicas Esclerodermia: Doença crónica sistémica do tecido conjuntivo - deposição de colagénio e fibrose exagerada - envolvimento cutâneo e visceral (TGI, pulmões, rins, coração, m. esquelético) Fisiopatologia: - deposição progressiva de colagénio; - substituição do m. liso por tecido fibroso; - hipomotilidade esofágica: amplitude das contracções nos 2/3 inferiores do esófago inferiores do esófago pressão no EEI pressão no EEI - atonia e dilatação: destruição progressiva da parede esofágica - refluxo gastroesofágico - esofagite de refluxo Esófago de Barret Estenose péptica (cárdia) -Esófago: porção do TGI mais frequentemente afectada!

24 Disfagias funcionais esofágicas Sinais e sintomas -Esofágicos : DISFAGIA sólidos (sem relação com a postura) líquidos (apenas em decúbito) PiroseRegurgitação - Outros : Calcinoses Fenómeno de Raynaud Fenómeno de Raynaud Esclerodactilia Esclerodactilia Telangiectasias Telangiectasias Idade: anos 3M:1H

25 ConditionConservative treatmentInvasive treatment Diffuse esophageal spasms Nitrate, calcium channel blockers Serial dilations or longitudinal myotomy Achalasia Soft food, anticholinergics, calcium channel blockers Dilation, botulinium toxin injections, Hellers myotomy Scleroderma Anti-reflux, systemic medical management of scleroderma None GERD Anti-reflux drugs (H2 blockers, Proton pump inhibitors) Fundoplication Infectious esophagitis Antibiotics (nystatin, acyclovir,..) None Pharyngoesophage al (Zenker_s) diverticulum NoneEndoscopic or external repair in addition to cricopharyngeal myotomy Schatzky_s ringSoft foodDilation Abordagem terapêutica

26 DISFAGIA MECÂNICA DISFAGIA MECÂNICA

27 Disfagia Mecânica Obstrução à passagem dos alimentos Orofaríngea Orofaríngea Esofágica Esofágica Causas comuns de disfagia mecânica: - carcinoma - estenose péptica - estenose péptica

28 – dificuldade em iniciar a deglutição – dificuldade em iniciar a deglutição regurgitação nasal e sinais de aspiração. regurgitação nasal e sinais de aspiração.Tumores Divertículo de Zenker Membranas esofágicas proximais Estenoses Osteófitos vertebrais Disfagia Mecânica Orofaríngea

29 Disfagia Mecânica - Orofaríngea Disfagia Mecânica - Orofaríngea Só para sólidos Neoplasias orofaríngeas Membranas proximais (Sdr. Plummer-Vinson) Outras: vaso aberrante, Osteófito cervical

30 Disfagia Mecânica - Orofaríngea Membranas esofágicas proximais: Membranas esofágicas proximais: Congénita ou inflamatória Congénita ou inflamatória Concêntricas Disfagia Intermitente para sólidos Concêntricas Disfagia Intermitente para sólidos Sr Plummer-Vinson: mulheres de meia idade - membranas hipofaríngeas sintomáticas Sr Plummer-Vinson: mulheres de meia idade - membranas hipofaríngeas sintomáticas - anemia ferropénica (disfagia sideropénica)

31 Disfagia Mecânica - Orofaríngea Divertículo de Zenker Divertículo de Zenker Divertículo de pulsão faringoesofágico. Divertículo de pulsão faringoesofágico. Protrusão da mucosa faringea, na linha média posterior, ao nivel da junção faringoesofágica (área de fragilidade natural) Protrusão da mucosa faringea, na linha média posterior, ao nivel da junção faringoesofágica (área de fragilidade natural) É o divertículo esofágico mais comum; +freq em homens com +de 60A caucasianos. É o divertículo esofágico mais comum; +freq em homens com +de 60A caucasianos. Para sólidos e líquidos

32 Disfagia Mecânica - Orofaríngea Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: Inicialmente: Inicialmente: - Regurgitação de saliva e partículas alimentares; - Halitose - Paladar metálico e azedo na boca À medida que o divertículo aumenta e retém alimentos: À medida que o divertículo aumenta e retém alimentos: - Compressão esofágica, provocando disfagia orofaríngea intermitente acompanhada de tosse ou desconforto faríngeo intermitente acompanhada de tosse ou desconforto faríngeo - Protrusão no pescoço ou mesmo obstrução completa Complicações: pneumonia, aspiração, bronquiectasia e abcesso pulmonar Complicações: pneumonia, aspiração, bronquiectasia e abcesso pulmonar Divertículo de Zenker

33 Disfagia Mecânica Esofágica ExtrínsecasIntrínsecas - Patologia tiroideia - Massa mediastínica - Compressão vascular - Neoplasias - Inflamação (Esofagite) - Membranas e anéis - Estenoses

34 Disfagia Mecânica - Esofágica Lesões esofágicas Intrínsecas Lesões esofágicas Intrínsecas 1 – Neoplasias benignas 2 – Neoplasias malignas 3 – Esofagite secundária a infecções 4 – Esofagite corrosiva 5 – Esofagite provocada por fármacos 6 – Estenose péptica esofágica 7 – Ingestão de corpos estranhos 8 – Anéis e membranas esofágicas

35 Lesões esofágicas Intrínsecas 1 – NEOPLASIAS BENIGNAS Leiomiomas Leiomiomas Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: Disfagia moderada Disfagia moderada Sensação de pressão no tórax ou no pescoço Sensação de pressão no tórax ou no pescoço As lesões intramurais, como os leiomiomas, não devem ser biopsadas. As lesões intramurais, como os leiomiomas, não devem ser biopsadas. Outras lesões benignas: pólipos inflamatórios, papilomas e cistos, fibromas, lipomas, mixomas… Outras lesões benignas: pólipos inflamatórios, papilomas e cistos, fibromas, lipomas, mixomas… Dx Diferencial: neoplasia maligna Melenas Hematemeses Investigar outras causas

36 Lesões esofágicas Intrínsecas 2 – NEOPLASIAS MALIGNAS Carcinoma pavimentoso Carcinoma pavimentoso Adenocarcinoma Adenocarcinoma +++ Homens entre os 50 e 60A. +++ Homens entre os 50 e 60A. A disfagia aparece tardiamente na hx natural da doença (a inexistência de camada serosa no esófago permite que o músculo liso se dilate com facilidade) A disfagia aparece tardiamente na hx natural da doença (a inexistência de camada serosa no esófago permite que o músculo liso se dilate com facilidade) Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: Disfagia progressiva há menos de 2 anos Disfagia progressiva há menos de 2 anos Perda ponderal acentuada, grave e desproporcional ao grau de disfagia Perda ponderal acentuada, grave e desproporcional ao grau de disfagia Odinofagia Odinofagia Acalásia Estenose esofágica induzida por cáusticos

37 Lesões esofágicas Intrínsecas 3 – ESOFAGITE SECUNDÁRIA A INFECÇÕES Fungos: Candida albicans, Aspergillus Fungos: Candida albicans, Aspergillus Vírus: HIV, Herpes simplex, CMV Vírus: HIV, Herpes simplex, CMV Bactérias: M.tuberculosis Bactérias: M.tuberculosis Parasitas: Cryptosporidium, P.carinii Parasitas: Cryptosporidium, P.carinii Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: Dor torácica Dor torácica Disfagia e odinofagia Disfagia e odinofagia Febre Febre Hemorragia Hemorragia

38 Lesões esofágicas Intrínsecas 4 – ESOFAGITE CORROSIVA Hx de ingestão (acidental ou intencional) de sólidos ou líquidos de natureza Ácida ou básica produzindo queimaduras químicas. Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: Fase aguda: lesão tecidular com risco potencial de perfuração Fase aguda: lesão tecidular com risco potencial de perfuração - Queimaduras de lábios, boca, língua e orofaringe - Dor na cavidade oral e torácica - Hipersalivação - Odinofagia e disfagia - Febre - Hemorragia - Vómitos Fase crónica: estenose esofágica rígida e longa e fístulas Fase crónica: estenose esofágica rígida e longa e fístulas - Reaparecem as queixas de disfagia Complicações: fístulas traqueoesofágicas e esofago-aórticas, estenoses. Complicações: fístulas traqueoesofágicas e esofago-aórticas, estenoses.

39 Lesões esofágicas Intrínsecas 5 – ESOFAGITE PROVOCADA POR FÁRMACOS Bisfosfonatos, AINEs, tetraciclinas, sulfato de ferro. Bisfosfonatos, AINEs, tetraciclinas, sulfato de ferro. Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: Dor torácica retroesternal Dor torácica retroesternal Disfagia Disfagia Odinofagia Odinofagia Complicações: Complicações: Úlcera esofágica Úlcera esofágica Perfuração Perfuração

40 Lesões esofágicas Intrínsecas 6 – ESTENOSE PÉPTICA ESOFÁGICA Geralmente ocorre ao nível da Geralmente ocorre ao nível da junção gastroesofágica, resultando do refluxo crónico. Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: Disfagia progressiva para sólidos, Disfagia progressiva para sólidos, com evolução de meses a anos, sem perda de peso. Dx Diferencial com Carcinoma esofágico

41 Lesões esofágicas Intrínsecas 7 – I NGESTÃO DE CORPOS ESTRANHOS As próteses dentárias e o estreitamento do lúmen por lesões esofágicas (estenose, carcinoma ou anel esofágico inferior) são os principais factores predisponentes nos adultos. As próteses dentárias e o estreitamento do lúmen por lesões esofágicas (estenose, carcinoma ou anel esofágico inferior) são os principais factores predisponentes nos adultos. Moedas e outros objectos +++ crianças Moedas e outros objectos +++ crianças Alojamento preferencial ao nível do EES, próximo do arco aórtico ou acima do EEI. Alojamento preferencial ao nível do EES, próximo do arco aórtico ou acima do EEI. Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: Disfagia, dor torácica. Disfagia, dor torácica. Complicações: Complicações: Obstrução respiratória, ulceração e perfuração esofágica. Obstrução respiratória, ulceração e perfuração esofágica.

42 Lesões esofágicas Intrínsecas 8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS Maioria assintomática; podem desenvolver-se em qualquer nível mas são mais frequentes na região subcricóide. Maioria assintomática; podem desenvolver-se em qualquer nível mas são mais frequentes na região subcricóide. Disfagia intermitente e não progressiva para sólidos. Extensões concêntricas de tecido esofágico Extensões concêntricas de tecido esofágico mucosa, submucosa e muscular Anéis mucosa, submucosa e muscular Anéis mucosa e submucosa Membranas mucosa e submucosa Membranas Significado e patogénese controversos. Significado e patogénese controversos.

43 Lesões esofágicas Intrínsecas 8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS Anel de Schatzki: Anel de Schatzki: - Anel mucoso estreito na extremidade esofágica inferior e que está muitas vezes associados a hérnia do hiato; a sua resolução passa por dilatação ou excisão do anel. - Anel mucoso estreito na extremidade esofágica inferior e que está muitas vezes associados a hérnia do hiato; a sua resolução passa por dilatação ou excisão do anel. Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: Episódios curtos de disfagia durante a ingestão apressada de alimentos sólidos. Episódios curtos de disfagia durante a ingestão apressada de alimentos sólidos.

44 DISFAGIA Sólidos e líquidosPredominantemente sólidos - Dificuldade em iniciar a deglutição - Regurgitação nasal - Tosse ou asfixia durante refeições - Fraqueza muscular facial ou labial - Disfonia, xerostomia ou sialorreia - Sensação de encravamento de alimentos no esófago DISFAGIA OROFARÍNGEA DISFAGIA ESOFÁGICA Disfagia Funcional Disfagia Mecânica IntermitenteProgressiva Dor retroesternal Espasmo esofágico difuso Regurgitação Perda de peso DRGE crónica Fenómeno de Raynaud Acalásia Esclerodermia ProgressivaIntermitente DRGE crónica Sem perda peso Idade > 50A Perda peso Pão / carne Anel esofágico inferior Estenose péptica Carcinoma

45 EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

46 Exames Auxiliares De Diagnóstico Técnicas radiográficas Técnicas radiográficas Rx simples Rx simples Esofagograma Esofagograma Trânsito Esofágico com radioisótopos Trânsito Esofágico com radioisótopos Videofluoroscopia Videofluoroscopia TAC TAC

47 Exames Auxiliares De Diagnóstico Rx simples: Rx simples do tórax : Rx simples do tórax : pode evidenciar massas mediastínicas ou patologia pulmonar como causas da disfagia, assim como dilatação esofágica com níveis hidroaéreos que revelam retenção esofágica.pode evidenciar massas mediastínicas ou patologia pulmonar como causas da disfagia, assim como dilatação esofágica com níveis hidroaéreos que revelam retenção esofágica. também visualiza edema de tecidos moles (ex. epiglotite, abcesso retrofaríngeo) ou a presença de corpos estranhos radiopacos nos casos de disfagia aguda.também visualiza edema de tecidos moles (ex. epiglotite, abcesso retrofaríngeo) ou a presença de corpos estranhos radiopacos nos casos de disfagia aguda. Rx abdominal simples: Rx abdominal simples: pode sugerir dificuldade no trânsito esofagogástrico ao evidenciar a ausência de gás intragástrico.pode sugerir dificuldade no trânsito esofagogástrico ao evidenciar a ausência de gás intragástrico. Metástases(massa mediastínica) Corpo Estranho no Esófago

48 Exames Auxiliares De Diagnóstico Esofagograma ( Estudo Baritado) 1º passo na suspeita de uma lesão obstrutiva. permite detectar massas tumorais faríngeas, mas é ineficaz no caso de anomalias motoras cricofaríngeas. pode ser mais sensível que a endoscopia na detecção de estenoses causadas por membranas ou anéis e nas estenoses pépticas >10 mm, dando informação útil na terapêutica. Esófago Normal

49 Exames Auxiliares De Diagnóstico Esofagograma ( Estudo Baritado) é especialmente útil nos estados iniciais de algumas disfunções motoras, como a acalásia ou o espasmo esofágico difuso, que podem não ser detectados na endoscopia. identifica hérnias paraesofágicas e divertículos faríngeos ou esofágicos, minimizando o risco de perfuração endoscópica. Acalásia Divertículos Esofágicos

50 Exames Auxiliares De Diagnóstico Trânsito Esofágico com radioisótopos permite avaliar a dinâmica da deglutição e quantificar o tempo de trânsito e o esvaziamento orofaríngeo, relacionando a resposta clínica e a melhoria do esvaziamento. permite avaliar a dinâmica da deglutição e quantificar o tempo de trânsito e o esvaziamento orofaríngeo, relacionando a resposta clínica e a melhoria do esvaziamento. possui uma sensibilidade e especificidade inferior à manometria no diagnóstico de disfunções motoras esofágicas. possui uma sensibilidade e especificidade inferior à manometria no diagnóstico de disfunções motoras esofágicas. por outro lado é muito útil em pacientes que não podem realizar a manometria, como no caso de pacientes com paralisia motora esofágica e com síndrome de Down. por outro lado é muito útil em pacientes que não podem realizar a manometria, como no caso de pacientes com paralisia motora esofágica e com síndrome de Down.

51 Exames Auxiliares De Diagnóstico Videofluoroscopia: técnica de eleição na disfagia orofaríngea ("gold standard"), já que proporciona informação acerca das quatro categorias de disfunção orofaríngea: técnica de eleição na disfagia orofaríngea ("gold standard"), já que proporciona informação acerca das quatro categorias de disfunção orofaríngea: incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição faríngea.incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição faríngea. aspiração do alimento ingerido.aspiração do alimento ingerido. regurgitação nasofaríngea.regurgitação nasofaríngea. permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea, depois da deglutição.permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea, depois da deglutição. permite avaliar a eficácia da terapia utilizada na correcção da disfunção observada. permite avaliar a eficácia da terapia utilizada na correcção da disfunção observada. não permite quantificar a contractilidade faríngea ou a pressão do bolo alimentar durante a deglutição nem detectar um relaxamento incompleto do EES. não permite quantificar a contractilidade faríngea ou a pressão do bolo alimentar durante a deglutição nem detectar um relaxamento incompleto do EES.

52 Exames Auxiliares De Diagnóstico TAC: útil na visualização de compressões ou infiltrações esofágicas por orgãos adjacentes. útil na visualização de compressões ou infiltrações esofágicas por orgãos adjacentes. esclarecer dúvidas que surjam na realização de outros exames (ex: esclarecer se disfunções motoras observadas em manometria são secundárias a lesões mediastínicas ou se derivam da união gastroesofágica (carcinoma gástrico ou esofágico). esclarecer dúvidas que surjam na realização de outros exames (ex: esclarecer se disfunções motoras observadas em manometria são secundárias a lesões mediastínicas ou se derivam da união gastroesofágica (carcinoma gástrico ou esofágico). o TAC toracoabdominal constitui um exame fundamental no estudo da extensão da patologia maligna. o TAC toracoabdominal constitui um exame fundamental no estudo da extensão da patologia maligna. Tumor Maligno do Esófago

53 Exames Auxiliares De Diagnóstico Técnicas Endoscópicas Técnicas Endoscópicas Faringolaringoscopia (transnasal e transoral) Faringolaringoscopia (transnasal e transoral) Endoscopia Esofagogástrica Endoscopia Esofagogástrica Ultrassonografia Endoscópica Ultrassonografia Endoscópica

54 Exames Auxiliares De Diagnóstico Faringolaringoscopia (transnasal e transoral) é de eleição para identificar lesões estruturais intrínsecas da mucosa oral, faríngea e laríngea, e permite a realização de biópsias. é de eleição para identificar lesões estruturais intrínsecas da mucosa oral, faríngea e laríngea, e permite a realização de biópsias. dá-nos informação acerca de três das categorias de disfunção orofaríngea: dá-nos informação acerca de três das categorias de disfunção orofaríngea: incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição faríngea.incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição faríngea. aspiração de forma indirecta (secreções orofaríngeas acumuladas na via aérea subglótica).aspiração de forma indirecta (secreções orofaríngeas acumuladas na via aérea subglótica). permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea depois da deglutição.permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea depois da deglutição. a nasoendoscopia pode avaliar o risco de aspiração traqueobrônquica. a nasoendoscopia pode avaliar o risco de aspiração traqueobrônquica.

55 Exames Auxiliares De Diagnóstico Endoscopia Esofagogástrica fundamental na evolução da disfagia esofágica, já que permite avaliar: fundamental na evolução da disfagia esofágica, já que permite avaliar: inflamação e fibrose esofágicainflamação e fibrose esofágica estenoses benignas e a patologia malignaestenoses benignas e a patologia maligna permite também e realização de biópsias e obtencão de citologia exfoliativa.permite também e realização de biópsias e obtencão de citologia exfoliativa. por outro lado, no estudo de disfunções motoras em estados precoces pode ter uma utilidade escassa. por outro lado, no estudo de disfunções motoras em estados precoces pode ter uma utilidade escassa. Esófago de Barret Esofagite Corrosiva Varizes Esofágicas Carcinoma Esofágico

56 Exames Auxiliares De Diagnóstico Ultrassonografia Endoscópica a ecoendoscopia é de grande utilidade no diagnóstico de tumores submucosos da união gastroesofágica não observados pela endoscopia esofagogástrica, que se comportam radiológica e manométricamente como disfunções motoras esofágicas primárias. a ecoendoscopia é de grande utilidade no diagnóstico de tumores submucosos da união gastroesofágica não observados pela endoscopia esofagogástrica, que se comportam radiológica e manométricamente como disfunções motoras esofágicas primárias. além disso é superior à TAC para avaliar o estadio local de carcinoma esofágico. além disso é superior à TAC para avaliar o estadio local de carcinoma esofágico.

57 Exames Auxiliares De Diagnóstico Manometria: Manometria: Manometria Faríngea Manometria Faríngea Manofluorografia Manofluorografia Manometria Esofágica Manometria Esofágica

58 Exames Auxiliares De Diagnóstico Manometria Faríngea permite quantificar a contractilidade faríngea, detectar o relaxamento completo do EEI e avaliar a sincronização destes eventos. permite quantificar a contractilidade faríngea, detectar o relaxamento completo do EEI e avaliar a sincronização destes eventos. proporciona informação acerca das categorias de disfunção orofaríngea de forma indirecta. proporciona informação acerca das categorias de disfunção orofaríngea de forma indirecta.

59 Exames Auxiliares De Diagnóstico Manofluografia combinação da manometria faríngea e da videofluoroscopia, permite identificar: combinação da manometria faríngea e da videofluoroscopia, permite identificar: as quatro categorias de disfunção orofaríngea.as quatro categorias de disfunção orofaríngea. diferenciar a abertura incompleta do EES do relaxamento incompleto deste.diferenciar a abertura incompleta do EES do relaxamento incompleto deste. distinguir uma contractilidade faríngea débil de um aumento de resistência manifestado por uma alta pressão do bolo alimentar durante a deglutição.distinguir uma contractilidade faríngea débil de um aumento de resistência manifestado por uma alta pressão do bolo alimentar durante a deglutição.

60 Exames Auxiliares De Diagnóstico Manometria Esofágica permite detectar e quantificar alterações estáticas (hipertonia/hipotonia do EES) e dinâmicas (relaxamento incompleto ou nulo do EES, incoordenação da deglutição e hipocontractilidade faríngea), sendo muito útil no diagnóstico de disfunções motoras cricofaríngeas. permite detectar e quantificar alterações estáticas (hipertonia/hipotonia do EES) e dinâmicas (relaxamento incompleto ou nulo do EES, incoordenação da deglutição e hipocontractilidade faríngea), sendo muito útil no diagnóstico de disfunções motoras cricofaríngeas. requerem uma série de detalhes técnicos (sistema de infusão de baixa compliance, microtransductores, catéteres com vários orifícios distribuídos radialmente) para que esta exploração seja eficaz e reprodutível. requerem uma série de detalhes técnicos (sistema de infusão de baixa compliance, microtransductores, catéteres com vários orifícios distribuídos radialmente) para que esta exploração seja eficaz e reprodutível. é a técnica mais sensível e específica no diagnóstico das disfunções motoras esofágicas primárias, como a acalásia o espasmo esofágico difuso, e das secundárias, como as colagenopatias ou as disfunções motoras associadas à doença de refluxo gastroesofágico. é a técnica mais sensível e específica no diagnóstico das disfunções motoras esofágicas primárias, como a acalásia o espasmo esofágico difuso, e das secundárias, como as colagenopatias ou as disfunções motoras associadas à doença de refluxo gastroesofágico.

61 Exames Auxiliares De Diagnóstico Manometria Esofágica:

62 CASO CLÍNICO

63 Nome: A. E. V. Idade: 56 anos Sexo: masculino Raça: caucasiana Estado civil: casado Naturalidade: Porto Residência: Porto Profissão: taxista Escolaridade: 4ª classe Religião: católica Queixa principal: Disfagia

64 Instalação da disfagia progressiva ao longo do primeiro mês, não se agravando desde então, revelando-se permanente, sem períodos de intermitência. Local de retenção: localização retroesternal e epigástrica (superior), fixa. Tipo de alimento: disfagia para todos os alimentos (sólidos e líquidos) A odinofagia, descrita pelo doente como «dor em pontada», surge prevalentemente aquando da ingestão de líquidos quentes (p.e. café). No início de Abril deste ano, sobrevieram ao quadro inicial - disfagia e odinofagia ­ queixas de enfartamento pós-prandial e eructações frequentes. EVOLUÇÃO

65 NEGA: pirose halitose regurgitação sialorreia soluços hematemeses náuseas vómitos rectorragias melenas distensão abdominal icterícia diarreia obstipação Refere flatulência NEGA: Anorexia, astenia, perda de peso, febre, edemas e adenopatias.

66 NEGA: - Doença cardíaca - Doença pulmonar - Doença renal - História de icterícia - Doença endócrina - Doença hematológica - Doença neurológica - Doença músculo-esquelética / tecido conjuntivo Da anamnese há a realçar hábitos etílicos (0,75L de vinho tinto por dia) e tabágicos (1 maço por dia há 20 anos),

67 EXAME FÍSICO Observação geral: - Bom estado geral, com idade aparente em consonância com a idade real. -Doente consciente, orientado no espaço e no tempo; colaborante, usando linguagem adequada e coerente. Apresenta boa memória, de fixação e evocação. - O doente não adoptou uma posição preferencial durante o exame. - Postura e marcha normais. - Peso e altura: 69 Kg e 1,69 m - IMC: (peso/altura2) = 24,1 (normal)

68 EXAME FÍSICO Inspecção Faringe Cavidade oral Pele Sem alterações Palpação Tiróide Fígado Gânglios linfáticos Sem adenomegalias Sem organomegalias Auscultação: sem alterações Exame neurológico: sem alterações

69 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS A.Hipóteses de diagnóstico: 1. Carcinoma do esófago 2. Carcinoma gástrico (do cárdia, fundo, ou parte alta do corpo) 3. Refluxo gastro-esofágico complicado (estenose péptica) 4. Acalásia 5. Espasmo difuso do esófago 6. Leiomioma

70 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS B. Discussão do diagnóstico diferencial Carcinoma do esófago 1. Carcinoma do esófago (médio ou inferior) Elementos a favor: doente do sexo masculino, na 5ª década de vida antecedentes tabágicos e etílicos disfagia como sintoma principal, com localização fixa retroesternal, carácter permanente, e progressiva (inicialmente) eructações odinofagia disfagia não selectiva para sólidos (indiferente), que apenas progrediu durante o primeiro mês de evolução ausência de sinais gerais como astenia ou anorexia, não tendo havido perda ponderal ausência de halitose, sialorreia e regurgitações sem evidência de hemorragia digestiva ausência de sinais de doença avançada (adenopatias supraclaviculares, disfonia) Elementos contra

71 Carcinoma Gástrico 2. Carcinoma Gástrico (cárdia, fundo, ou parte alta do corpo) indivíduo do sexo masculino, com 56 anos antecedentes tabágicos e etílicos disfagia com localização fixa e carácter permanente, progressiva (inicialmente) eructações ausência de sinais gerais (emagrecimento, astenia, anorexia) sem epigastralgias ausência de náuseas, vómitos, sialorreia sem melenas ou hemateses, ou anemia crónica secundária a perda oculta de sangue ausência de sinais de doença avançada (gânglio de Troisier, ascite, hepatomegália, nódulos metastáticos umbilicais)

72 Refluxo gastro-esofágico complicado 3. Refluxo gastro-esofágico complicado (estenose péptica) - odinofagia associada a disfagia - evolução insiduosa (desde Outubro) - enfartamento pós-prandial - não houve perda de peso - ausência de história de pirose, azia, ou epigastralgia pós-prandial - sem náuseas, vómitos, sialorreia ou regurgitação - sem tosse nocturna, ou sinais de afectação traqueo-pulmonar (refluxo nocturno de decúbito dorsal)

73 Acalásia 4. Acalásia - disfagia não selectiva, que apenas aumentou no 1º mês de evolução - sensação de paragem da deglutição, com localização retro- esternal inferior - disfagia permanente e fixa, que não necessita de manobras externas tendo em vista a passagem dos alimentos - mais comum entre anos - ausência de halitose ou regurgitação - ausência de dor retro-esternal nocturna

74 Espasmo difuso do esófago 5. Espasmo difuso do esófago - idade superior a 50 anos - disfagia para sólidos e líquidos - dor irradiante para a região cervical, mandibular, e interescapular. - ausência de dor esofágica espontânea

75 Leiomioma 6. Leiomioma - sexo masculino - disfagia com localização fixa e carácter permanente, e progressivo (inicialmente) - ausência de sinais gerais (emagrecimento, astenia, anorexia) - ausência de adenopatias palpáveis - hábitos etílicos e tabagicos - baixa incidência - sem pirose ou regurgitação - ausência de dispneia ou dor torácica (por compressão mediastínica)

76 DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO Tendo em conta a exposição até agora elaborada, o diagnóstico diferencial penderá para a possibilidade de patologia esofágica orgânica, de natureza benigna ou maligna. A idade e o sexo do doente, as características da disfagia (ainda assim algo atípica), e os hábitos tabágicos e etílicos, poderão sugerir malignidade. Acresce ainda a baixa proporção de benignidade (<5%), na patologia tumoral do esófago.

77 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Hemograma Normal Endoscopia digestiva alta Esófago Esófago: prega espessada, de superfície irregular, a 35 cm dos dentes incisivos, com características suspeitas Estômago: Estômago: normal Duodeno: Duodeno: normal * efectou-se biópsia Biópsia do terço distal do esófago. 8 retalhos, 7 em carcinoma epidermóide invasivo, constituído por maciços sólidos de células disqueratósticas, com pleomorfismo nuclear marcado e, ocasionalmente, pequenos globos córneos

78 Eco-Endoscopia Digestiva Alta Espessamento da parede esofágica em cerca de 30% da circunferência, e que em profundidade parece estar limitado às camadas superficiais (mucosa e submucosa), não se podendo garantir absolutamente o não atingimento da muscular. Não se observaram adenopatias. Se biópsia confirmar carácter neoplásico, deve tratar-se de lesão T1 N0. Trânsito esófago-gastro-duodenal TAC torácica Raio X simples do tórax Sem alterações

79 DIAGNÓSTICO CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASIVO DO 1/3 INFERIOR DO ESÓFAGO TERAPÊUTICA Esofagectomia (subtotal ou total), com linfadenectomia Esofagogastroplastia

80 …… Seminário realizado por: Daniela Xará - Daniela Xará - Joana Faria - Maria Alina Rosinha - Maria Celeste Peixoto Turma 1


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