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DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Versão Original: Meena Kalyanaraman, MD Pediatric Critical Care Medicine Rafael Barilari, MD Pediatric Hematology-Oncology Childrens.

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1 DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Versão Original: Meena Kalyanaraman, MD Pediatric Critical Care Medicine Rafael Barilari, MD Pediatric Hematology-Oncology Childrens Hospital of New Jersey Newark Beth Israel Medical Center Versão Portuguesa: Teresa Campos, MD Ana Carvalho, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos H. S. Maria – Lisboa Portugal

2 COAGULAR ANTICOAGULANTES PROCOAGULANTES OU NÃO COAGULAR ANTICOAGULANTES PROCOAGULANTES

3 PAREDE VASO COLAGÉNIO FACTOR TECIDULAR COÁGULO PLAQUETAS VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA VIA COMUM Fibrinogénio Fibrina Trombina SISTEMA HEMOSTÁTICO

4 Factor XIIFactor XIIa Factor IX Factor IXa Factor XIFactor XIa Factor VIIFactor VIIa Factor tecidularCa++ Factor XFactor Xa Protrombina Trombina FibrinogénioFibrina Factor XIII Factor XIIIa VIIIc Plaquetas Ca++ Va Plaquetas Ca++ COÁGULO Lesão vascular VIA INTRÍNSECAVIA EXTRÍNSECA VIA COMUM CASCATA DA COAGULAÇÃO

5 D E D E DD D E DD E DE D D D E DD D POLÍMERO DE FIBRINA D-DÍMERO FIBRINÓLISE PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA

6 DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Epidemiologia Incidência 0.7 – 1.9 por crianças 0.51 por recém-nascidos

7 DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Tromboembolismo venoso Tromboembolismo arterial

8 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica trombose relacionada com catéter trombose da veia renal trombose da veia porta AVC purpura fulminans trombose do seio venoso trombose auricular embolia pulmonar

9 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Relacionado com cateter oclusão / perda permeabilidade sépsis trombocitopenia por consumo de plaquetas membro inferior dor abdominal, inguinal ou do membro inferior edema do abdómen ou membro inferior rubor/aspecto marmoreado do membro inferior

10 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Relacionado com cateter sistema venoso superior edema dor palidez do membro superior síndrome da veia cava superior edema da face e pescoço, ingurgitamento venoso quilotorax quilopericárdio

11 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose veia renal hematúria proteinúria trombocitopénia rim não funcionante massa abdominal

12 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose do seio venoso Mais frequente nos recém-nascidos 0.67 por doentes Apresentação clínica 58% convulsões 76% sinais neurológicos difusos 42% sinais focais Apresentação c/ convulsões e enfarte venoso são predictivos /determinantes de mau prognóstico Factores de risco doença sistémica aguda 54% estados protrombóticos 41% doença sistémica crónica 36% doença localizada á cabeça e pescoço 29% deVeber G NEJM 2001; 345:

13 TROMBOEMBOLISMO Tromboembolismo auricular Trombo da aurícula direita factores de risco cateter venoso central fibrilhação / flutter auricular cirúrgia de Fontan risco de embolia pulmonar Trombo da aurícula esquerda factores de risco fibrilhação / flutter auricular doença mitral reumatismal

14 EMBOLIA PULMONAR Pequenos ou grandes fragmentos do trombo vão-se libertando e s ã o levados na corrente sanguínea e conduzidos até aos vasos mais distais. Isto dá lugar ao um processo frequente a que dei o nome de Embolia. Rudolf Virchow, Cellular pathology, 1859 special ed.

15 EMBOLIA PULMONAR TROMBÓTICA origem embólica oclusão trombótica em doentes com hipertensão pulmonar NÃO-TROMBÓTICA processo patológico tumor, infecção outros sistemas/orgãos gordura, medula óssea, bilis, cérebro material estranho /corpo estranho iatrogénica cateteres, talco, bala, partes de valvas

16 EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia Aumento da resistência vascular pulmonar Alteração da ventilação-perfusão Alteração das trocas gasosas resistência da via aérea compliance pulmonar Enfarto pulmonar

17 EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia Aumento da resistência vascular pulmonar obstrução vascular pressão artéria pulmonar quando > 25-30% da árvore arterial está ocluida P média artéria pulmonar de 30-40mmHg significa hipertensão pulmonar grave vasoconstrição (aminas vasoactivas) serotonina, tromboxano A2 vasoconstrição por baroreflexo

18 EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia Alteração da ventilação-perfusão aumento do espaço morto shunt intrapulmonar shunt intracardíaco

19 PULMONAR EMBOLIA Fisiopatologia Alteração de trocas gasosas aumento do espaço morto alveolar (Vd) absoluto espaço morto (obstrução completa) e espaço morto fisiológico (obstrução incompleta) Vd/Vt normal = < 0.35 hipoxémia doença cardiopulmonar pré-exitente grau de obstrução vascular alteração V/Q bronco constrição reflexa, atelectasia, enfarto diminuição do débito cardíaco

20 EMBOLIA PULMONAR fisiopatologia resistência das vias aéreas Serotonina mediadora broncoconstrição ? compliance edema pulmonar, fibrose, atelectasia perda de surfactante enfarto pulmonar oclusão de pequenos ramos artéria pulmonar

21 EMBOLIA PULMONAR Factores de risco trombose venosa profunda imobilização prolongada pós-operatório obesidade cardiopatia neoplasia doença do colagénio, anomalias venosas Hipercoagulabilidade primária

22 EMBOLIA PULMONAR Clínica COR PULMONALE AGUDO dispneia, cianose, insuficiência VD, hipotensão ENFARTO PULMONAR dor pleuritica, hemóptise NÃO ESPECÍFICO tosse, febre, mal estar A Dispneia é o sintoma mais comum e a Taquipneia o sinal mais frequente

23 EMBOLIA PULMONAR Sinais Radiológicos Dilatação distal da artéria pulmonar Dilatação do coração direito Sinal Westermark áreas vascularidade pulmonar Hampton hump infarct-cardiac margin is hump shaped Elevação do hemidiafragma Derrame pleural

24 EMBOLIA PULMONAR ECG Taquicárdia, depressão de ST inversão de ST e onda T padrão S 1 Q 3 T 3 onda S em D I, onda Q com T negativa em D III

25 EMBOLIA PULMONAR Ecocardiograma Trombo nas cavidades dtas ou na AP Dilatação do ramo direito AP Dilatação VD, aumento da relação do diametro VD/VE VD hipocinético Posição anómala do septo com motilidade paradoxal na sistole TR/PR

26 EMBOLIA PULMONAR Gasimetria PaO 2 PaCO 2 PaCO 2 P (A-a) O 2 PaO 2 normal não excluí tromboembolia pulmonar

27 EMBOLIA PULMONAR Investigação D-Dímeros ELISA mais sensível que o teste rápido de aglutinação latex sensibilidade variável em diferentes estudos (65% - 95%) Vd/Vt > 0.4 sensibilidade 100%, especificidade 94%

28 EMBOLIA PULMONAR Angiografia Pulmonar gold standard indicações TAC inconclusivo TAC de baixa probabilidade mas grande suspeita clínica TAC de elevada probabilidade em doente cuja confirmação é necessária por ter elevado risco de hemorragia se anticoagulado embolia maciça com embolectomia planeada grande evidência clínica de outro diagnóstico

29 EMBOLIA PULMONAR Cintigrafia V/Q Elevada probabilidade V/Q > 2 defeitos de perfusão segmentares, grandes ou moderados + 1 defeito segmentar grande – sem ventilação correspondente ou alteraçoes no estudo radiologico > 4 defeitos de perfusão segmentares moderados sem ventilação corresponente ou alteraçoes no estudo radiologico especificidade 88% Probabilidade intermédia V/Q especificidade 30% Baixa probabidade V/Q especificidade 14% PIOPED STUDY JAMA 1990; 263:

30 CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do doente A com suspeita embolia pulmonar

31 CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do doente A com suspeita de embolia pulmonar

32 CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de perfusão do doente A com suspeita de embolia pulmonar -múltiplos defeitos segmentares

33 EMBOLIA PULMONAR TAC espiral sensibilidade 87%; especificidade 91% (Rathbun SW et al Ann Intern Med 2000; 132: Mullins MD et al Arch Intern Med 2000; 160: ) execução rápida em doentes hemodinamicamente instáveis pouca sensibilidade para êmbolos em artérias subsegmentares

34 TAC ESPIRAL Tromboembolismo da artéria pulmonar direita

35 TROMBOSE NEONATAL Relação com cateter (maioria) Espontânea renal/cava/porta/hepática Secundária a factores de risco asfixia periparto, sépsis, desidratação, diabetes materna

36 TROMBOSE NEONATAL Factores de risco Deficiência inibição da trombina factores dependentes Vit K Fibrinólise ineficaz plasminogénio e t-PA alpha 2 antiplasmina normal Diminuição da maioria dos anticoagulantes AT, Proteina C, S 3-6 meses: factores hemostáticos atingem os níveis do adulto Proteina C atinge os níveis do adulto na puberdade

37 TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO Em 80% RN e 60% crianças ocorre no sistema venoso superior

38 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Incidência 3.5 por admissões em estudos retrospectivos; 8-35% em estudos prospectivos menor na v.jugular interna e maior nas v. femoral e subclávia Classificação Oclusão parcial ou completa trombótica ou não-trombótica Rede de fibrina Jacobs BR. Critical Care Clinics 2003; 19:

39 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Classificação Oclusão parcial ou completa parcial: coágulo ou precipitados actuam como válvulas que permitem a entrada mas não a saída de fluídos; completa: impossibilidade de infundir ou aspirar fluídos trombótica ou não-trombótica trombótica: elementos celulares dentro, em redor ou no topo do cateter; não trombótica: depósitos de fármacos/minerais/lipidos; obstrução mecânica Rede de fibrina fibrina adere e acumula-se na superfície externa, envolvendo o dispositivo forma-se em 5-7 dias venografia de contraste: defeitos de preenchimento ou refluxo de contraste

40 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Fisiopatologia lesão da parede vascular com a colocação do cateter resulta a exposição do factor de membrana, factor de Von Willebrand (vWf) alteração do fluxo sanguíneo ralentamento e turbulência do fluxo hipercoagulabilidade plaquetas aderem ao factor VW activando a cascata de coagulação

41 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco Factores do doente Factores do cateter

42 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco – doente neoplasia quimioterapia alimentação parentérica infecção hemodialise factores protrombóticos estase venosa: desidratação, policitémia, Cetoacidose diabética

43 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco – catéter composição do catéter polyvinyl e polyethylene são mais rígidos e têm superfície irregular (elevada incidência de trombose) enquanto silicone é maleável (menor incidência de trombose) relação dos diâmetros catéter/vaso relação elevada - risco aumentado de trombose infusão lípidos e alimentação parentérica induzem a actividade procoagulante dos monócitos e células endoteliais

44 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose da veia porta ocorrência / situações predisponentes cateterização da veia umbilical transplante hepático sépsis intra-abdominal esplenectomia forma de apresentação abdomen agudo obstrução crónica : esplenomegalia, hemorragia GI

45 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Complicações Mortalidade 14-23% determinada pela doença subjacente Recorrência Primeira recorrência = 9% Síndrome pós-flebite

46 SÍNDROME PÓS-FLEBITE complicação da trombose venosa profunda dor, edema, hiperpigmentação, induração, ulceração por hipertensão venosa e insuficiência valvular pode ocorrer 5-10 anos após tromboembolismo

47 PURPURA FULMINANS Os factores procoagulantes são activados e os anticoagulantes/fibrinoliticos inibidos Deficiências congénitas ou acquiridas de Proteina C e S Sépsis meningocócica consumo de Proteina C e S e AT com disrrupção do complexo proteína C- endotélio

48 FACTORES DE RISCO Hereditários Mais frequentes Mutação gene Factor V (Factor V Leiden) Mutação gene protrombina (protrombina A) outros deficiência AT, Protein C,S hiperhomocisteinémia disfibrinogenémia Adquiridos Cateter central Hiperviscosidade (desidratação, policitémia) Cirúrgia ou trauma Infecção (HIV, varicela- zoster, tromboflebite supurativa ) Doenças autoimunes (LA, APLS, IBD, BD, DM) Doença renal (síndrome nefrótico, doença renal crónica) Cardiopatia congénita Neoplasia Quimioterapia (L- asparaginase, prednisona) Doença hepática Talassémia (pós- esplenectomia PVT) Drepanocitose APCC or PCC administration

49 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Factor V Leiden mutação do Factor V que causa resistência à proteína C activada mutação isolada G-A no nucleotido 1765 do gene do factor V: arginina é substituída por glutamina na posição 506 causa hereditária de trombose mais frequente nos caucasianos 3-8% dos caucasianos são portadores da mutação e 0.1% são homozigóticos homozigóticos têm um risco 80x superior de trombose

50 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Protrombina 20210A Defeito genético na posição do nucleotido 20210A no gene da protrombina níveis elevados de protrombina com formação aumentada de trombina 2-3% em Caucasianos, 4-5% em Mediterranicos Menor gravidade clínica

51 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Antitrombina AT forma um complexo com os factores de coagulação activados, trombina, Xa, IXa e XIa, o que é acelerado pela heparina ou o sulfato de heparina da superfície celular Deficiência Tipo I diminuição da sintese e actividade funcional da AT Deficiência Tipo II diminuição da actividade e níveis antigénicos normais

52 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Proteina C glicoproteína plasmática dependente da vit K, inactiva os factores Va e VIIIa actividade da proteína C é aumentada pela proteína S transmissão autossómica dominante Tipo 1 diminuição da concentração plasmática e actividade funcional Tipo 2 diminuição da actividade funcional Apresentação: purpura fulminans neonatal, CID, tromboembolismo recorrente na idade adulta

53 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Proteina S Anticoagulante dependente da Vit K Cofactor da proteina C, aumentando a sua actividade contra os factores Va e VIIIa Tipo 1 defeito quantitativo Tipo 2 defeito qualitativo

54 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Hiperhomocisteinémia deficiência de cistationina b-sintase polimorfismo do gene MTHFR : reduz a quantidade de 5-metiltetrahidrofolato disponível para a conversão de homocisteina em metionina FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS - Outros Níveis de Lipoproteina - Lp(a) Níveis elevados inibem a fibrinólise por competição com o plasminogénio na ligação à fibrina ou superfície celular Níveis de F VIII níveis elevados aumentam o risco de tromboembolismo >1500 IU/L tem um risco 6x superior quando comparado com níveis <1000 IU/L

55 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Disfibrinogenémia Autossómica recessiva Diminuição da ligação da trombina à fibrina anómala e fibrinólise ineficaz por inadequada associação do activador tecidular do plasminogénio e activação do plasminogénio Trombose e hemorragia

56 DOENÇAS HEREDITÁRIAS Investigação laboratorial Antitrombina Proteina C,S Factor V Leiden Gene da protrombina (G20210A) Doseamento da homocisteina (5,10 metilenotetrahidrofolato reductase) Lipoproteina (a) Anticoagulante lúpico Anticorpo anticardiolipina Factor VIII Fibrinogénio Estudo de causas raras: Resistência à proteina C activada Factor XI, XII Cofactor 2 da heparina Trombomodulina Inibidor do factor tecidular Plasminogenio Inibidor do activador do plasminogénio-1 Activador do plasminogenio tecidular

57 TRATAMENTO Em geral, está indicado manter 3 meses após resolução de um primeiro episódio de tromboembolismo com factores de risco resolvidos Se obstrução vascular residual ou persistência de fact de risco, estão recomendados 6 meses de terapêutica Considerar tratamento prolongado se persistem os fact de risco como: anticoagulantes lúpicos, traços trombofílicos múltiplos ou tromboemb. recorrente Embolia pulmonar: janela terapêutica- mais eficaz quando iniciado precocemente, mas pode estender-se até 14d após o início dos sintomas Infusão de PFCongelado para níveis de antitrombina ou plasminogénio pode aumentar a eficácia do tratamento

58 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Tratamento Heparina não fraccionada Heparina de baixo peso molecular Trombolítico - activador plasminogénio tecidular Trombólise directa do cateter Anticoagulante oral - warfarina Inibidores directos da trombina Inibidores directos do factor Xa Inibidores indirectos do factor Xa

59 FACTOR XIIa FACTOR XIa FACTOR IXa FACTOR Xa TROMBINA (IIa) FACTOR VII FACTOR IX FACTOR X PROTROMBINA (II) FACTOR Xa ANTICOAGULANTES HEPARINA-ANTITROMBINA HBPM WARFARINA PTT Níveis Anti Xa TP/INR ACÇÃO E MONITORIZAÇÃO

60 PLASMINOGÉNIO PLASMINA FIBRINOGÉNIO- FIBRINA PRODUCTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA tPAUROQUINASE FIBRINOLÍTICOS

61 Trombólise dirigida por cateterismo Activador recombinante do plasminogénio tecidular Bólus 4-5mg seguido de perfusão de 0.02mg/kg/h mg/kg/h Problemas técnicos, hemorragia local e distante, ruptura do vaso

62 HEPARINA Ácido glicosaminoglicano actua ao catalisar a AT para inibir proteinases da serina, em particular os factores IIa (trombina), IX e X No RN e na criança, o aumento da clearance da heparina, a ligação de proteínas plasmáticas à heparina e concentrações séricas baixas de AT determinam a necessidade de doses mais elevadas Efeitos secundários: hemorragia trombocitopénia induzida pela heparina osteopénia

63 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA (TIH) fisiopatologia TIH e TIH/Trombose é uma reacção imune desencadeada por anticorpos (IgG) que se ligam ao complexo heparina-proteínas de superfície das plaquetas e células endoteliais o anticorpo é responsável pela activação de plaquetas, agregação e destruição de plaquetas e células endoteliais

64 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA fisiopatologia Anticorpo IgG Heparina Plaquetas factor 4 Activação/agregação plaquetas Destruição plaquetas e endotelial Trombocitopénia induzida heparina Trombocitopénia/trombose induzida pela heparina

65 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico ínicio entre o 3º-14ºd de terapêutica com heparina redução 50% em relação ao valor de plaquetas de base ausência de outras causas de trombocitopénia resolução com a suspensão da heparina

66 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico Confirmação teste de agregação plaquetária ELISA para quantificar os anticorpos dirigidos ao complexo heparina-PF4

67 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Tratamento suspender a heparina de imediato persistência da trombocitopénia inibidor directo da trombina lepirudin argatroban monitorizar APTT procure tromboses se é necessária profilaxia – argatroban, pode ser usado

68 Dose impregnação: Heparina 75 units/kg IV em 10 minutos Dose initial de manutenção: 28 units/kg/h se 1 ano de idade 20 units/kg/h se 1 ano de idade Ajustar dose de heparina para manter APTT seg APTTBolus, unidad/kg Aguardar, minutos Variação em % Repete APTT após < h h Dia seguinte h h > hours Adaptado de Michelson AD, Bovill E, Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 1995; 108:506s-522S HEPARINA SISTÉMICA ADMINISTRAÇÃO EM CRIANÇAS Protocolo

69 REVERTER OS EFEITOS DA HEPARINA Tempo desde a última dose de heparina, Minutos Dose de Protamina, mg/100 unidades Heparina < > Adaptado de Monagle P, Michelson AD, Bovill E and Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119: S Dose máxima = 50 mg. Ritmo de perfusão da solução 10 mg/mL não deve exceder 5 mg/minuto

70 Heparina de baixo peso molecular (HBPM) Polímero de heparina de 4 a 6 kd que resulta da clivagem química e enzimática de heparina standard (12 a 15 kd) Liga-se à antitrombina alterando a conformação com consequente ligação e inactivação do factor Xa Níveis terapeuticos– colheita 4 horas pos administração anti-Xa U/ml Doses: 1mg/kg sc cd 12h; 1.5mg/kg sc cd 12h se < 2meses de idade

71 MONITORIZAÇÃO (HBPM) Anti-Factor Xa u/ml Esperar pela próxima dose? Alterar dose?Repetir Anti-Factor Xa <0.35NãoAumentar 25%4h após próxima dose NãoAumentar 10%4h após próxima dose Não Dia seguinte, depois 1 semana mais tarde e mensalmente (4h após dose) NãoDiminuir 20%Antes próxima dose hDiminuir 30%Antes próxima dose e 4h depois próxima dose >2.0Até anti-factor Xa 0.5U/ml Diminuir 40%Antes próxima dose, Se não < 0.5u/ml, repetir q12h Monagle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 2001; 119:344S-370S

72 HBPM Vantagens farmacocinética mais predictível monitorização menos frequente administração subcutânea menor risco de trombocitopénia induzida pela heparina menor risco de osteoporose não interfere com dieta ou fármacos ALERTA: NÃO UTILIZAR EM SIMULTANEO HEPARINA E HBPM

73 WARFARINA Inibição da gamma carboxilação das proteínas sintetizadas no fígado e dependentes da vitamina K e dos factores II, VII, IX, X Objectivo INR 2-3 (no tromboembolismo) Efeitos secundários hemorragia Necrose da pele induzida pela warfarina teratogénica

74 WARFARINA - PROTOCOLO I.Dia 1: se INR basal é : dose = 0.2mg/kg oral Max: 10mg/dose II. Impregnação dias 2-4: Se INR é INRACTUAÇÃO Repete dose de impregnação % da dose inicial de impregnação % da dose inicial de impregnação % da dose de impregnação > 3.5Esperar até INR < 3.5, depois reiniciar com 50% menos que dose prévia

75 WARFARINA - PROTOCOLO III: Dose de manutenção: INRACTUAÇÃO Aumentar 20% da dose Aumentar 10% da dose Manter dose Diminuir 10% da dose > 3.5Esperar até INR < 3.5, depois reiniar com menos 20% da dose prévia Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 1995;108:506S-522S

76 Interrupção da Veia Cava Inf. Indicações contraindicação para anticoagulação EP recorrente apesar de anticoagulação adequada Complicações malposicionamento migração trombose venosa proximal ou distal ao filtro sépsis hemorragia no local de punção Tipos filtro permanente eg: filtro Kimray-Greenfield filtros recuperáveis, se risco transitório

77 TERAPÊUTICA TROMBOLíTICA t-PA PE maciça, TVP extensa, trombose arterial 0.5mg/kg/h, 6 horas perfusão simultânea Heparina – 20units/kg/h sem resposta após 6 horas, dosear plasminogénio – pode precisar de PFC Membros Inferiores 0.2 mg/kg (MAX 15mg) seguida de perfusão 0.75mg/kg em 30min (max 50mg) e depois perfusão 0,5mg/kg em 60 min (max 35mg) heparina – em simultâneo, bólus 75mg/kg seguido 20units/kg/h

78 TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Precauções Não: administrações IM Manipulação mínima do doente Evitar uso concomitante de warfarina ou agentes antiplaquetários Não: algaliar, medir temperatura rectal ou efectuar punções arteriais

79 TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Complicações Hemorragia em 30-50% dos doentes hemorragia de feridas ou local de punção - pressão local Hemorragia grave Parar perfusão do agente trombolítico Crioprecipitado (1 unidade/5kg) Amicar – para reverter processo trombolítico Sulfato de protamina - para reverter heparina Febre, urticária, reacções anafiláticas

80 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento Substituição ou remoção do cateter determinado individualmente para cada doente Terapêutica anticoagulante heparina heparina de baixo peso molecular dose baixa de t-PA para restaurar permeabilidade do cateter agentes selectivos da fibrina (alteplase e tenecteplase) e não selectivos da fibrina (streptokinase, reteplase) warfarina trombólise directa do cateter

81 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento Filtro na veia cava indicações contraindicação para anticoagulação ocorrência de tromboembolismo apesar da anticoagulação Trombectomia cirúrgica indicações trombo na AD condicionando instabilidade hemodinâmica

82 INIBIDORES DIRECTOS DA TROMBINA ligação específica à trombina inibição da trombina livre e ligada Fármacos aprovados pela FDA lepirudin bivalirudin Argatroban Via de administração / monitorização IV (a maioria), monitorizar APTT Oral : Melagatran – não é necessária monitorização

83 INIBIDORES DO FACTOR XA Inibidor directo do Factor Xa inibição exclusiva do Factor Xa inibição do factor Xa circulante e ligado ao coágulo em pesquisa YM DX-9065a

84 INIBIDORES DO FACTOR XA Indirecto aumenta a actividade inibitória sobre o factor Xa mediada pela antitrombina síntese totalmente química fondaparinux 100% biodisponibilidade Efeito previsivel em função da dose Trombocitopénia induzida pela heparina pouco provável / raro

85 AVC ARTERIAL AVC aparecimento súbito de sinais focais (ou alt. globais) que persistem por um período mínimo de 24 horas ou levam à morte sem outra causa aparente para além da origem vascular WHO MONICA Project definition

86 AVC ARTERIAL 8 por 100,000 por ano ISQUÉMICO 55% HEMORRÁGICO 45% Embolo cardíaco Estados protrombóticos Vasculopatia não aterosclerótica Traumática Não traumática Ruptura de malformação vascular Diátese hemorrágica Abuso de drogas simpaticomiméticas Hemorragia de tumor intracraniano

87 AVC ARTERIAL Investigação Exames de imagem MRI/MRA W/U ??? para estados de hipercoagulabilidade Infecção Pesquisa no liquor e sangue de: bacteria/virus/micoplasma/rickettsia Doenças do colagénio / Conectivopatias LED /APLA Metabolico para MELAS (miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose láctica, episódios semelhantes a AVC): lactato/piruvato sangue/liquor, estudo DNA para defeitos enzimáticos do ciclo da ureia – amónia sérica para hiperlipidémia (TG, colesterol, HDL e LDL séricos) para homocistinúria (aminoácidos séricos, níveis homocisteina) para doença de Fabry (ceramide trihexoside na urina, a-galactosidase dos leucocitos)

88 AVC ARTERIAL Tratamento Heparina ou HBPM, mínimo 5 dias Seguida de anticoagulação com warfarina ou ASA – duração dependente da etiologia


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