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Patologia Perianal Nuno Campeão Emanuel Carvalho Helena Gomes Maria Miguel Carvalho.

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1 Patologia Perianal Nuno Campeão Emanuel Carvalho Helena Gomes Maria Miguel Carvalho

2 FISIOANATOMIA

3 Região anal

4 Histologia de transição anorrectal

5 Irrigação do canal anal Artéria rectal superior ramo da mesentérica inferior Artéria rectal média ramo da ilíaca interna Artéria rectal inferior artéria pudenda interna Veia rectal superior sistema porta Veia média e inferior circulação sistémica

6 Enervação do recto e ânus

7 Linfáticos do recto e ânus

8 Pavimento pélvico Músculos Elevador do Ânus Puborrectal Funções Papel na continência Separa a cavidade pélvica do períneo Suporte das vísceras abdominais

9 Períneo Limites Anterior – sínfise púbica Anterolateralmente – ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio Lateralmente – tuberosidades isquiáticas Posteriormente – porção inferior do osso e cóccix

10 Períneo Anatomia de superfície Triângulo Urogenital Triângulo Anal

11 Espaços da região anal Limites Comunicações Importância clínica Fossa isquioanal Lateral – ísquio e parte inferior do músculo Obturador interno Medialmente – canal anal Posteriormente – ligamento sacrotuberoso; músculo glúteo máximo Anteriormente - musculo esfíncter externo da uretra e transverso profundo do períneo Espaço supra- elevador Espaço interesfinctérico

12 Defecação Acumular de fezes na ampola rectal Rectilinização do recto Relaxamento soalho pélvico Contracção do puborrectal e esfíncteres Sensibilidade canal anal Retorno a ampola rectal Evacuação Ondas peristálticas Relaxamento dos esfíncteres Contracção dos músculos do soalho pélvico Posição Manobra de Valsalva

13 PATOLOGIA

14 Patologia Perianal Patologia do Pavimento Pélvico Incontinência Prolapso rectal Defecação obstrutiva Patologia benigna Hemorróides Fissuras e úlceras anais Abcesso anorrectal Fístula in ano Doença Pilonidal Hidradenite supurativa Infecções Patologia Neoplásica Maligna

15 Incontinência Perda ou perturbação da anatomia ou da fisiologia anorrectais normais Constante ou intermitente Completa ou parcial

16 Incontinência Etiologia Defeitos neurogénicos Defeitos mecânicos Trauma obstétrico - Extensão da laceração até ao recto - Infecção de uma episiotomia ou laceração da sua reparação - Trabalho de parto prolongado - Episiotomia na linha média - Múltiplos partos vaginais Trauma cirúrgico Trauma obstétrico Síndrome períneo prolapsado Doenças sistémicas

17 Incontinência Sintomas e Sinais Urgência Vazamento Perda da sensação anal Sinais físicos ânus patuloso perda focal da corrugação da borda anal achatamento e maceração do períneo descida exagerada do períneo com o esforço tónus diminuído do esfíncter pressões de compressão voluntária diminuídas

18 Incontinência Exames auxiliares de diagnóstico Manometria anorrectal define os limites da lesão dos esfíncteres Ecografia endoanal avalia os defeitos dos esfíncteres anais Estudos de latência do nervo pudendo definem a natureza da lesão através da medição do intervalo entre a estimulação do pudendo e a contracção do esfíncter externo Defecografia informa acerca do processo de esvaziamento rectal

19 Incontinência Diagnóstico diferencial Tumores Impactação fecal Prolapso rectal Doença intestinal inflamatória do recto Proctite por radiação e fibrose

20 Incontinência Tratamento médico - Medicação para abrandar o trânsito intestinal ou aumentar a consistência das fezes - Exercícios do esfíncter - Supositórios ou clisteres diários Tratamento cirúrgico - Correcção cirúrgica com uma reconstrução do esfíncter sobreposto Restabelecimento de um anel muscular completo Restauração da continência

21 Defecação obstruída Causas: Estenose anal Disfunção do assoalho pélvico – síndrome puborrectal não relaxante Fixação rectal anormal Fibrose depois de operação anal Causa mais frequente Incapacidade de evacuar voluntariamente o conteúdo rectal Tempo de trânsito colónico normal

22 Dificuldade crescente e esforço na defecação Eliminações intestinais finas e por vezes dolorosas Distensão abdominal Obstipação Evacuação incompleta Necessidade de evacuar digitalmente o conteúdo rectal Secreção de muco Rectorragias Tenesmo Canal anal estenótico Diafragma muscular pélvico doloroso Sintomas e sinais: Defecação obstruída

23 Exames auxiliares de diagnóstico: Na estenose anal não são necessários No Síndrome Puborrectal não relaxante: - defecografia - exame do trânsito cólico - manometria anorrectal - enema baritado - colonoscopia

24 Fissura Hemorróides externas trombosadas Abcesso perirrectal Corpo estranho Impactação fecal Tumor rectal/anal Síndrome do prolapso perineal Síndrome puborrectal não relaxante Diagnóstico diferencial: Defecação obstruída Causas de dor anal Queixas sugestivas de defecação obstruída

25 Tratamento clínico Estenose anal branda: dilatação suave e agentes formadores de massa Síndrome pubo-rectal não relaxante: bio-retro- regulação Tratamento cirúrgico Estenose anal grave Defecação obstruída

26 Fixação rectal anormal Fundamentos de diagnóstico Mobilidade aumentada no recto Defecação alterada Manobras digitais para defecar Considerações gerais Grupo de doenças nas quais a inserção do recto no sacro foi alongada, possibilitando que o recto bloqueie o acto de defecação

27 Fixação rectal anormal Sinais e sintomas: Plenitude rectal Urgência para defecar Sangramento rectal Secreção de muco Tenesmo Exame digital revela massa

28 Fixação rectal anormal Diagnóstico diferencial: Adenocarcinoma Doença Hemorroidária Complicações: Progressão para prolapso Tratamento: Clínico Cirúrgico

29 Prolapso Rectal Protusão circunferencial de toda a espessura do recto através do ânus Fisiopatologia início na região anterior do recto inferior ou na junção rectossigmóide doentes apresentam história de: - esforço à evacuação associado a obstipação refractária - diarreia crónica disfunção da actividade esfincteriana voluntária e em repouso dificuldades de continência ausência de relaxamento normal do esfíncter externo e da musculatura pélvica durante a evacuação

30 Classificação Incompletoprolapso apenas da mucosa rectal Completoprolapso compreendendo todas as camadas do recto Grau 1prolapso oculto Grau 2prolapso até ao ânus mas que não o ultrapassa Grau 3protusão através do ânus ao longo de distância variável Prolapso rectal

31 Tenesmo Tecido que protrude através do ânus Sensação de evacuação incompleta Secreção de muco Vazamento Incontinência progressiva Diarreia Obstipação Dor Hemorragia Massa externa de tecido prolapsado com anéis mucosos concêntricos Tónus esfinctérico diminuído ao ausente Prolapso rectal Sintomas e sinais

32 Prolapso rectal Exames auxiliares de diagnóstico manometria anorrectal exame de latência do nervo pudendo colonoscopia enema baritado defecografia Diagnóstico diferencial doença hemorroidária Tratamento Cirúrgico – via abdominal e peritoneal

33 Hemorróides Considerações Gerais Manifestação mais frequente da região anal - 30% da população almofadas vasculares fazem parte da anatomia normal da porção distal do recto e canal anal que protegem o canal contra o trauma da passagem das fezes papel fisiológico importante na protecção da camada muscular do canal anal durante a defecação e na continência fina

34 Hemorróides Hemorróides internas: Sangue vermelho vivo pelo recto Secreção de muco Desconforto ou plenitude rectal Coxins de tecido vascular e conjuntivo que se originam acima da linha pectínea e são revestidos por mucosa rectal ou de transição Hemorróides externas: Dor perianal súbita e intensa Massa perianal Complexos vasculares que ficam subjacentes à derme anal ricamente inervada

35 Hemorróides Períodos de congestão pélvica (sedentarismo, obesidade, gravidez) Obstipação Maior esforço à defecação dilatação dos vasos, estiramento dos tecidos de sustentação alargamento das almofadas hemorragia-rectorragia trombose prolapso sangue vermelho vivo que pinga na sanita após a defecação não é patognomónica, devendo proceder-se a um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo 12-15% de lesões tumorais, pólipos ou cancro, nestas situações Formação do coágulo deve-se a fenómenos mecânicos, que interrompem a circulação, lesando a parede e obliterando o lúmen vascular. Intermitente Permanente

36 Hemorróides internas rectorragias (sangue vermelho vivo) secreção de muco pode haver desconforto anal Sintomáticas quando plexo fica cronicamente ingurgitado ou tecido faz prolapso para dentro do canal anal originando: Diferenças das hemorróides em mulheres idosas e em homens jovens

37 Hemorróides internas Classificadas em 4 graus: I- Sangram II- Sangram, prolapsam e reduzem de forma espontânea. III- Sangram, prolapsam e exigem redução manual. IV- Sangram, encarceram e não podem ser reduzidas.

38 Hemorróides externas Dor perianal intensa (máx em 48h) Massa perianal dolorosa, tensa, edemaciada e púrpura Sintomáticas quando há trombose

39 Hemorróides Exames complementares Anoscopia - exclusão de uma lesão sangramento a montante (pólipo ou tumor) em caso de dor Enema de bário Colonoscopia Sigmoidoscopia Defecografia

40 Hemorróides Hemorragia indolor Hemorragia dolorosa associado ao acto de defecação - mais provável ser uma úlcera rectal ou fissura anal Hemorragia e maceração Diagnóstico diferencial

41 Hemorróides Tratamento clínico Higienodietética Tratamento cirúrgico Escleroterapia Laqueação por faixa elástica Criocirurgia Fotocoagulaçao Hemorroidectomia excisional

42 Hemorróides Tratamento clínico Hemorróides de grau I,II e III Alterações nutricionais: maior ingestão de líquidos, fibras, frutas e vegetais abstenção de bebidas alcoólicas, azeitonas enchidos e especiarias Redução do sedentarismo e da obesidade

43 Hemorróides Tratamento cirúrgico Escleroterapia Hemorróides de I e II grau que sangram continuamente Laqueação por faixa elástica Hemorróides de I, II e III grau

44 Hemorroidectomia excisional Hemorróides de III e IV grau maiores, hem. internas e externas mistas não adequadas à laqueação por faixa elástica e hem. internas encarceradas que exigem intervenção urgente. Fotocoagulação Hemorróides de pequenas dimensões Criocirurgia Congelamento com N 2 ou CO 2 - necrose Hemorróides

45 Úlcera e Fissura anal Fundamentos diagnóstico Dor lacerante durante a defecação Sangue no papel ou nas fezes Dor ou espasmo perianal persistente após a defecação Espasmo do esfíncter Ruptura da derme anal

46 Úlcera e Fissura anal Considerações gerais Fenda da derme anal – Fissura anal Fissura crónica – Úlcera anal Causa mais frequente de dor anal Ocorre geralmente na comissura posterior Provocada por traumatismo ou por estenose anal Maioria aguda – curam em 4 semanas

47 Úlcera e Fissura anal Sinais e sintomas Dor durante e após defecação Espasmo do esfíncter anal Perdas de sangue vermelho vivo Obstipação

48 Ciclo de dor - relaxamento deficiente - nova lesão Traumatismo exposição e espasmo do músculo do esfíncter interno diminuição da irrigação sanguínea isquemia e diminuição da cicatrização maior fissura e dor medo de defecarfezes mais duras e volumosas fissura crónica

49 Fissura e Úlcera anal Diagnóstico: Visualização da fissura Toque rectal – muito doloroso Anoscopia e sigmoidoscopia – exclusão de patologia maligna anorrectal ou doença inflamatória intestinal

50 Tratamento clínico Evitar obstipação (dieta, hidratação e laxantes) Fármacos analgésicos, anestésicos Relaxantes musculares Tratamento experimental Toxina butolínica Nitratos Bloqueadores dos canais de cálcio Tratamento cirúrgico – fissuras crónicas Esfincterotomia interna lateral Úlcera anal

51 Fissura crónica Tríade de cronicidade: pequeno pólipo no extremo superior da fissura, pequena hemorróide sentinela no extremo inferior, fibras do esfíncter interno no leito da fissura, há mais de 6 semanas. pólipo Hemorróide sentinela

52 Abcesso e Fístula Anorrectal Fundamentos do diagnóstico: Dor anal intensa Massa palpável, geralmente presente no exame perineal, ou rectal digital Sépsis sistémica

53 Abcesso Anorrectal Canal anal 6 a 14 glândulas no plano entre os esfíncteres interno e externo Glândulas tornam-se infectadas quando uma cripta está ocluída por: Impacção de material vegetal/fecólitos Edema Trauma Processo inflamatório adjacente drenam para dentro das criptas na linha pectínea projecções atravessam o esfíncter Interno

54 Abcesso Anorrectal Abcesso Interesfinctérico Abcesso Perianal (o +comum) Abcesso Isquiorrectal Abcesso Supraelevador Tipos de abcesso qualquer um pode progredir circunferencialmente de um lado para o outro originando: Abcesso em ferradura

55 Abcesso Anorrectal Sinais e Sintomas Dor anal pulsátil intensa e contínua agravada com a locomoção, tosse e esforço para a defecação Febre e retenção urinária (ocasionalmente) Sépsis

56 Abcesso Anorrectal Exame Físico massa palpável,dolorosa, detectável por inspecção da área perianal ou por exame rectal, na maior parte dos casos com necessidade de anestesia Exames auxiliares de diagnóstico N ormalmente não necessários TAC e RM (apresentações atípicas e complexas)

57 Abcesso Anorrectal Tratamentocirúrgico drenagem logo que diagnosticados, maioria sob anestesia local Abcessos s tratamentos s Abcessos interesfinctéricos requerem uma esfincterectomia que pode comprometer continência do paciente 50% cura 50% desenvolvem fístula anal

58 Fístula in Ano Composta por: Orifício interno a nível do canal anal (o orifício primário de drenagem na glândula anal) Trajecto através dos esfíncteres Orifício externo (ou secundário; de drenagem para o exterior) Secundárias a: - Abcessos - Trauma - Fissuras - Tuberculose - Dça Crohn - Carcinoma - Radiação

59 Fístula in Ano Inter-esfinctérica Trans-esfinctérica Supra-esfinctérica Extra-esfinctérica Tipos de Fístulas (Classificação de Parks)

60 Fístula in Ano Sinais e Sintomas Dor anal intensa Secreção sanguinolenta e purulenta pelos orifícios da fístula Sépsis

61 Fístula in Ano Exame Físico Trajecto de conexão firme subcutâneo frequentemente palpável Só se pode considerar uma fístula quando se consegue identificar as aberturas interna e externa Mas o orifício interno nem sempre é facilmente detectável

62 Fístula in Ano Regra de Goodsall Fístulas com um orifício externo anterior ligam-se geralmente ao orifício interno por um caminho curto, recto. Fístulas com orifício externo posteriormente, deslocam-se em curva, para a linha média posterior.

63 Fístula in Ano Exames auxiliares de diagnóstico Raramente usados Peróxido de hidrogénio (melhora a sensibilidade da ecografia) RM e RM com espiral endorrectal Tratamento Principal objectivo: erradicação da sépsis sem sacrificar a continência

64 Fístula in Ano Fístula não constitui uma emergência médica, ao contrário do abcesso!

65 Abcesso anorrectal e fístula Diagnósticos diferenciais: - Dça Crohn - Dça pilonidal - Tuberculose - Actinomicose - Neoplasias - Trauma - Cirurgias prévias

66 Fístula Recto-Vaginal Diagnóstico Sensação de gases e fezes através da vagina Continência alterada Trajecto geralmente visível ou palpável

67 Fístula Recto-Vaginal Considerações gerais Lesão obstrética, doença de Crohn, diverticulite, radiação, trauma por corpo estranho, neoplasias Classificadas em baixas, médias ou altas

68 Fístula Recto-Vaginal Sinais e sintomas Abertura na vagina no exame físico Eliminação de gases e fezes pela vagina Exames Vaginografia

69 Fístula Recto-Vaginal Complicações Higiene comprometida Incontinência Tratamento Causa e localização da fístula importante

70 Prurido Anal Diagnóstico Prurido perianal grave, frequentemente à noite Crónico: pele torna-se esbranquiçada, coriácea e espessada

71 Prurido Anal Considerações gerais Idiopático Oxiúros Sinais e sintomas Prurido perianal intenso, que se agrava à noite

72 Prurido Anal Exames Fita de celofane (oxiúros) Raspagens perianais Biópsia (exclusão de malignidade) Diagnóstico diferencial Hemorróides, fístulas, fissuras, tumores, cirurgia e radioterapia, doenças dermatológicas primárias, superinfecções fúngicas, parasitárias e bacterianas, dermatite de contacto, doenças sistémicas

73 Prurido Anal Complicações Escoriação, ulceração e infecção secundária do períneo Tratamento Identificação da causa Cuidados de higiene

74 Doença Pilonidal Fundamentos diagnóstico Abcesso recorrente crónico agudo ou trajecto de drenagem crónico na região sacro-coccigea ou perianal Dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta, pelo espesso, induração Incidência maior em homens brancos, jovens (15-40 anos) Etiologia desconhecida

75 Doença Pilonidal Clínica semelhante à do abcesso anorrectal com excepção de presença de pêlos grossos dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta Complicações quando não tratada pode originar múltiplos seios de drenagem com abcesso recorrente crónico e raramente infecções necrotizantes da ferida ou degenerescência maligna

76 Doença Pilonidal Diagnóstico diferencial Abcesso Fístula cripto-glandular do ânus Hidranite supurativa Furúnculo Actinomicose Tratamento Cirúrgico – drenagem sob anestesia local Retirar tecido de granulação e pêlos Higiene perineal

77 Hidradenite Supurativa Infecção das glândulas sudoríparas da pele rompem e levam a fistulização Na região perianal distingue-se por apresentar apenas orifícios externos, e não internos a nível do canal anal Tratamento – cirúrgico por fistulotomia

78 Proctite e Anusite Termos inespecíficos para graus variáveis de inflamação decorrentes de doenças inflamatórias Agente ou evento etiológico determina os sintomas, sinais e controle apropriado

79 Proctite herpética Causa infecção por Herpes simples do tipo 2 Sintomas e sinais Iniciais: dor anal e vesículas (3 a 7 dias após contacto sexual) Tardios: ulcerações, corrimento, hemorragia rectal e tenesmo Diagnóstico Cultura viral da vesícula Biópsia da úlcera Tratamento Antivírico

80 Proctite Gonocócica Causa infecção por Neisseria gonorrhoeae Sintomas Desde assintomática até defecação dolorosa Hemorragias Corrimento Escoriação perianal Fístulas Diagnóstico Cultura microbiológica Tratamento Antibioterapia

81 Sífilis anorrectal Causa infecção por Treponema pallidum Sintomas e sinais Úlcera perianal indurada e indolor (no local da inoculação) Proctite Pseudotumores Condilomas planos (sífilis secundária) Diagnóstico Microscopia em campo escuro Testes serológicos Tratamento Antibioterapia

82 Cancróide Causa infecção por Haemophylus ducreyi Sintomas e sinais Úlcera perianal mole e dolorosa, frequentemente múltipla e hemorrágica Adenopatia inguinal Diagnóstico Cultura de exsudado da lesão Tratamento Antibioterapia

83 Condiloma acuminado Causa infecção por Papilomavírus humano Sintomas e sinais Verrugas anogenitais Prurido; Dor; Corrimento; Hemorragia; Odor fétido Diagnóstico Anuscopia Proctossigmoidoscopia Culturas e exames serológicos Tratamento Tópico com ácido dicloroacético nas lesões mínimas Excisão (para avaliação patológica) e electrocoagulação Terapia com laser

84 Tumores da margem anal Distalmente à linha pectínea Pavimentocelulares Geralmente queratinizantes Bem diferenciados Tumores do canal anal Não queratinizantes Mais agressivos Carcinoma epidermóide Carcinoma de células basais Doença de Bowen Doença de Paget Carcinoma epidermóide Melanoma Adenocarcinoma Tumores

85 Neoplasias malignas Representam 1-2% dos cancros do intestino grosso Associado a irritação crónica causada por: Fissuras/fístulas perianais Hemorróides crónicas Leucoplasia Traumatismo do coito anal Condiloma acuminado Mulheres atingidas com mais frequência Homossexuais masculinos correm maior risco

86 Carcinoma Epidermóide da Margem Anal Sintomas e sinais Massas perianais grandes com bordos evertidos e ulceração central Hemorragia Dor Corrimento Prurido Tenesmo Diagnóstico Biópsia Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal do recto Quimiorradioterapia

87 Carcinoma de Células Basais Sintomas e sinais Hemorragias Prurido Dor Lesões superficiais e móveis com bordos elevados e irregulares e ulceração central Diagnóstico Biópsia Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal

88 Doença de Bowen Sintomas e sinais Ardência peri-anal Prurido Dor Lesões escamosas, eritematosas e pigmentadas Diagnóstico Biópsias múltiplas Papanicolau Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal

89 Doença de Paget Sintomas e sinais Prurido anal intenso e intratável Rash eritematoso e eczematóide Diagnóstico Biópsias múltiplas Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal

90 Sintomas e sinais Massa Hemorragia Prurido Diagnóstico Toque rectal Proctosigmoidoscopia Biópsia Tratamento Excisão local ampla Quimiorradioterapia Carcinoma Epidermóide do Canal Anal

91 Melanoma Sintomas e sinais Hemorragia Dor Massa Diagnóstico Biópsia Tratamento Excisão local Ressecção abdomino-perineal Ressecção radical

92 Adenocarcinoma Sintomas e sinais Dor perianal Corrimento Frequentemente apresentam abcesso ou fístula-in-ano Diagnóstico Biópsia Tratamento Radioterapia + ressecção abdomino-perineal

93 SEMIOLOGIA

94 Semiologia História clínica Exame físico Sintomas frequentes: 1. Rectorragia 2. Dor ano-rectal 3. Prurido anal 4. Escorrências anais 5. Tumefacção anal 6. Alteração dos hábitos intestinais

95 Rectorragias Emissão de sangue vermelho pelo ânus Tipo Duração Frequência Quantidade Relação com as fezes Queixas associadas Causas mais frequentes Hemorróides Pólipos Cancro Doença diverticular do cólon Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino Processos vasculares

96 Dor Anorrectal Na Evacuação Fissura anal Criptite e papilite Cancro anal Contínua, aumentando na evacuação Trombose hemorroidária Abcesso Anite Prolapsos Sem relação com evacuação Contínua Cancro anal avançado Descontínua Proctalgia fugaz Nevralgia anal Coccigodinia Semiologia – Dor Anorrectal

97 Prurido Anal sensação e necessidade de coceira com intensidade variável manifestação isolada ou associada a outras queixas Rectorragia Escorrência anal Dor

98 Formas clínicas e etiológicas Proctológicas Supurações perianais e anais Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites Ulcerações, fissuras Hemorróides, sobretudo prolapsadas Tumores benignos e malignos Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen Sequelas de pós-operatórios proctológicos Alérgicas Alergias de contacto : tópicos, roupa interior Infecciosas Microbiana Micótica Prurido Anal

99 Formas clínicas e etiológicas Locoregionais Ginecológicas: leucorreia por Candida, Trichomonas Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia, giardia); diarreia (fezes ácidas) Sistémicas Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias Sem causa Prurido essencial Prurido Anal

100 Escorrências Anais A escorrência pode ser anal e estar em relação com uma fístula ou fissura infectada. A escorrência pode ser independente do ânus e recto, como acontece no quisto pilonidal e na hidrosadenite supurativa. Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impressão de humidade anal incolor, que é ocasionada por uma sudorese abundante, ou está em relação com um pequeno prolapso hemorroidário intermitente, ou é provocada por uma dermatite perianal com escorrência. Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa orgânica, corresponde habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinência.

101 Semiologia Dor ano-rectal essencial Proctalgia fugaz Dor rectal profunda, tipo câimbra Surge na primeira metade da noite Sobretudo no sexo feminino, entre os anos; Intensidade variável Pode demorar desde alguns segundos até meia hora Nevralgia anal Dor anal mal definida Variável na intensidade, localização e irradiação; Sem horário determinado Mais frequente nas mulheres, entre os anos, com alterações psiquiátricas

102 Semiologia Dor ano-rectal essencial Coccigodinia Representa a maioria dos casos das algias proctológicas essenciais Dor referida ao ânus, recto ou períneo Agravada pelo toque ou pela mobilização do cóccix Agravada com os movimentos, a posição de sentado e, por vezes, com a defecação Tratamento muito difícil Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos

103 Abordagem do doente Proctológico Exame Físico Exame Proctológico Avaliar necessidade de: Colonoscopia total Técnicas radiológicas especiais Estudos funcionais

104 Exame proctológico Inspecção Palpação e toque ano-rectal Anuscopia Rectosigmoidoscopia

105 Posicionamento do doente

106 Inspecção Inspecção directa 12 horas para a comissura posterior 6 horas para a comissura anterior Afastamento das nádegas Observação com esforço defecatório avaliar descida do períneo despistar a presença de prolapsos Anomalias mais comuns:. Supurações. Fissuras anais. Trombose hemorroidária;. Lesões tumorais;. Cicatrizes:. Períneo descido;. Hipotonicidade anal;. Prolapsos

107 Palpação e toque ano-rectal 1. Palpação da região peri-anal delimitar extensão de abcessos orientação dos trajectos fistulosos infiltração associada a lesões tumorais ou dos bordos de lesões ulcerosas 2. Exame neurológico da região peri-anal indispensável em doentes com incontinência ou prolapso.. Pesquisa do reflexo anal. Avaliação da sensibilidade peri-anal

108 Palpação e toque anorrectal 3. Toque ano-rectal Canal anal: depressões (correspondendo a criptites) da linha pectínea papilas hipertróficas da linha pectínea lesões tumorais e infiltrativas fissuras tonicidade anal de repouso e após contração do esfincter externo Recto: conteúdo da ampola rectal superfície mucosa lesões do recto distal (estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural do recto) Estruturas extra-rectais: cóccix e espaço pré-sagrado parede pélvica lateral recesso recto-vesical orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do útero) Pavimento pélvico: angulação ano-rectal (cerca de 90º em repouso) resistência do puborectal em repouso e em contracção voluntária inibição reflexa da actividade do puborectal e esfincteres com esforço defecatório presença de rectocelos 4. Inspecção da luva

109 Toque rectal

110 Exploração do doente proctológico Anuscopia – Anomalias que se podem encontrar: Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular) Pedículos hemorroidários : número de pedículos prolapsados quantificação do prolapso Linha pectínea : lesões de criptopapilite papilas hipertróficas Ulcerações do recto distal e do canal anal : doença de Crohn neoplasia maligna

111 Anuscópio

112 Exame anuscópico

113 Exploração do doente proctológico Rectosigmoidoscopia rígida O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de cm de comprimento A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo, por cerca de 4-5 cm, altura em que uma diminuição da resistência indica que está no recto O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo da curvatura sagrada, até à transição rectosigmoideia A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser feita sem forçar. A insuflação pode ser útil neste gesto. A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho.

114 Exploração do doente proctológico Rectosigmoidoscopia rígida Precauções: - Insuflar o mínimo de ar possível - Nunca avançar contra resistência - Parar quando o doente refere dor intensa Complicações: - São raras, mas pode haver perfuração ou hemorragia (por traumatismo directo do instrumento ou após biópsia)

115 Exploração do doente proctológico Rectosigmoidoscopia rígida Anomalias que se podem encontrar: Sangue ou pús no recto, com mucosa normal Alterações difusas da mucosa Lesões localizadas: pólipos, carcinoma, úlcera solitária do recto, áreas focais de doença de Crohn; Dilatação do recto Prolapso rectal (com o doente em esforço defecatório).

116 Outros exames complementares de diagnóstico Radiológicos Raio X TAC

117 Outros exames complementares de diagnóstico Microbiológicos exame de fezes raspados de pele perianal esfregaço rectal para gonorreia Histologia Manometria, electromiografia esfinctérica, defecografia

118 Casos Clínicos

119 Caso Clínico 1 História Clínica Homem 44 anos vai ao S.U. Com queixa de dor perianal, não se consegue sentar, tem cólicas intestinais, arrepios e febre Exame Físico Massa quente, avermelhada, mole e flutuante (não apresentava aderências) entre o ânus e tuberosidade isquiática

120 Caso Clínico 1 Diagnóstico Abcesso isquiorectal Tratamento Exame sob anestesia com incisão e drenagem para excluir a hipótese de cancro

121 Caso Clínico 2 História Clínica Homem de 62 anos, com queixa de desconforto perianal, refere resíduos fecais na roupa interior. 4 meses antes tinha drenado cirurgicamente um abcesso perirrectal. Exame Físico Abertura na pele perianal, sendo palpável uma formação fibrosa em cordão desde a abertura até ao canal anal. Conteúdo purulento acastanhado é expelido pelo orifício

122 Caso Clínico 2 Diagnóstico Fístula in ano Tratamento Importante excluir cancro por proctosigmoidoscopia (porque tumores necróticos podem drenar) Cirurgia: fistulotomia electiva

123 FIM


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