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Arritmias Versão original: Darlene Johnson, M.D. Farah Khan, MD Mary W. Lieh-Lai, MD Childrens Hospital of Michigan Versão Portuguesa: João Bismarck Pereira,

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1 Arritmias Versão original: Darlene Johnson, M.D. Farah Khan, MD Mary W. Lieh-Lai, MD Childrens Hospital of Michigan Versão Portuguesa: João Bismarck Pereira, M.D. Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos H. S. Maria – Lisboa Portugal

2 Sistema de Condução Cardíaco Bundle of His

3 Potencial de Acção de Resposta Rápida Cl - K + Rapid Despolarização Rápida Na + Ca + Fluxo Bomba Na + -K+ Células não marca-passo Fibras de Purkinje Miocítos auriculares Miocítos ventriculares Repolarização Rápida

4 Potencial de acção de resposta rápida Potencial de acção de resposta lenta Na + K+K+ Ca ++ K+K+ Potencial de membrana de fase 4 aumenta lentamente Disparo espontâneo ao atingir limiar de despolarização Maior automatismo Potencial de membrana em repouso menos negativo (-50 a -65 mv) Subida de fase 0 mais lenta (entrada de Na + -Ca ++ mais lenta) Células Marca-passo Potencial de Acção de Resposta Lenta

5 Avaliação da Criança Com Arritmia Exame Físico ABC Estabilidade hemodinâmica História Frequência e duração do episódio Início e precipitantes Factores de alívio e agravamento Sintomas Qualquer doença subjacente Medicação

6 Frequência Cardíaca Normal em Crianças IdadeFrequência Cardíaca (cpm) 0-1 d d d d m m m a a a a a61-120

7 Exames Complementares ECG de 12 derivações Holter Gravador externo de eventos Prova de Esforço Avaliação da Criança Com Arritmia

8 Doente com arritmia Assegurar ABC Verificar ritmo Asistolia Ausente Verificar pulso Ausente FIB Ventricular Taquicárdia Vent sem pulso Actividade Eléctrica sem pulso Presente Lento Bradicardia Sinusal Bloqueio AV Sick Sinus Irregular Arritmia Sinusal FIB Auricular Extrassistolia auricular +/- bloqueio Extrassistolia ventricular Rápida QRS estreitoQRS Largo Taquicárdia Sinusal TSV Flutter Auricular Taquicárdia ventricular TSV Aberrante FIB Ventricular

9 Bradicardia Sinusal Eixo onda P e intervalo P-R normais FC < percentil 5 para a idade

10 Atletas (normal) Hipertensão intra-craniana, hipoxia, hipercaliemia, hipercalcemia, estimulação vagal, hipotiroidismo, hipotermia, síndrome do QT longo Drogas: digoxina, beta-bloqueantes, clonidina, opióides, sedativos, hipnóticos, amiodarona Terapêutica: tratar causa subjacente Bradicardia Sinusal

11 NoYes

12 Bloqueio AV Bloqueio AV de Primeiro Grau Atraso na condução através do nódulo AV Prolongamento do intervalo PR

13 Habitualmente asintomático Febre reumática aguda, doença de Lyme, cardiopatia congénita (CIA, anomalia de Ebstein), cardiomiopatia, após cirurgia cardíaca, crianças normais Drogas: toxicidade digitálicos Terapêutica: tratar causa subjacente Achado isolado - benigno, sem necessidade de terapêutica ou seguimento Bloqueio AV Bloqueio AV de Primeiro Grau

14 Bloqueio AV de Segundo Grau: Mobitz Tipo I - Wenckebach Aumento progressivo do intervalo PR até que um QRS não é conduzido ( não há contracção ventricular) P

15 Não progride habitualmente para bloqueio AV completo Miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia congénita, cirurgia cardíaca, enfarte miocárdio, crianças normais em altura de actividade parassimpática aumentada Drogas: toxicidade digitálica, toxicidade de beta-bloqueantes Tratamento: tratar causa subjacente Bloqueio AV de Segundo Grau: Mobitz Tipo I - Wenckebach

16 PR constante antes de QRS não conduzido Bloqueio AV de Segundo Grau: Mobitz Tipo II

17 Bloqueio a jusante do nódulo AV no feixe de His Não existe em crianças normais, habitualmente com doença estrutural ou pós-operatório Pode progredir para BAV completo Pode necessitar de pacemaker Bloqueio AV de Segundo Grau: Mobitz Tipo II

18 Bloqueio AV de Terceiro Grau Completo Dissociação completa da condução auricular e ventricular Onda P e intervalo PR normais Pacemaker juncional – QRS estreito Pacemaker ventricular – QRS alargado Frequência 30 – 50 cpm

19 Congénito: lúpus materno ou doença tecido conjuntivo, cardiopatia congénita (L-TGA ou anomalia do septo AV) Adquirido: pós-op, febre reumática aguda, cardite de Lyme, miocardite, cardiomiopatia, enfarte miocárdico Pode necessitar de pacemaker se sintomático, ou especialmente se de tipo adquirido Bloqueio AV de Terceiro Grau Completo

20 Arritmia Sinusal Variação normal da FC com ciclo respiratório Intervalos P-P variáveis Sem necessidade de terapêutica

21 Extra Sístolia Auricular Foco ectopico na auricula ou nódulo AV QRS estreito Onda P normal Toxicidade Digitálica Drogas

22 Impulso ectópico activa o ventrículo antes da onda de despolarização do nódulo sinusal normal QRS anormalmente largo aparece prematuramente Bigeminismo, trigeminismo, salvas Miocardite, lesão miocárdica, cardiomiopatia, sind QT longo, cardiopatia congénita ou adquirida, hypocaliémia, hipóxia prolapso válvula mitral, hipomagnesémia Toxicidade digitálica, catecolaminas, teofilina, cafeina, anestésicos, anti- arrítmicos de classe I e III Extra Sístolia Ventricular

23 Fibrilhação Auricular Frequência auricular de 350 a 600 cpm Resposta ventricular irregularmente irregular de: 110 – 150 cpm QRS Normal Sem ondas P discretas Cardiopatia congénita Associada a síndrome WPW Aumento súbito do tónus vagal Hipertiroidismo

24 Múltiplos circuitos de reentrada nas aurículas Fibrilhação Auricular

25 Débito cardíaco adequado Antiarrítmico de classe Ia: Procainamida Bloqueia canal rápido de Na + Deprime a fase 0 Prolonga a via acessória Débito cardíaco inadequado Cardioversão sincronizada 0,5-2 J/kg Anticoagulação Chamar cardiologia Pacing Fibrilhação Auricular

26 Taquicardia Sinusal Ritmo sinusal normal FC > percentil 95 para a idade Habitualmente < 230 cpm Hipovolemia, choque, anemia, sepsis, febre, ansiedade, ICC, embolia pulmonar Beta-agonistas, aminofilina, atropina

27 Taquicardia Supraventricular > 230 cpm QRS estreito Ondas P habitualmente não visíveis Idiopático Cardiopatia congénita (Anomalia de Ebstein, transposição)

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31 Administração de Adenosina Doente Torneira de 3 vias Adenosina Flush de 10 mL

32 Taquicardia Supraventricular WPW Via acessória estabelece padrão cíclico de reentrada de impulso Impulso chega rapidamente ao ventrículo sem atraso no nódulo AV Independente do nódulo AV Causa mais comum de taquicárdia não sinusal em crianças

33 Síndrome Wolff-Parkinson-White Onda Delta Empastamento da subida do QRS Reflecte pré-excitação

34 Flutter Auricular Frequência auricular de cpm Serra dentada (sem ondas P discretas) Complexo QRS normal Aurículas dilatadas, cirurgia intra -auricular Toxicidade digitálica Após procedimento de Fontan

35 Terapêutica Digoxina +/- Beta-bloqueante Cardioversão sincronizada 0,5-2 J/kg Pacing overdrive Consultar cardiologista Digoxina: mecanismo de acção 1.Inibe bomba de Na + -K + ATPase aumento de Na + aumento de Ca ++ aumento da contractilidade 2.Diminui a condução do nódulo AV Flutter Auricular

36 Taquicardia Ventricular cpm QRS alargado 3 ou mais impulsos ventriculares consecutivos 85% têm anatomia cardíaca anormal Desequilíbrios metabólicos Drogas/toxinas: antidepressivos tricíclicos

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39 Torsades de pointes Taquicárdia ventricular multiforme com alterações progressivas na amplitude dos complexos QRS separados por QRS de transição estreitos Polaridade do QRS gira repetitivamente em volta de uma linha de base isoeléctrica Pode progredir para fibrilhação ventricular Síndrome do QT longo: perturbação da estrutura proteica ou função dos canais cardíacos de K or Na Classe Ia and Ic, anti-depressivos tricíclicos, fenotiazinas, intoxicação com organofosforados Corrigir desequilíbrios electrolíticos, em especial Mg

40 Torsades de pointes Terapêutica Cardioversão MgSO 4 – inibe directamente a EAD (despolarização precoce) (25mg/kg, max 2 g) Pacing cardíaco Anti arrítmicos de Class Ib Maior efeito com frequências cardíacas altas Diminuem a duração via acessória Reduzem a refractoriedade Fenitoína, lidocaína

41 Fibrilhação Ventricular Arritmia ventricular rápida e irregular QRS de baixa amplitude Forma primaria ou por degeneração de taquicárdia supra-ventricular instável Rara nas crianças Enfarte miocárdico, pos-operatório, miocardite, hipoxia grave Toxicidade digitálica e de quinidina, catecolaminas

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43 Revisão: Classificação antiarrítmica de Vaughan Williams Agentes Classe I Procainamida Lidocaina Flecainida Agentes Classe III Amiodarona Sotalol Agente Classe V Digoxina

44 Classe II Bloqueia receptores beta-adrenergicos Diminui gradiente da fase 4 Diminui automatismo Propranolol Na + K+K+ Ca ++ K+K+ Classe IV Bloqueia canais Ca que estão a despolarizar nos nódulos SA e AV Diminui a condução Diltiazem, verapamil Digoxina Diminui a condução AV


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