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CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE
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Nódulo da tireóide : Palpável em 4 a 7% dos adultos americanos aumentam 0,08% / ano Identificável em aprox. 50% das autópsias Ecografia de alta resolução : 50% dos individuos com mais de 50 anos +
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Nódulo da tireóide Grande maioria é benigna
1% da totalidade dos cancros no humano < 0,5% da mortalidade por cancro Taxa de incidência cancro tir.: 4/ /ano ...mas post-morten: 6-28% cancros da tiroide (papilares) COMO DECIDIR FOBIA DO CANCRO COMO ACTUAR
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DILEMA BENIGNIDADE MALIGNIDADE Ansiedade Responsabilidade Custos
Estudo sistemático? Onde parar?
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AVALIAÇÃO CLÍNICA A maioria são assintomáticos auto-exame
“incidentalomas” Alterações clínicas dependentes de : Presença de massa cervical compressão invasão Alteração funcional hipertireoidismo hipotireoidismo
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Nódulo da tireóide AVALIAÇÃO CLÍNICA
Factores de risco Nódulo único/BMN Idade Irradiação cervical prévia Geografia Sexo História familiar Características do nódulo Tamanho Consistência Fixação Adenopatias Paralisia das cordas vocais Sintomas compressivos
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PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
ESTADO FUNCIONAL: doseamento de TSH ( screening ) doseamento de T3 e T4 livres
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CINTIGRAFIA I123 / Tc99 Permite imagem morfofuncional da glandula
Nódulo frio não captante Nódulo normofuncionante isocaptante Nódulo quente hipercaptante mais de 80% dos nódulos são “frios” - 20% malignos 10% dos nódulos são quentes - < 10% malignos Permite imagem morfofuncional da glandula Mau método para distinguir benignidade/malignidade
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SEM INTERESSE PRÁTICO NA DISTINÇÃO
ECOGRAFIA Muito dependente do operador Permite distinguir lesões > 3mm Permite caracterizar : sólidas císticas simples complexas calcificações SEM INTERESSE PRÁTICO NA DISTINÇÃO BENIGNO / MALIGNO
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CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA
Procedimento de escolha no estudo de nódulos tireoideus Boa compliance dos doentes Seguro ( baixa morbilidade ) Baixos custos Facilmente repetível Alta sensibilidade e especificidade Coloração por Papanicolaou e Giemsa Complementado por imunocitoquimica colorações especiais
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Tumores tireoideus Questões importantes na sua classificação:
1- serão alterações nucleares minor ( de tipo papilar ) suficientes para o diagnóstico da variante folicular de carcinoma papilar ? 2 - serão graus minimos de invasão da capsula suficientes para o diagnóstico de malignidade ?
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Proposta de classificação segundo Dillwin Williams
Follicular adenoma (FA) Follicular carcinoma (FC) Papillary carcinoma (PTC) Well-Differentiated carcinoma NOS (WDC-NOS) Well-Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential (WDT-UMP) Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential (FT-UMP)
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Dillwyn Williams
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FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CANCRO DA TIREÓIDE
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FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CARCINOMA BEM DIFERENCIADO DA TIREÓIDE FACTORES CLINICO-PATOLÓGICOS
Idade Factor de prognóstico mais importante Idade piora prognóstico Sexo Tamanho > 4 cm maior metastização pior prognóstico
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Extensão extratireoideia Diferenciação tumoral
A maioria são de baixo grau A presença de áreas de menor diferenciação (>10%) Agrava prognóstico Multifocalidade Aumenta a probabilidade de : Metastização ganglionar Recorrência local Recorrência regional Metastização à distância Mortalidade Invasão vascular Maior incidência de : Recorrência
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Metástases Tratamento Ganglionares À distância
Estudos contraditórios relativamente á sua importância (importantes se relacionadas com outros factores) À distância Tratamento Vantagem da tireoidectomia total por Multicentricidade Envolvimento ganglionar Menor tecido tireóideu para ablação por I131 A maioria dos clínicos acredita que um tratamento agressivo inicial leva a sobrevida sem doença em mais de 90 % dos doentes
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Subtipos histológicos
C. Papilares melhor prognóstico que c. Foliculares Há autores que afirmam não haver diferença se os doentes forem agrupados por Idade Estadio Variantes de melhor prognóstico no carc. Papilar Microcarcinoma Cístico Capsulado Variantes de pior prognóstico no carc. Papilar Células altas Células colunares Esclerosante difuso
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SCORES PARA PROGNÓSTICO
Nenhum é completamente eficaz na previsão do prognóstico Factores comuns importantes Idade Extensão extratireóideia
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AGES A age G grade E extent of the tumor S size 4 grupos
Local Distância S size 4 grupos Grupo 1 (86% dos doentes) mortalidade < 1 % Grupo 4 mortalidade 95 %
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AMES A age M distant metastases E extent of the tumor S size 2 grupos
Local Distância S size 2 grupos Alto Baixo risco
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TNM 4 estadios 2 grupos < 45 anos >= 45 anos
Apenas estadio I e II Independentemente do T ou N ( apenas M0 ou M1) >= 45 anos
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CARCINOMAS DIFERENCIADOS DA TIREÓIDE
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Carcinoma papilar da tireóide
Diagnóstico pré-operatório Tireoidectomia total vs lobectomia+istmectomia Vantagens: multifocalidade bilateralidade tratamentos complementares I131 frenação de TSH com L-T4 seguimento
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Terapêutica ablativa com I131
Vantagens: Eliminação de focos neoplásicos microscópicos Facilita detecção de recidiva local Permite detecção de metástases Aumenta especificidade do doseamento da Tg Em doentes de mais alto risco: Reduz as taxas de recidiva e de mortalidade
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Terapêutica com levotiroxina
Frenação de TSH Doentes de baixo risco Benéfico??? .... Só substituição ? Riscos: Cardíaco Ósseo vigilância da densidade óssea terapêutica com bifosfonatos ?
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Seguimento Médico de família ??? Deve ser continuado toda a vida
Recorrências tardias Efeitos laterais levotiroxina I131 Médico de família ???
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Seguimento Tireoglobulina
Influência dos anticorpos antitireoglobulina devem ser sistematicamente doseados devem reduzir na ausência de doença subida secundária sugere doença de novo indicador precoce e fiável Baixa sensibilidade se TSH Muito alta sensibilidade se TSH
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