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Suporte de vida extracorporal (SVEc)

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Apresentação em tema: "Suporte de vida extracorporal (SVEc)"— Transcrição da apresentação:

1 Suporte de vida extracorporal (SVEc)
Versão original: Tom Brazelton, MD, MPH Scott Hagen, MD University of Wisconsin Children’s Hospital Versão Portuguesa: Carla Meireles, MD Francisco Cunha, MD Unidade Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital S. João – Porto - Portugal

2 Objectivos Conhecer as indicações e contra-indicações para SVEc
Compreender os princípios básicos do SVEc Identificar as complicações mais comuns do SVEc Saber qual o prognóstico dos pacientes submetidos a SVEc

3 Suporte de vida extracorporal
Historial e terminologia Indicações e contra-indicações Princípios do SVEc SVEc Veno-Arterial SVEc Veno-Venoso Complicações Resultados

4 Historial do SVEc 1950’s: Desenvolvimento do SVEc fora do bloco operatório 1960’s: Aperfeiçoamento da tecnologia (membrana de oxigenação) e da técnica de SVEc 1970: Primeira utilização em cardiopatia congénita (Baffes et al) 1976: Primeira utilização com sucesso na falência respiratória neonatal (Bartlett) 1980’s: Aumento da utilização do SVEc na falência respiratória neonatal 1989: Formação da “Organização de Suporte de Vida Extracorporal” Using silicone, minimal hematologic effect for up to a week in animal models 1969 Dorsen et al 1.16 kg neonate

5 Terminologia em SVEc Bypass cardiopulmonar (BCP): suporte cardiorrespiratório total no bloco operatório Membrana oxigenação extracorporal (ECMO): suporte parcial Veno-Arterial: suporte cardíaco e respiratório Veno-Venoso: suporte pulmonar Remoção extracorporal CO2: suporte pulmonar parcial Dispositivo de apoio ventricular (DAV): suporte cardíaco parcial

6 Suporte de vida extracorporal
Historial e terminologia Indicações e contra-indicações Princípios do SVEc SVEc Veno-Arterial SVEc Veno-Venoso Complicações Resultados

7 Diagnósticos Neonatais que mais frequentemente requerem SVEc
Síndrome de aspiração meconial Hérnia diafragmática congénita Hipertensão pulmonar persistente Sépsis Síndrome de dificuldade respiratória Pneumonia Síndrome de “air leak”

8 Indicações para SVEc Neonatal
Critérios incluem falência cardíaca e/ou respiratória reversível devido a: Hipoxemia persistente Índice de Oxigenação ≥ durante 0,5-6 horas Gradiente A-a > 605 mmHg durante 4-12 horas PaO2 < 40 mmHg durante mais de 2 horas Acidose persistente ou choque pH < 7,25 durante mais de 2 horas ou hipotensão Falência da “terapêutica convencional” Ventilação mecânica / VAFO ONi Surfactante Perfusão de catecolaminas

9 Contra-indicações para SVEc Neonatal
Peso ao nascimento < 2,0 kg – limitação relacionada com o tamanho do cateter Idade gestacional < 34 semanas – devido ao risco de hemorragia intraventricular (HIV) Doença não pulmonar letal ou incurável Hemorragia intraventricular II-IV – devido ao risco de aumento da hemorragia Contra-indicações relativas: Ventilação mecânica durante > 10 dias (alto risco de lesão pulmonar irreversível) HIV Grau I Hemorragia não controlada ou coagulopatia

10 Diagnóstico Pediátricos que mais frequentemente requerem SVEc
Pneumonia Bacteriana Vírica Aspiração SDRA Sépsis – bacteriana e vírica Síndrome torácico agudo Inalação de fumo/ Queimaduras

11 Critérios para SVEc Pediátrico
Presença doença pulmonar reversível Ventilação mecânica > 10 dias é contra-indicação relativa Inexistência de outra disfunção de órgão significativa Doentes imunocomprometidos têm alta mortalidade Morte “quase certa” com terapêutica convencional Sépsis não é contra-indicação para SVEc

12 Indicações para SVEc Cardíaco
Cardiopatia congénita (CC) Disfunção miocárdica transitória pós-operatória Insuficiência respiratória em doente com CC tratável Aumento da resistência vascular pulmonar pós-operatória Miocardite com disfunção grave do miocárdio Arritmias – como ponte até a estabilização Ponte até ao transplante cardíaco Reanimação na paragem cardíaca

13 Suporte de vida extracorporal
Historial e terminologia Indicações e contra-indicações Princípios do SVEc SVEc Veno-Arterial SVEc Veno-Venoso Complicações Resultados

14 Anatomia pré-ECMO: Lesão do pulmão e falência da função pulmonar

15 Suporte de Vida Extracorporal (SVEc)
O principio por detrás da SVEc é garantir o apoio da função pulmonar e cardíaca até estas melhorarem. Permite a redução de outros suportes para níveis inferiores e menos tóxicos

16 Circuito de ECMO: Componentes primários
Cateter venoso (auricular ou veia central) Heparinizado, medição SvO2 Bomba propulsora (fornece retorno venoso) Pulmão artificial (troca de gases) Aquecedor (permite aquecer o sangue) Cateter arterial Veno-Arterial (VA): retorno sanguíneo para o arco aórtico Veno-Venoso (VV): retorno sanguíneo para aurícula direita ou veia central

17 Circuito de ECMO VA Aortic Arch Right Atrium Venous Drainage Fluids
Heparin Blood Return Bridge Heat Exchanger Gas source Servo Regulation Membrane Lung Pump

18 Circuito de ECMO Aquecedor Membrana pulmonar Sanguearterial
Sanguevenoso

19 Circuito de ECMO em utilização
MonitorSvO2 Monitor de pressão Pulmão artificial Aquecedor Medidor do fluxo de gás Ultrafiltração Fluídos/ Heparina Bomba propulsora

20 Membrana Pulmonar Membrana de policarbonatos/silicone com ansas em espiral Fase gasosa e sanguínea separadas pela membrana Permeabilidade ao CO2 > O2 (razão 6:1) Área de superfície variável (Neonatal < Pediátrico < Adulto) Transporte de O2 e CO2 determinado por: Área superfície da membrana Características de difusão da membrana Gradiente de difusão do gás através da membrana Transporte de O2 também determinado por: taxa de fluxo sanguíneo através da membrana Transporte de CO2 também determinado por: taxa de fluxo de gás através da membrana

21 Membrana Pulmonar

22 Cateterização extratóracica

23 ECMO Veno-Arterial (VA)
Indicado para falência cardiorrespiratória combinada Fornece suporte cardiorrespiratório parcial, a longo prazo até 80-90% do suporte faz bypass ao sistema cardiorrespiratório do doente Fornece uma oxigenação eficaz Cateter venoso: veia central ou aurícula direita Cateter arterial: orifício da artéria subclávia via artéria carótida direita

24 Anatomia ECMO Cateterização Veno-Arterial
Cateter venoso Cateter arterial

25 ECMO Veno-Arterial (VA)
Débito cardíaco é a soma do fluxo da ECMO com o débito cardíaco do doente Factores que aumentam oxigenação arterial do doente: Aumento do fluxo da ECMO Diminuir o fluxo sanguíneo pulmonar Diminuir o consumo de oxigénio(VO2) – aumento da saturação de oxigénio venoso misto (SvmO2) Factores que determinam o fornecimento de oxigénio: Débito cardíaco total (QECMO + Qdoente) Saturação da hemoglobina e PaO2 Concentração da hemoglobina O melhor indicador de suporte adequado: (SvmO2)

26 Bypass Cardiopulmonar
* *Na ECMO VA o fluxo extracorporal é menor do que o total, com algum fluxo pulmonar ainda presente (representado pela seta parcial) ECMO (Red Book), 2000, p. 53, Figure 13

27 Considerações no Uso da ECMO Veno-Arterial (VA)
Laqueação da artéria carótida Laqueação da veia jugular interna Potencial para êmbolos arteriais directos Efeitos renais do fluxo sanguíneo não pulsátil PVC imprecisa Elevada pós-carga ventricular esquerda Baixo fornecimento de oxigénio pelas coronárias – a maioria do fluxo sanguíneo coronário provém do débito ventricular esquerdo

28 ECMO Veno-Venoso (VV) Indicado para falência respiratória
O sangue flúi a partir do sistema venoso central e regressa ao sistema venoso central através de um ou mais cateteres Sem apoio cardíaco - o débito cardíaco é determinado pelo doente Oxigenação menos eficiente - saturações arteriais do doente 80-95% Factores que aumenta a oxigenação arterial (doente) : Optimização do fluxo da ECMO (minimizar a recirculação de sangue através do circuito da ECMO) Aumento do débito cardíaco Melhoria da função pulmonar do paciente Diminuição do consumo de oxigénio (VO2) - aumentar SvmO2

29 Anatomia ECMO Cateterização Veno-Venosa
Cateter com sangue venoso e arterial (oxigenado)

30 Cateter de duplo lúmen para ECMO VV

31 Considerações na ECMO Veno-Venoso (VV)
À medida que aumenta a função pulmonar do doente melhora a SaO2 Artéria carótida poupada Menor risco de êmbolos arteriais Preservação da pulsatilidade do fluxo de sangue renal Medições precisas da PVC Pode ocorrer recirculação de sangue no circuito da ECMO Sinais de recirculação: Aumento SvO2 no circuito da ECMO Diminuição ou sem melhoria da SaO2 do doente Diminuição da diferença da saturação de oxigénio antes e depois da membrana Recirculação causada por: altas taxas de fluxo na ECMO, diminuição do débito cardíaco e pela posição do cateter

32 Abordagem do paciente com ECMO
Pulmonar – proporcionar “repouso” ao pulmão: PEEP suficiente para manter pulmão aberto (CPAP no síndrome de “air leak”) Distensão cíclica para melhorar a função do pneumócito (com VT e PIP baixas) FiO2 0,21-0,30 (na ECMO VA a maior parte do fluxo sanguíneo coronário é a partir do ventrículo esquerdo) Cardíaco – pode necessitar de suporte inotrópico por disfunção miocárdica ECMO VV Doentes pediátricos

33 Abordagem do paciente com ECMO
Sedação e analgesia A curarização não é necessária por rotina Fluidos e nutrição Nutrição parenteral de acordo com a idade Alimentação enteral parece ser tolerada nos adultos e crianças com ECMO; dados neonatais são limitados Habitualmente os doentes ficam edemaciados As necessidades de electrólitos podem ser aumentadas devido ao volume do circuito

34 Abordagem do paciente com ECMO
Hematologia – anticoagulação com heparina Monitorizar terapêutica anticoagulante Renal – pode se necessário diuréticos, ultrafiltração ou hemodiálise Cuidado com a pele para evitar ruptura da barreira cutânea Profilaxia antibiótica (cateter) Neurológico – avaliação clínica frequente nos neonatos vigilância com ecografia transfontanelar

35 Interromper ECMO Quando: as condições que levaram a necessidade de ECMO foram corrigidas Restabelecimento da função pulmonar Restabelecimento da estabilidade hemodinâmica Como: Avaliando a função pulmonar e fornecendo ventilação mecânica (SaO2 e gasometria ) Avaliando a função cardíaca: ecocardiograma ECMO-VV: Diminuição do fluxo da ECMO e da FiO2 ECMO-VA: Diminuição da taxa de fluxo da ECMO Pode ser necessário algum suporte inotrópico Monitorização hemodinâmica, SvO2, gasometria

36 Suporte de vida extracorporal
Historial e terminologia Indicações e contra-indicações Princípios do SVEc SVEc Veno-arterial SVEc Veno-venoso Complicações Resultados

37 Complicações SVEc Associação com:
Contacto do sangue com a superfície do circuito Duração do tempo em ECMO Quanto mais tempo ECMO  mais complicações Anticoagulação com heparina Deficiência congénita/adquirida de factores Ruptura das barreiras fisiológicas contra a infecção (cateter) Fluxo sanguíneo não pulsátil para os órgãos (rins) Inclui tanto as complicações do doente como as complicações mecânicas do circuito de ECMO

38 Complicações SVEc Complicações do doente: Complicações do circuito:
Hemorragia (SNC, local do cateter, GI) Hemólise Neurológicas (convulsões, embolia gasosa) Disfunção renal Infecção “Atordoamento” cardíaco Complicações do circuito: Falência do pulmão artificial Coágulos no circuito (áreas com baixo fluxo, conectores) Falência da bomba propulsora ou do aquecedor

39 Suporte de vida extracorporal
Historial e terminologia Indicações e contra-indicações Princípios do SVEc SVEc Veno-arterial SVEc Veno-venoso Complicações Resultados

40 Resultados globaias SVEc:
Sobrevivência até à alta hospitalar ou transferência Falência respiratória neonatal 78% Falência cardíaca neonatal 37% Falência respiratória pediátrica % Falência cardíaca pediátrica 42% ELSO, 1/2003

41 Resultados: ECMO neonatal
UK Collaborative ECMO Trial: 20 UCIN e 5 centros de ECMO (Reino Unido) 185 neonatos com alto risco de mortalidade Randomização: ECMO ou terapêutica convencional ECMO: 71% de sobrevida à data da alta, 68% sobrevida ao fim de um ano sem incapacidade grave “Control:” 41% sobrevida à data da alta, 40% ao fim de um ano sem incapacidade grave UK Collaborative ECMO Group,Pediatrics, 1998

42 Sobreviventes do SVEc pediátrico: Resultados
Neurológico 72-91% sem sequelas ou com incapacidade ligeira Enfarte cerebral até 6% Convulsões referidas até 10% Pulmonar Raramente é referida doença pulmonar crónica ELSO, 1/2000

43 Questões actuais nos estudos dos resultados com SVEc
Mudanças na terapêutica convencional da população “control” Alteração na estratégia de ventilação mecânica convencional Uso de ONi, VAFO, surfactante Mais intervenções originam aumento do tempo antes de se iniciar ECMO Aumento da complexidade médica dos pacientes Diminuição da experiência clínica com SVEc Todos estes factores reduzem uso de SVEc e aumentam a mortalidade

44 Referências / Sugestões de leitura
Zwischenberger JB, Steinhorn RH, and Bartlett RH (editors), ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care, Second Edition, Extracorporeal Life Support Organization, 2000 Chapter 3 - Physiology of ECLS (VA ECMO) Chapter 6 - Principles and practice of VV ECMO Chapter 19 - Clinical Management of Neonates on VA ECMO Chapter 25 - Management of Children with ECLS UK Collaborative ECMO Group. The Collaborative UK ECMO Trial: Follow-up to 1 year of age. Pediatrics 1998; 101(4)e 1-10


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