Referencias históricas do sarampo

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1 Referencias históricas do sarampo
Ou Como se mudou a” história” de uma doença Material apresentado no II Seminário sobre História de doença promovido pela Casa de Oswaldo Cruz em 2006

2 História Antiga- Sarampo [1]
Existem referencias sobre o sarampo muito antes do século sétimo A.C. A doença foi descrita por Rhazes[ médico persa, também conhecido como Abu Becr] no décimo século A.C como “mais horrorosa que a váriola”. Rhazes se refere ao sarampo como hasbah, que significa“ erupção” em Árabe. Entretanto a doença só foi realmente reconhecida no início do século sétimo pelo antigos como o médico hebreu Al Yehudi. Enquanto esta terminologia foi descritiva, a derivação da palavra sarampo é pouco clara e seu significado não específico. Rubbeola e morbilli são palavras descritivas que foram usadas na idade média. Morbilli é um diminutivo de morbus , que significa “doença” e era reservado para se referir a peste bubônica, Morbilli se refere a uma doença menor. Measles(sarampo) provavelmente derivou de mesels, uma forma inglesas para misselus, que por sua vez é um diminutivo da palavra latina miser, significando miserável e referindo ao sofredor de várias erupções e feridas. A presença de feridas leprosas não específicas foram incorretamente identificadas com a doença chamada morbilli. Então mesel veio a equivaler a doença e não ao sofredor das lesões de pele definidas pela doença.

3 [2] Foi Rhazes quem fez a primeira distinção entre o sarampo e a varíola. Ele considerou o sarampo uma doença severa, “ mais horrorosa que a varíola”. Embora Rhazes distinguisse entre as duas doenças , ele e outros provavelmente consideravam elas fortemente relacionadas. Ainda que ele estivesse alerta quanto a natureza sazonal do sarampo, ele não pensou que a doença fosse infecciosa. A distinção entre sarampo e varíola tornou-se mais clara somente no início do século 17 quando a anual lista de mortalidade de Londres em 1626 listou as duas doenças separadamente( por John Graunt). Neste mesmo século foi feita a primeira descrição em separado do sarampo, varíola, e escarlatina. Thomas Sydenham descreveu claramente as características clínicas do sarampo, sua duração e definiu a doença como infecciosa. Foi ,entretanto, Francis Home um médico escocês que trabalhou em Edimburgo na metade do século 18, quem verdadeiramente reconheceu a natureza de doença e tentou preveni-la. Em 1758, utilizou uma abordagem semelhante a variolização, isto é, a técnica de escarificação para induzir uma leve reação imunológica para o sarampo muito antes da vacinação jeneriana. A ausência de lesões vesiculares e pustulares, tais como aquelas vistas na varíola e das quais o material da variolização era obtido, apresentou um desafio para Home. Antecipando o conhecimento de que a viremia precedia o exantema do sarampo, ele escolheu utilizar o sangue de pacientes no pico febril e no início do exantema[ rash ]. Seguindo tal técnica , ele inoculou 10 crianças com o sangue dos pacientes de sarampo. Dez (100%) entre elas apresentaram o exantema típico da doença, precedido dos sintomas de infecção respiratória alta. Esta técnica veio a ser chamada “morbilização”, mas nunca foi amplamente adotada.

4 [3] O entendimento da epidemiologia do sarampo foi grandemente obtida pela investigação clássica de uma epidemia de sarampo em 1846, pelo jovem médico dinamarquês , Peter Panum. Ele descreveu em 1846, o período de incubação, confirmou que o sarampo era contagioso, como também definiu o 14* dia como o intervalo entre a exposição e o aparecimento do exantema e observou que a infecção conferia imunidade longa. Em 1911, usando material de casos agudos infectados , Goldberger e Anderson transmitiram infecção de sarampo para macacos demonstrando claramente a existência de um agente infeccioso ou uma substancia responsável pela doença. Este achado foi antes da existência de tecnologia para isolamento e cultura do vírus do sarampo. Em 1954, Enders e Peebles tiveram sucesso no isolamento do vírus do sarampo em humanos e cultura de tecido de rins de macaco, adaptação do vírus ao embrião de galinha e a cultura em tecido de embrião de galinha. Isto tudo levou a possibilidade de desenvolver uma vacina. A ampla utilização da vacinação em crianças nos vários países teve um efeito expressivo na incidência do sarampo e suas complicações associadas. A redução na morbidade e mortalidade tem sido tão grande que a possível erradicação tem sido considerada. Este pode ser um final na luta para esta doença que foi confundida com a varíola. Enders e Peebles isolaram o vírus no homem e em cultura de tecido de rins de macaco em a primeira vacina atenuada contra o sarampo foi licenciada para uso nos USA em 1963 ( cepa Edmonston B) .

5 História do sarampo no Brasil Antes do século XX
Os diversos grupos indígenas do Brasil sofreram uma grande perda populacional desde o seu primeiro contato com o s descobridores e, posteriormente os colonizadores, que constantemente os eliminavam durante o processo de ocupação do território brasileiro, além de expô-los a inúmeras doenças infecciosas até então desconhecidas ao seu sistema imunológico. Entre estas se destaca o sarampo[ utilizado assim como a varíola naquela “guerra biológica”] Nota: Apesar da ausência de dados fidedignos sobre a população total indígena no início do século XVI, existiam cerca de 5 milhões de pessoas. Atualmente, estima-se que essa população esteja restrita a aproximadamente 350 mil a 510 mil pessoas. Não há dúvida quanto ao papel exercido pelas doenças infecciosas de caráter epidêmico no delineamento do quadro demográfico atual e ,até mesmo, da organização social de significativa parcela da população indígena brasileira. Dentre estas destaca-se o sarampo, dado aos elevados índices de morbi-mortalidade verificados, a sua alta transmissibilidade ( não raramente disseminando-se por várias aldeias de uma região em curto período de tempo) e ao quadro desolador que via de regra, caracteriza o período pós- epidêmico. A acentuada depopulação observada leva a uma desorganização da estrutura social, assim como a ocorrência de profundas alterações no padrão de assentamento, economia e base de subsistência Muitos são os relatos de epidemias de sarampo antes do século XX, por padres jesuítas, médicos e cronistas variados.

6 Século XX-Década de 1960 [segunda metade do século ]
Década de 60- desde essa década[ a partir de 1964] vários estados já realizavam ações de vacinação. Em termos de país estas ações se davam de forma descontínua, não sistematizada, a critério das SES de cada estado e das possibilidades e decisão de importação das vacinas a serem utilizadas em seu território. Alguns estados como São Paulo e Rio, chegaram a utilizar nos anos 60 a vacina de contra o sarampo de vírus mortos. 1964-Introdução da primeira geração da vacina[ vírus vivos atenuados contra o sarampo] no mundo. Até o desenvolvimento de uma vacina, o sarampo causava cerca de 135 milhões de casos e entre 7 a 8 milhões de óbitos em crianças de um ano, no mundo. Ainda as cepas Edmonston B, Shwartz, Moraten, foram utilizadas em várias áreas restritas do país.[ virus vivo atenuado] 1967-No Brasil a vacina contra o sarampo começou a ser introduzida a partir desse ano. Mas sua implantação efetiva, em todo país, se deu somente a partir do ano de 1973 quando foi criado o PNI. 1967- São registrados aproximadamente 126 mil casos de sarampo[ Div Nac. Epid e Estat.]. e publicado em 1973, A investigação Interamericana de Mortalidade na Infância –OPASmarco do conhecimento sobre a mortalidade por sarampo como causa básica e associada nos primeiros 5 anos de vida.

7 60 1968- II Reunião Especial de Ministros da Saúde, realizada em Buenos Aires. Foram apresentados os achados preliminares da Investigação Interamericana de Mortalidade na Infância. Neste mesmo ano, o sarampo passa a ser uma doença de notificação compulsória nacional, e os dados são enviados semanalmente pelas SES através de aerogramas. [ OBS: existem dados disponíveis sobre sarampo , desde este ano-1968] 1969- Foi criado o sistema de notificação de doenças no Brasil e ficava a cargo da FSESP Obs: Quanto a mortalidade específica por doenças infecto-contagiosas, na década de 70, o sarampo destacava-se como uma das principais causas, sobretudo em crianças menores de 5 anos de idade, devido as suas complicações, especialmente a pneumonia. O sarampo era a grande endemia na frente da malária 1969-Introdução da primeira geração de vacinas contra a rubéola no mundo

8 Século XX-Década de 1970 Na década de 70, as epidemias chegaram a acometer de 2 milhões a 3 milhões de crianças 1972- III Reunião Especial de Ministros de Saúde das Américas- surgiram as recomendações no sentido do estabelecimento de programas de vacinação contra o sarampo nas Américas e também para outras doenças evitáveis por imunização. Estas decisões estão expressas no plano decenal de Saúde para as Américas que estabeleceu metas para o decênio de 1973-Foi criado o PNI, com inspiração nas metas do Plano Decenal de Saúde. Nos seus primeiros 2 anos de implantação , 1973 e 1974 foram realizadas campanhas de massa nas áreas urbanas da maior parte dos estados. 1973-É formulado o PNI, no Brasil, por determinação do Ministro da Saúde Mario Machado de Lemos. A aprovação se dá em 18 de setembro. É prioridade do governo brasileiro o redirecionamento do setor, ampliação da área de cobertura, a sincronia e racionalização. Seus objetivos são a promoção do controle do sarampo, tuberculose, difteria, tétano, coqueluche e pólio e a manutenção da situação de erradicação da varíola. O programa fica sob coordenação de uma comissão composta por representante do MS, da OPAS e da CEME, com liderança da FSESP. O programa sofreu diversas mudanças em suas normas desde sua instituição. 1973- Nesta época o PNI estabelecia como objetivo específico no que se refere ao sarampo, a vacinação nas áreas urbanas do país de um mínimo de 80 % dos menores de 5 anos, sendo a população alvo do programa as crianças de 8 meses a 4 anos.

9 70 1973-Campanhas de massa contra o sarampo são conduzidas em áreas urbanas de alguns estados do Brasil. A vacina é recomendada para crianças a partir de 8 meses de idade. Estratégias e táticas de Intensificação e bloqueio são realizados também com a vacina contra o sarampo. 1974-Muitos países industrializados passam a utilizar a vacina Tríplice viral [contra sarampo, rubéola e caxumba]. Com base no sucesso visível do Programa de Erradicação da Varíola, a OMS cria o programa Ampliado de Imunizações. Até então, a maioria dos programas nacionais tinha usado apenas a vacina contra a varíola, BCG, DTP e TT. O PAI objetiva o combate de mais duas novas doenças, o sarampo e a poliomielite, mais vacinas e melhores coberturas. Menos de 5 % das crianças de países em desenvolvimento estavam sendo alcançadas por serviços de imunização No Brasil, continuam as campanhas com a vacina contra o sarampo em áreas urbanas. Não há investigação de casos notificados, diagnóstico laboratorial e outras atividades essenciais ao controle epidemiológico das doenças infecciosas.

10 70 O esquema vacinal instituído p/ o sarampo era o de dose única.
Esta vacinação deveria se estender progressivamente às áreas rurais do país nestas áreas. Objetivos específicos, ainda, eram manter altos níveis a barreira imunológica da população, através da vacinação de 80 % dos novos contingentes infantis; ampliar e aperfeiçoar, em todo o país, o sistema de V.E para as doenças objeto do programa; aprimorar o sistema oficial de aferição de qualidade de antígenos para uso humano; uniformizar, em todo país, as técnicas de administração de vacinas. Os esquemas vacinais preconizados pelo M.S não foram adotados uniformemente em todo o país. Alguns estados, principalmente nas regiões Sudeste e Sul seguiram um esquema de 2 doses, a primeira aos 6 ou 7 meses e a Segunda aos 12 ou 15 meses.

11 70 1975-Foi publicada a lei que dispunha sobre a VE, o PNI e a notificação compulsória de doenças que continuou sob responsabilidade da FSESP até 1981. 1976-A vacina contra o sarampo é recomendada a partir dos 7 meses de idade. A vacina contra o sarampo já alcança o mínimo de 50 % para menores de 1 ano de idade Ficam estabelecidas as doenças de notificação compulsórias [portaria ministerial n* 314, de 27/8] 1977-Apesar da criação do PNI em 1973, as informações sobre vacinas aplicadas no Brasil como um todo, somente são disponíveis a nível nacional a partir desse ano. A partir deste ano, as normas oficiais do PNI foram modificadas. Alterou-se o grupo alvo da vacinação anti-sarampo que passou de ser o de 7 meses a 3 anos de idade, em esquema de dose única e foi instituída a obrigatoriedade da vacinação, condicionando à apresentação dos comprovantes de vacinação obrigatória, ao pagamento do salário família aos segurados da Previdência Social. 1978- Importação do concentrado viral para a produção da vacina contra o sarampo[Biken Can 70] pela a FIOCRUZ 1979- Foi realizado um estudo em colaboração com a OPAS e os MS do Brasil, Chile, Costa Rica, e Equador. Tinha como objetivo determinar as taxas de seroconversão e títulos de anticorpos induzidos pela vacina anti-sarampo em crianças da América Latina de 6 a 12 meses de idade. No Brasil, foram investigadas 4 áreas distintas dos Estados do Pará e Pernambuco e das cidades de São Paulo e Porto Alegre. Nos anos 1970-O impacto da utilização da vacina contra a rubéola na incidência da infecção pós-natal e da síndrome da rubéola congênita pode ser demostrado nos EUA.

12 Século XX-Década de 1980 OBS: Na década de 80, verificou-se um declínio gradativo no registro de óbitos em conseqüência do sarampo, sendo essa redução atribuída ao aumento da cobertura vacinal e à melhoria da assistência médica às crianças que apresentavam complicações pós-sarampo. Foi realizado grande esforço de capacitação de recursos humanos por parte do M.S. Apesar das medidas adotadas, a doença continuou sendo uma das principais causas de mortalidade na infância até o início da década de 90. 1980-O MS preocupou-se também com o treinamento dos técnicos de nível superior das SES e demais instituições de saúde, e neste ano, já dentro do Convênio MS/OPAS/FIOCRUZ realizou o curso do PAI(Programa Ampliado de Imunizações) destinados aos responsáveis pelo gerenciamento das atividades de vacinação e Vigilância Epidemiológica a nível Federal e Estadual. Especificamente sobre a Rede de Frio foram realizados treinamentos a nível nacional e estadual. 1980- Na 33a Assembléia Mundial de Saúde, foi certificada a erradicação da varíola no mundo 1980- Registrados 98,6 mil casos de sarampo, com 3,2 mil mortes. O controle do sarampo é intensificado, com campanhas focadas em áreas de baixas coberturas. A cobertura alcançada na vacinação de rotina dos menores de 1 ano de idade é : vacina contra o sarampo 56 % . OBS: somente a partir da década de 80, as coberturas vacinais em menores de 1 ano de idade estiveram disponíveis. Nesta década a cobertura média, em menores de 1 ano, ficou em torno de 65 %.

13 80 1981- Foi criada a Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde[SNABS] e a Divisão Nacional de Epidemiologia[DNE] no MS. A DNE assumiu a função da notificação compulsória de doenças no lugar da FSESP. 1981- O controle do sarampo se delineava para o M.S como uma das metas possíveis de serem alcançadas. Assim, com o apoio da OPAS, o país solicitou uma consultoria internacional . Esta realizou-se no período de 2 a 15 de dezembro de 1981, a cargo do Dr. Alan R. Hinman do CDC-Atlanta-USA.[Era o responsável pelo programa de eliminação do sarampo nos EUA]-Ele preparou um protocolo de aferição da mortalidade e morbidade por sarampo no Brasil.[ participaram com o consultor, técnicos do M.S[DNE/SNABS], Escola Nacional de Saúde Pública[ENSP/FIOCRUZ- Grupo do PAI na ENSP], FSESP, Secretarias de Saúde de Mg, SP e RS. Nota:A partir da análise e discussão dos dados nacionais ficaram expressas as necessidades do país em 5 áreas de atuação: avaliação da rede de frio, avaliação da cobertura vacinal, avaliação e melhoramento do sistema de vigilância epidemiológica, avaliação da morbidade por sarampo, e avaliação do impacto do programa de imunização.

14 80 Ainda em 1981-O M.S decidiu pela necessidade de haver a nível nacional documentos técnico- normativos com o objetivo de tornar o mais possível homogêneos em todo o país as normas e procedimentos técnicos básicos para o controle das doenças transmissíveis. Como resultado do convênio MS/OPAS/FIOCRUZ, foram elaborados pela ENSP/FIOCRUZ [Grupo do PAI na ENSP] as versões preliminares do Manual de Vacinação e Guia de Vigilância Epidemiológica, inspirados nos documentos da OPAS. A Segunda versão desses documentos resultou do trabalho da DNE/SNABS, utilizando também como subsídios os documentos técnico-normativos já elaborados por vários estados e pela FSESP, que possuíam seus próprios Guias de V.E. 1981- Adoção de estratégia de campanha de vacinação contra o sarampo. A partir de 30 de setembro de 1981, os documentos[Manual de vacinação e Guias de V.E], foram enviados aos técnicos de todas as SES, da FSESP, ENSP/FIOCRUZ e demais instituições e ainda a especialistas em doenças infecciosas para discussão e remessa de sugestões para seu aprimoramento.

15 80 1982-Os documentos ainda numa versão preliminar, já com algumas sugestões e modificações incorporadas, foram apresentados no Encontro Nacional de Controle de Doenças Transmissíveis[de 29 de novembro a 4 de dezembro]. A partir de 1982, as ações de controle de doenças transmissíveis também foram apoiadas por outras Divisões da SNABS/MS. Com base nos documentos técnico- administrativos elaborados pela DNE, e utilizando como subsídios outros documentos já existentes na área de educação, a Divisão Nacional de Educação em Saúde[DNES/SNABS] distribuiu a todas SES e outras instituições da área de saúde, publicações visando orientar as ações de educação em saúde como apoio ao controle das doenças transmissíveis. Com base nos resultados do estudo para determinar as taxas de seroconversão e títulos de anticorpos induzidos pela vacina anti-sarampo em crianças da América Latina- OPAS [ crianças de 6 a 12 meses de idade; estudo iniciado em 1979], o MS instituiu, a partir de fevereiro de 1982, o esquema ,que recomendou os 9 meses de idade como a idade mínima[ idade ótima] para a vacinação anti-sarampo, sendo a dose única. Neste mesmo ano, durante o encontro Nacional de Controle de Doenças Transmissíveis foi realizado um curso intensivo sobre rede de frio destinado aos responsáveis pela rede de frio em todos os estados. Criação do INCQS, iniciando de maneira efetiva o controle de qualidade das vacinas[entre estas a contra o sarampo]. 1982- O esquema de vacinação contra sarampo passa para a partir dos 9 meses de idade, com base em estudos de imunogenicidade com a vacina monovalente , pela OPAS.

16 80 1983-, pelo convênio MS/OPAS/FIOCRUZ realizaram-se primeiramente a nível nacional e depois a nível Estadual treinamentos básicos em V.E [TBVE] que constavam de Curso Básico de Vigilância epidemiológica (CBVE)[elaborado pelo grupo do PAI na ENSP-FIOCRUZ] destinados aos responsáveis pela V.E em todos os níveis dos serviços de saúde nos estados. O outro curso, o de Introdução à V.E (CIVE) destinado aos médicos clínicos da rede de serviços com o objetivo principal de atualizá-lo nos aspectos clínicos e terapêuticos das doenças transmissíveis evitáveis por imunização e principalmente sensibilizá-los para a importância da notificação dos casos e das medidas de controle na população de risco. Como produto final desse treinamento era esperado que o grupo através de um Seminário, discutisse a situação do controle das doenças imunopreveníveis[ entre esta o sarampo] e estabelecesse estratégias a serem implantadas ou implementadas a nível Estadual, para esse controle. Um ponto importante a ser ressaltado é que além de técnicos das SES e SMS era enfatizada a participação de técnicos de outras instituições como a FSESP, INAMPS,SUCAM, Universidades e outras ligadas à área de saúde.

17 80 1984-Foi publicado o Manual de vacinação.
A adoção do esquema oficial de vacinação anti-sarampo, baseado na recomendação originada do estudo que determinou as taxas de seroconversão e títulos de anticorpos induzidos pela vacina anti-sarampo em crianças da América Latina, levou 2 anos[após 1982] para se consolidar em termos de país, sendo São Paulo e Paraná os últimos estados a adotá-lo em 1984. Neste ano, foi realizado com apoio de instrutores da OPAS, um curso para todos os responsáveis pela câmara fria e rede de frio de cada estado, um técnico da Diretoria regional da SUCAM do DF e um técnico do nível central da FSESP. 1984- Em setembro deste ano, na XXIV Conferência Sanitária Pan-americana, foi certificada a erradicação da transmissão da poliomielite na região das Américas.

18 80 1985- Foi publicado o Guia de V.E
1985-A campanha de sarampo no estado do Rio de Janeiro. Este estado realizou a primeira campanha indiscriminada no Brasil, para crianças de 9 a 59 meses, ocorrendo redução do número de casos. 1985-Inquérito especial para avaliar a epidemiologia do sarampo,[entre outubro e novembro, em São Paulo]- para determinar as características do sarampo em menores de 15 anos de idade entre 1983 e setembro de 1985 e determinar a cobertura de vacinação e eficácia em crianças < 5 anos. 1985-No final de 1985 foi executado a nível nacional, numa colaboração MS/OPAS/ENSP-FIOCRUZ[ grupo do PAI na ENSP] um amplo projeto de avaliação de todos os treinamentos realizados entre 1983 e Os dados dessa avaliação resultou num amplo e completo relatório. Durante 1985 e 1986 foram realizados 6 cursos[ de rede de frio] de multiplicação dos treinamentos para as Regionais de Saúde dos estados do Ceará, Pernambuco, Goiás, Rio de Janeiro, São Paulo e Paraná, realizados a nível central de cada SES para todas as Regionais. O MS apoiou esses treinamentos na parte administrativa e cedendo o material instrucional, instrutores e material de consumo. Participaram ainda como instrutores os técnicos já treinados dos Estados de São Paulo e Paraná. Cada SES nessa ocasião, adquiriu uma caixa de ferramentas para cada técnico treinado de suas regionais.

19 80 1986-O maior número de casos notificados foi registrado neste ano, quando ocorreram casos no país[ o que representou um coeficiente de incidência de 97,7 casos por habitantes. O grupo etário mais atingido, nas últimas décadas tem sido o de menores de 15 anos de idade.] nítido deslocamento de faixa etária] Após a epidemia deste ano o MS elaborou e discutiu amplamente com os estados um Plano Nacional de Controle do Sarampo. Além da dinamização das ações de VE, o desenvolvimento de campanhas de vacinação nos estados. O Plano elaborado não foi efetivado em nível nacional por não ter sido definido como uma prioridade político- administrativa-institucional do governo da época. 1987- A avaliação contida no Plano Nacional de Controle do sarampo, elaborado pela Divisão Nacional de Epidemiologia[DNE/SNABS/MS, com a colaboração dos técnicos das SES do RN,PE,BA,RJ,SP,PR,RS e DF]. Apresentava uma avaliação do comportamento do sarampo no brasil e afirmava “ ...nos deparamos com uma série de variáveis que precisam ser consideradas e se constituem em entraves a um conhecimento mais aproximado da realidade. Algumas dessas variáveis mais importantes são : o sistema de notificação, o sistema de registro das vacinações efetuadas, o sistema de conservação das vacinas e as mudanças da idade mínima para a sua aplicação, as diferenças de cobertura, organização e atuação dos serviços de saúde não só entre as grandes regiões brasileiras, mas entre os Estados e dentro destes entre as várias Regionais de Saúde e mesmo entre os próprios municípios. É por mais conhecido o problema da subnotificação , além de não ser quantificada, não é estática no tempo. Desconhece-se além da ocorrência de casos e óbitos a magnitude da ocorrência de casos em vacinados. Até o presente momento não sabemos se os instrumentos técnicos elaborados em 1982 e os treinamentos para pessoal de nível superior efetuados a partir de 1983 tiveram alguma repercussão sobre esse problema, dúvida que os resultados da avaliação realizada em 1985 poderão esclarecer.

20 80 A investigação de surtos de sarampo tem sido realizada em vários estados , mas os resultados destas investigações, pouco tem servido para orientar sobre as medidas de controle em situações similares observadas em outras áreas. Um dos maiores problemas detectados nas ações de vigilância do sarampo, que também se aplica para as demais doenças é a falta de um acompanhamento contínuo da situação da doença. Se observarmos um gráfico que relacione incidência com doses de vacinas aplicadas vemos que, em geral, uma epidemia de sarampo é seguida de uma campanha de vacinação. Após o esgotamento dos suscetíveis, seja pela evolução natural da doença, seja pela campanha efetuada, as ações de vacinação tendem a diminuir, até que uma próxima elevação do número de casos determine nova vacinação intensiva. Esta situação é decorrência em uma grande parte da ausência de supervisão, em todos os níveis. No momento em que identificamos o problema, é necessário que medidas corretivas sejam aplicadas. Não se ignoram todas as variáveis conjunturais que por vezes impossibilitam que medidas eficazes sejam executadas. Assim, a situação do sarampo poderá ser revertida, caso seja estabelecida uma estratégia adequada do controle da doença que leve em consideração além dos aspectos técnicos, também os aspectos conjunturais, resultando daí uma política efetiva de controle. Dificilmente, entretanto, poderá um plano de controle de sarampo ser bem executado se continuar a Vigilância Epidemiológica a não ser considerada área prioritária pelos níveis federal, estadual e municipal”.( Situação Atual da VE e suas implicações no controle do sarampo)

21 80 Quanto ao PNI, o Plano de controle do Sarampo se refere, “ O PNI em razão de vários fatores não diretamente relacionados com o aspecto exclusivamente técnico, não se desenvolveu como seria necessário e desejável nos diversos Estados do Brasil de maneira homogênea e contínua. No entanto, em relação ao quadro existente na década de 1970 , grandes avanços já foram objetivamente alcançados em sua implementação. Persistem ainda sérias dificuldades para uma análise de seus resultados, tanto no que se refere aos registros de vacinação, quanto em termos de eficácia, que se traduz no impacto sobre a doença.”

22 80 1987- Foram propostas estratégias para o controle do sarampo no Brasil. Estratégias Gerais: - Propõe-se a elaboração por cada Estado de seu plano de controle, com base na análise do comportamento do sarampo e da infra-estrutura disponível. O plano deverá estabelecer um cronograma das ações a serem desenvolvidas a curto, médio e longo prazo[Plano de Ação]. Plano técnico elaborado pelas Secretarias Estaduais de Saúde, atendendo á proposta das Ações Integradas de Saúde e necessitando como requisito básico e fundamental de constituir-se em uma prioridade política. A nível nacional , o M.S deverá se empenhar junto ao Ministério do planejamento no sentido de garantir os recursos necessários à viabilização do plano. Deve ser dada prioridade à realização de estudos especiais necessários para preencher lacunas no conhecimento sobre a epidemiologia da doença, com vistas ao redirecionamento das medidas de controle no país.

23 80 A curto prazo propõe-se:
- definição de um protocolo de pesquisa por amostragem, com abrangência nacional, para estabelecer mecanismos rotineiros de análise da potencia da vacina em todos os níveis da rede de frio; -Estudos especiais de eficácia da vacina; -Investigação epidemiológica de surtos. - intensa e contínua divulgação nos meios de comunicação de massa, durante todo o ano. Esta divulgação deve garantir a manutenção de altas coberturas vacinais e o reconhecimento de que a vacinação é atividade primordial do sistema de saúde e de profunda repercussão social. - capacitação dos técnicos nos diversos níveis dos serviços de saúde, de forma a permitir que todas as propostas possam ser viabilizadas. 1988- A 41* Assembléia Mundial de Saúde/ OMS, define a poliomielite como doença a ser erradicada no mundo, estabelecendo o prazo até o ano 2000. 1987-Campanha de vacinação contra o sarampo em São Paulo. Vacinou 4 milhões de crianças [ menores de 14 anos de idade] em maio deste ano, atingindo 86% da população alvo. 1989-A OMS lançou uma campanha, com meta para o ano de 1995, de redução global de 90 % e 95 %, respectivamente, na incidência e na mortalidade por sarampo em relação a era pré-vacinal

24 Século XX- Década de 1990 Obs: De 1990 a 1998, houve melhora significativa da cobertura vacinal, no grupo de menores de 1 ano, estando em torno de 86,3 %. No entanto, essas coberturas não foram homogêneas em todo o país, o que possibilitou o acúmulo de população susceptível. OBS: Até 1991, o Brasil enfrentou cerca de 9 (nove) epidemias sendo em média, uma a cada 2 anos. 1990- a cobertura alcançada na vacinação de menores de 1 ano de idade é: vacina contra o sarampo 78 %. A Assembléia Mundial de Saúde/ OMS estabelece meta global de redução de pelo menos 95 % dos óbitos por sarampo e de 90 % de sua morbidade. 250 mil casos de sarampo são notificados nas Américas. 1991- Criação da FNS[atualmente FUNASA] e dentro desta o Centro Nacional de Epidemiologia[CENEPI]. Neste mesmo ano, o MS, assume como prioridade a eliminação do sarampo, encomendando a FUNASA a elaboração de um Plano Nacional de Controle e Eliminação da doença, com o objetivo de controlá-la a curto prazo e alcançar a sua eliminação até 1995. 1991- Registrados 61,4mil casos de sarampo, 475 mil óbitos.

25 90 1992- Campanha Nacional de Vacinação para a eliminação do sarampo[indiscriminada-(catch-up)] ( orçada em 50 milhões de dólares). Alcançou cobertura de 96 % da população alvo. Mais de 47 milhões de pessoas de 9 meses a 14 anos de idade foram vacinadas em pouco mais de 1 mês. Apenas 6 estados ficaram com cobertura abaixo de 95 %: GO,PR, RJ,RN,AM, e Amapá[este último com cob. abaixo de 95 %]. Até 1992 , o Brasil enfrentou dez epidemias, sendo duas a cada dois anos, em média. Implantação neste ano[1992] do Plano Nacional de Controle e Eliminação do Sarampo.[ O marco inicial desse Plano foi a Campanha Nacional de Vacinação, realizada de 22 de abril a 25 de maio de 1992], o impacto dessa campanha foi imediato, levando a uma redução de 81 % no número de casos notificados que caiu de casos em 1991, para em 1992, em todo o país]. 1992- Passa a ser recomendada a segunda dose da vacina contra o sarampo , a partir dos 12 meses de idade, preferentemente aos 15 meses. Inicia-se a implantação da vacina tríplice viral (sarampo,rubéola, e caxumba) no País, em São Paulo, com recursos próprios do governo daquele Estado, para a faixa etária de 1 a 10 anos.

26 90 1993- O PNI inicia a aquisição da vacina tríplice viral. A vacina é implantada no Distrito Federal, oferecida a partir dos 12 meses de idade. 1994- É definida a meta de erradicação do sarampo nas Américas para o ano 2000, assumida pelos governos do continente, e acelerada a introdução da vacina tríplice/ dupla viral (contra o sarampo, rubéola e caxumba/ sarampo e rubéola) 1994-Em setembro deste ano, na XXIV Conferência Sanitária Pan-americana, foi certificada a erradicação da transmissão da poliomielite na região das Américas. 1994- Durante a realização da XXIV Conferência Sanitária foi proposta pela OPAS/OMS a meta de erradicar o sarampo em todos os países da América até o ano 2000. 1995- Na XXXVIII Reunião do Conselho Diretor da OPAS, em setembro, Washington DC, os ministros da saúde das Américas aprovam o Plano de Ação para a eliminação do sarampo. O governo brasileiro aceitou o desafio e, através do MS/ FUNASA, a gerência o Plano Nacional de Erradicação do Sarampo e Controle da Rubéola e Síndrome da Rubéola Congênita , integrado com as SES e SMS, consolidando o compromisso assumido. 1995- Campanha nacional de vacinação, contra o sarampo, de seguimento, para a população de 1 a 3 anos de idade, independentemente da situação vacinal, em todo o país, exceto São Paulo. Alcança-se a cobertura de 77 %. 1995- O país inicia discussões para a aquisição da vacina monovalente contra a rubéola, visando à vacinação da mulher em idade fértil e , assim , o controle da rubéola e da síndrome da rubéola congênita. A intenção é introduzi-la na mesma ocasião da introdução da tríplice/ dupla viral para 1 a 11 anos, nas unidades federadas, gradativamente. 1995- São registrados 972 casos de sarampo, com 7 óbitos. As cobertura de vacinação alcançadas na vacinação de rotina dos menores de 1 ano de idade são de : vacina contra o sarampo 90 %.

27 90 1996- A vacina tríplice viral é implantada em MG, RJ e SC, para a faixa etária de 1 a 11 anos. Na vacinação dos menores de 1 ano, 27 % dos municípios alcançam a meta na vacina contra o sarampo ( 95 %) 1996- É aperfeiçoado o sistema de vigilância epidemiológica do sarampo na região das Américas, o que evidencia uma circulação generalizada do vírus da rubéola em vários países, atentando ao problema da síndrome da rubéola congênita para a saúde pública. Vigilância epidemiológica de doenças exantemáticas febrís. 1997- Epidemia do sarampo no Brasil[ última grande epidemia], iniciada em São Paulo[ mais de casos confirmados. O surto propagou-se para os outros estados brasileiros e vários países da região, incluindo a Argentina, Costa Rica, Chile, Paraguai, Peru e EUA. OBS: Apesar dos esforços realizados até 1996 com o conseqüente decréscimo no número de casos, em 1997 ocorreu uma importante epidemia da doença que se estendeu a quase todos os estados brasileiros, com mais de casos confirmados em todo os país. A maioria dos casos ocorreu na capital do estado de São Paulo. O grupo etário mais atingido foi o de menores de 1 ano, mais precisamente o de lactentes menores de 9 meses, que concentrou 70 % dos casos. O segundo grupo mais atingido foi o de adultos jovens de 20 a 29 anos[Em 1997 foram confirmados no país casos de sarampo, dos quais, 61 óbitos. Os estados que registraram maior número de casos forma São Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Ceará e o Distrito Federal, os adultos jovens de 20 a 29 anos e crianças menores de um ano de idade foram os mais atingidos. OBS: Neste ano a faixa etária de 20 a 29 anos foi responsável por 55 % dos casos. Este grupo fez parte de uma coorte nascida ente 1968 e 1977, quando o PNI estava sendo implantado. OBS: O recrudescimento do sarampo revelou que a doença ainda representava um problema de saúde pública no Brasil, exigindo, portanto, a intensificação das ações básicas de seu Plano de Eliminação.

28 90 1997- Ressurge o sarampo no Brasil, depois de quatro anos de bom controle. Realiza-se em todo o país a campanha de vacinação de seguimento para a população de 6 meses a 4 anos de idade, independentemente da situação vacinal , com exceção de Pernambuco, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Santa Catarina. Alcance de uma cobertura de 66 %, 1997-A rubéola é incluída na lista de doenças notificáveis, no Brasil. 1997- Introduzida de maneira gradativa a implantação da vacina monovalente contra a rubéola para mulheres em idade fértil, no pós- parto e pós- aborto imediatos, paralelamente à implantação da vacina tríplice viral para a população de 1 a 11 anos. 1997- Registrados 53,2 mil casos de sarampo. 1997- A iniciativa para a Vacinação Infantil define um plano estratégico para o controle global efetivo do sarampo, mediante a implantação da vacina em todas as regiões do mundo, até [OMS/UNICEF] 1998- A partir desse ano, com o objetivo de reforçar a importância de manter, a Região das Américas, livre da circulação do vírus do sarampo, a OPAS passou a recomendar, a seus países membros, uma nova denominação para o Plano de Eliminação, passando a adotar –Plano de Erradicação do Sarampo- com a meta de alcançar a erradicação da doença. OBS: Para se alcançar o objetivo da erradicação do sarampo, era fundamental que a V.E das Doenças Exantemáticas febrís (sarampo e rubéola) prioriza-se o critério de definição de casos suspeitos:

29 90 Caso suspeito: o profissional de saúde deve suspeitar do diagnóstico de sarampo a todo paciente que apresente febre e exantema acompanhado de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ ou coriza e/ ou conjuntivite, independente da idade ou situação vacinal. Caso suspeito de rubéola: o profissional de saúde deve suspeitar do diagnóstico de rubéola a todo o paciente que apresente febre e exantema máculo-papular e puntiforme difuso, linfadenopatia retro-auricular, cervical e occipital. No adolescente e adulto pode ocorrer tosse, coriza, conjuntivite, artralgias e mialgias. Todo caso suspeito de sarampo ou rubéola deve ser notificado em 24 horas ao nível municipal/ estadual de referência e investigado num prazo de 48 horas após a notificação, para que sejam prontamente desencadeadas medidas de controle pertinentes. 1997- A iniciativa para a Vacinação Infantil define um plano estratégico para o controle global efetivo do sarampo, mediante a implantação da vacina em todas as regiões do mundo, até [OMS/UNICEF]

30 90 1998- Neste ano somaram casos da doença [01 óbito], dos quais 618 na região sudeste, no sul, 418 no centro-oeste, 607 no nordeste e 241 no norte. 1998- Surto de sarampo na Argentina, Bolívia e República Dominicana. 1998- Implantação da tríplice viral para crianças de 1 a 11 anos no Rio Grande do Sul, Paraíba, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso. 1998- Estudo sobre eventos adversos associados ao uso da vacina tríplice viral, contendo a cepa Leningrado & Zagreb, no Mato Grosso do Sul e Mato Grosso, durante a campanha de implantação da vacina. 1998- Implantada a vacina dupla viral para mulheres em idade fértil ( 12 a 39 anos) no Paraná, com recursos do próprio Estado. 1998- Na vacinação de rotina contra o sarampo, 42 % dos municípios alcançam a meta( 95 %) 1999-Foi criado um Grupo Tarefa para a Erradicação dos Sarampo em cada estado da federação, garantindo um técnico assessor com a atribuição de reforçar as equipes de VE das doenças exantemáticas[Sarampo e Rubéola] e de imunização com o objetivo de alcançar a meta proposta. A FUNASA e a OPAS assinaram acordo no valor de R$ 3,7 milhões, o que permitiu a criação do Grupo Tarefa , cujo principal objetivo é fortalecer o desenvolvimento das atividades de V.E do sarampo em todos os 26 estados e no DF. Em cada unidade federada está atuando um assessor, em tempo integral e com dedicação exclusiva, com a atribuição de reforçar as equipes estaduais na V.E do sarampo. 1999- No final de outubro deste ano somaram 618 casos detectados (zero óbito), dos quais 212 no nordeste, 280 no sudeste, 35 no sul, 37 no centro-oeste e 54 no norte. Os estados que apresentavam o maior registro de casos foram: Rio de Janeiro[159],Pernambuco[126], São Paulo[107], Amazonas[45], Paraíba[35], Alagoas[27].

31 90 1999- Implantação da vacina tríplice viral no Maranhão, Goiás, e Sergipe. 1999- Mediante falhas no controle do sarampo no Brasil, é elaborado um plano emergencial, preparando-se para o ano 2000 outra campanha de seguimento de vacinação contra o sarampo OBS:Em 1980, ocorreram mortes. Em 1999, foram notificados os últimos dois óbitos por sarampo no Brasil. Devido a interrupção do ciclo de transmissão da doença, que por sua vez foi decorrência da melhoria dos níveis de vacinação da população. Anos Nas Américas é desenvolvida a estratégia de vacinação casa- casa. Na segunda metade da década, ocorrem campanhas de vacinação contra o sarampo na região.

32 Século XXI- Década de 2000 2000- Erradicar o sarampo até o ano 2000 foi o desafio lançado pela OPAS para todos os países das Américas. O governo brasileiro aceitou o desafio e para isto desenvolveu e implementou um Plano Nacional de Erradicação do Sarampo, coordenado pela FUNASA e executado pelas SESs e SMSs. A estratégia constitui-se, basicamente , de 3 componentes: Vacinação em massiva (“ catch-up”) em crianças de 9 meses a 14 anos, a despeito de história de doença ou vacinação; para interromper rapidamente a circulação do vírus; Intensificação da vacinação de rotina(“keep-up”), para retardar o acúmulo de susceptíveis e campanhas de vacinação complementares a cada 3 a 5 anos( “ follow-up”),para crianças de 1 a 4 anos , que não foram alvo da vacinação em massa, para reduzir o número de susceptíveis remanescentes. Para alcançar a meta é necessário que todos os mais de cinco mil e quinhentos municípios brasileiros vacinem, no mínimo, 95 % de todas as crianças na faixa etária de 9 meses a 5 anos e atuem rapidamente no surgimento de casos. OBS:Alcançar a meta traçada dependerá do trabalho articulado entre os 3 níveis de governo- federal, estadual e municipal. O papel das autoridades municipais de saúde é fundamental, pois são elas as responsáveis pela ação de campo, ou seja, a execução das medidas de investigação e controle.

33 2000 2000- Realiza-se a terceira campanha nacional de vacinação contra o sarampo de seguimento, para a população de 1 a 11 anos de idade, independentemente da situação vacinal, com cobertura de 100 % . Último surto de sarampo no Acre( fevereiro/março), 15 casos confirmados em crianças primariamente não vacinadas, controlado com vacinação casa –casa da população entre 6 meses de idade a 39 anos e sensibilização da vigilância epidemiológica. 2000- Ocorre o último caso de sarampo autóctone no país[em novembro], no Estado do Mato Grosso do Sul . 2000- Nove estados – Acre, Amazonas, Roraima, Rondônia, Amapá, Pará, Tocantins, Pernambuco e Alagoas- encerram a vacinação da população na faixa etária de 1 a 11 anos, com a implantação da vacina dupla viral, produto disponível na ocasião, visando a erradicação do sarampo e o controle da rubéola. 2000-Implantada a dupla viral no Rio Grande do Norte, para mulheres na faixa etária de 12 a 39 anos.. 2003- No Brasil até a semana 31 [ finalizada me 09/08/2003], apresentou 1532 casos suspeitos de sarampo e 8192 de rubéola[ total de casos notificados, 9724]. Não foi confirmado nenhum caso de sarampo[ zero casos], sendo confirmados 257 casos de rubéola[ laboratorial=190, e clinico=67] como casos pendentes temos sarampo =186 e rubéola=1472,[ um total de=1658]

34 00 2000- Vacinação anti-sarampo teve alcance de 100 % de coberturas na rotina, para menores de 1 ano de idade .Na vacinação contra o sarampo 54 % dos municípios atingiram a meta( 95 %). 2000-O sarampo é endêmico em apenas cinco nações do continente americano. Houve surto no Haiti e epidemia na Venezuela Estima-se em 31 milhões os casos de sarampo no mundo , com 770 mortes. 2001-Três países do continente americano ainda registram a transmissão endêmica do sarampo: República Dominicana, Haiti e Venezuela. São notificados 537 casos no continente. Em junho , registrado o último caso na República Dominicana e em setembro no Haiti. Persistem os casos na Venezuela.

35 00 2001-O surto de sarampo de mais de 2500 casos confirmados ocorreu na Venezuela entre setembro de 2001 e novembro de Foi o último episódio n de circulação generalizada do vírus do sarampo nas Américas 2001-No Brasil, casos suspeitos de sarampo são notificados, dos quais apenas um é confirmado, importado do Japão. 2001-Implantada a vacina dupla viral para as mulheres em idade fértil nos estados de Rondônia, Acre, Maranhão, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de janeiro, São Paulo e Goiás.

36 00 2002- Implantação da vacina dupla viral para mulheres em idade fértil nos estados Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Mato Grosso, mato Grosso do Sul, Pará, Roraima, Amapá,Tocantins,Bahia,Ceará e Piauí. 2002-Com o apoio da OPAS, é realizado o acompanhamento clínico de gestantes vacinadas inadvertidamente contra a rubéola e seus bebês, na ocasião da implantação da vacina dupla viral, com a finalidade de garantir a elas assistência segura e prover respaldo científico das recomendações do Programa Nacional. 2002-O Brasil importa mais um caso de sarampo do Japão. 2002-Na rotina, os percentuais de municípios brasileiros que alcançam a meta [95 %] de cobertura de vacinação de menores de 1 ano de idade : sarampo 45 %. 2003- No Brasil até a semana 31 [ finalizada me 09/08/2003], apresentou 1532 casos suspeitos de sarampo e 8192 de rubéola[ total de casos notificados, 9724]. Não foi confirmado nenhum caso de sarampo[ zero casos], sendo confirmados 257 casos de rubéola[ laboratorial=190, e ,clinico=67] como casos pendentes temos sarampo =186 e rubéola=1472,[ um total de=1658]

37 00 2003-Dos 44 países e territórios no continente americano, 40 introduziram programas de rotina contra a rubéola infantil e vários iniciaram o controle da rubéola e prevenção da síndrome de rubéola congênita. O Brasil, os países de língua inglesa do caribe e Cuba, Chile e Costa Rica dispõem de um controle acelerado. Essas iniciativas estão oferecendo novos conhecimentos e experiências úteis sobre a execução de estratégias adequadas de vacinação em campanhas massivas de adultos. 2003- No mundo , o sarampo continua sendo a principal causa de morte entre as doenças imunopreviníveis da infância e afeta severamente as crianças as crianças mal nutridas ou que vivem em aglomerados urbanos. Morrem por volta de um milhão de crianças/ ano e muitas permanecem sequeladas após contrair a infecção, nos países em desenvolvimento. 2003- É realizado no Brasil, esforços sem precedentes e se busca vacinar crianças não vacinadas em comunidades indígenas, subúrbios, áreas isoladas. 2005-OBS: A partir de um único caso em um esportista que se infectou nas Ilhas Maldivas, na Ásia, foram produzidos outros 5 casos no Brasil - 2 deles compartilharam o vôo com o esportista infectado e 1 na sala de espera de uma clínica particular.

38 00 2006- No principio de março de 2006, o MS venezuelano detectou a importação de um caso de sarampo, que até abril deste ano , teve 23 casos confirmados. O caso índice [masc., 33 anos, sem vacinação], que viajou a Madrid e Paris de 1 a 13 de fevereiro de 2006. OBS: A importação de casos para o Brasil poderia reintroduzir o vírus no país e colocar em risco as crianças e adultos não vacinados.  Atualmente está ocorrendo surto na Alemanha,Inglaterra e Ucrânia.[2006] OBS:Para que o País continue sem transmissão autóctone do sarampo, é importante a manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais na população infantil e a vacinação dos indivíduos que pertencem a determinados grupos de risco. A vacinação dos viajantes para países fora das Américas visa impedir que pessoas previamente não imunizadas contraiam a doença fora do País e a reintrodução Nota de última hora8/4/2009Um segundo surto de sarampo está sendo investigado em Gales[Wales] por especialistas em Saúde Pública. O serviço de Saúde Pública de Gales[UK] informa 15 casos prováveis e 2 casos confirmados em Pembroke,Pembroke Dock e Llanelli[UK]