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DOENÇAS DO TRATO AERODIGESTIVO ALTO
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Cavidade Oral Hugo Tadeu Metidieri
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Introdução Tumores de cavidade oral são de fácil diagnóstico, todavia a mortalidade é alta; Apresenta mortalidade alta, ao redor de 50% aos cinco anos; Podem deixar seqüelas graves, estéticas ou funcionais, devido ao tratamento; Fundamental o diagnóstico precoce e a prevenção.
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Epidemiologia Alta incidência em todo o mundo;
Está entre a 4ª e a 8ª posição entre os cânceres mais freqüentes, conforme cada país; Índia e alguns países asiáticos, cerca de 18 casos novos para cada habitantes; Europa – cerca de 5/ Brasil, aproxima-se de 17 casos novos por ano a cada habitantes; Mais freqüente na 6ª década de vida e no sexo masculino (3:1);
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Epidemiologia No Brasil (estimativa para 2010): INCA
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Etiologia Os principais fatores de risco são: Tabagismo Etilismo
Fator etiológico mais importante; Cerca de 90% dos pacientes cm câncer de boca; Carcinógeno principal – benzopireno; Promove alteração nas células, causando uma displasia que pode evoluir para carcinoma in situ. Etilismo Associação sinérgica com tabagismo; Agente co-promotor ou indutor de carcinoma; Ação na fase de promoção da carcinogênese Ação química direta na mucosa Ação indireta por déficit de vitaminas
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Etiologia Chimarrão Fatores Genéticos
Inibição do reparo do DNA, especialmente pelo gene p53; Chimarrão Potencial agente carcinogênico, através de solvente de carcinógenos, como tabaco, ou por meio de taninos e compostos nitrosos; Não há nenhum estudo experimental comprovador. Fatores Genéticos Cerca de 70% dos pacientes com câncer oral apresentam perda do gene supressor de tumor, especialmente o p53; Outros genes envolvidos: c-myc, erb B-1 e EGF-R.
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Etiologia Vírus Principais: Herpevírus tipo 1 e os papilomasvírus humanos (HPV 16, 18 e 33); Ação direta no DNA, especialmente pela inativação do gene p53. Sexo Expressivamente maior entre os homens que entre mulheres (3:1); Crescente número de mulheres acometidas; Estudos recentes apontam que as mulheres apresentam maior predisposição ao câncer oral.
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Etiologia Fatores Físicos e Mecânicos Alimentação
Lesão térmica produzida pelos cachimbos, bem como radiação UV (A ou B); Lesão mecânica através de traumatismos de tecidos moles da boca pelos dentes ou próteses mal ajustada. Alimentação Baixa ingesta de frutas e verduras.
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Anatomia Cavidade oral se estende desde lábios até a junção dos palatos duro e mole superiormente e as papilas da língua inferiormente. Dividido em: Lábios Mucosa bucal Rebordos alveolares inferior e superior Trígono retromolar Palato duro Língua oral Assoalho da boca
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Anatomia Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
Print version ISSN Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70 no.4 São Paulo July/Aug. 2004
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Patologia Carcinomas epidermóides e variantes são responsáveis por 90%; Podem ser: exofítico, ulcerado ou misto; Subtipo verrucoso: raro (< 5%) e mais relacionado à má higiene, uso prótese mal adaptada, fumo e HPV; Subtipo basalóide: agressivo e apresenta alta taxa mitótica. Entre os demais tumores: melanomas, sarcomas de partes moles, sarcoma de kaposi, linfomas e sarcomas ósseos;
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Patologia Locais acometidos: Lábios (superior, inferior e comissuras)
Maioria em lábio inferior e 95% de ocorrência em homens; Etiologia principal – tabaco Lesões exofíticas ou ulceradas Carcinoma escamoso é o mais comum Outros: Carcinoma basocelular e glândula salivar menor (raro) Propagação linfática é relativamente infrequente Linfonodos quando acometidos – submandibular ou submentoniano Mucosa Bucal (labial, das bochechas, dos sulcos bucoalveolares) Aproximadamente 8% dos cânceres de cavidade oral Predomínio de carcinoma escamoso ( variante verrucoso é freqüente) Mais freqüentemente exofítico Invasão mandibular ou maxilar é infreqüente
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Patologia Assoalho da boca Freqüente em homens ( 6ª década)
Aproximadamente 15% de todos cânceres de cavidade oral Freqüente em homens ( 6ª década) Carcinoma escamoso mais comum Expansão: osso (anterior), músculo (profundamente) e língua (posterior) Linfonodos mais acometidos – submandibular e submentoniano Metástase à distância é infrequente Língua (dorso, face ventral, bordas laterais) – exceto base Comum em homens (6ª década) Aumento em adulto jovem Outros: glândula salivar menor, adenocarcinoma Crescimento exofítico e infiltrativo
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Patologia Palato Duro Alvéolos dentários e Trígono Retromolar
Maior acometimento linfonodal ( jugulodigástrico mais comum) Linfonodos contralaterais – 25% Palato Duro Cerca de 5% de todos cânceres de cavidade oral Carcinoma escamoso – 50% dos casos (maioria bem diferenciado) Outros: glândula salivar menor, adenóide cístico e adenocarcinoma Crescimento de vários padrões, incluindo infiltração profunda Metástase à distância é pouco freqüente Alvéolos dentários e Trígono Retromolar Correspondem a cerca 10% de todos cânceres de cavidade oral Carcinoma escamoso - mais comum Outros: glândula salivar menor, adenóide cístico e mucoepidermóide Alto acometimento de linfonodo regional (nível I, II e III) Arthur Nouel
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Patologia Critérios de agressividade histológica e de prognóstico:
Espessura do tumor; Grau de diferenciação; Presença de metástases regionais; Invasão muscular, linfática, vascular ou nervosa; Expressão do gene p53 mutado.
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Patologia Disseminação:
Principalmente por via linfática para linfonodos cervicais submentonianos, submandibulares e jugulo-digástrico Regionais estão presentes em cerca 30%, exceto tumores de lábio e palato duro; Metástases à distância em 15 a 20%, sendo mais comum no pulmão, seguido pelo fígado e ossos.
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Quadro Clínico Precoce: Tardios: Dor (mucosa superficial)
Deslocamento de dentadura Sangramento bucal Tardios: Dor por invasão óssea Limitação de movimento lingual Trismo – espasmo muscular Linfonodos palpáveis Perda de peso Infiltração na pele
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Diagnóstico Pode ser dividido em etapas
História Clínica e Exame Físico (propedêutica de cabeça e pescoço);
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Diagnóstico Biópsia Essencial para o diagnóstico
Lesões Benignas: úlceras aftosas, granuloma piogênico, tuberculose e cancro Lesões Pré-Malignas: Leucoplasia Eritroplasia Leuco-eritroplasia Queilite Actínica
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Diagnóstico Exames Complementares Tomografia Computadorizada Cervical
Delimitar a lesão primária Detecção de metástase cervical Ressonância Nuclear Magnética Esclarecimento de infiltração de partes moles Determinar invasão de base de crânio Radiografia Panorâmica da Mandíbula Suspeita de invasão mandibular Radiografia de Tórax Fundamental para estadiamento Endoscopia Digestiva Alta e Broncoscopia Detecção de outros tumores primários
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Estadiamento Baseado no sistema TNM: INCA - 2010 T – Tumor Primário
TX – Tumor não pode ser avaliado T0 – Não há evidência de tumor primário T1 – Tumor maior ou igual a 2cm T2 – Tumor com mais de 2 cm e menor ou igual a 4cm T3 – Tumor com mais de 4cm T4a – Invade cortical óssea, musculatura extrínseca da língua, antro maxilar ou pele da face T4b – Envolve o espaço mastigatório, platô pterigóide ou base do crânio eou envolvendo artéria carótida interna Pescoço Metástases à distância Nx- Linfonodos não podem ser avaliados Mx – Não avaliado N0 – Não há evidência de metástases regionais M0 – Não há evidência N1 – Única e menor que 3cm M1 – Presença de metástase(s) N2a – Úncia entre 3 e 6cm N2b – Múltiplas homolaterais ao tumor, até 6cm N2c – Contralaterais ou bilaterais, até 6cm N3 – Maior que 6cm INCA
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Estadiamento Grupos de estadiamento: Estadio I – T1N0M0
Estadio II – T2N0M0 Estadio III – T3N0M0, T1, 2 ou 3 N1M0 Estadio IVa – T4aN0M0, T4aN1-2M0 ou T1-3N2M0 Estadio IVb – Qualquer T N3M0, T4b qualquer N M0 Estadio Ivc – Qualquer T qualquer N M1 INCA
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Tratamento Tratamento curativo se baseia em duas principais modalidades – cirurgia e radioterapia; Cirúrgico é extremamente variável devido a grande diversidade dos subsídios anatômicos; Tratamento do tumor primário pode ser dividido em várias modalidades: Cirúrgico Ressecção + sutura primária Ressecção + reconstrução com enxerto Ressecção + reconstrução com retalho de proximidade Ressecção + reconstrução com retalho à distância Ressecção + reconstrução com retalho livre com anastomose cirúrgica
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Tratamento Tratamento do pescoço com ou sem metástases cervicais:
Cirúrgico Esvaziamento cervical supraomohióideo (níveis I, II e III), ipsilateral ou bilateral Linfonodos positivos – esvaziamento cervical radical Radioterapia Isolado Adjuvante Quimioterapia Associado com radioterapia Tratamento paliativo (em metástases à distância) Drogas de escolha: 5-FU e Cis
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Daniel Marcus San da Silva
orofaringe Daniel Marcus San da Silva
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Anatomia Estende-se da região inferior do palato mole até a porção superior da epiglote Compreende: Palato mole Base da Língua Região Amigdaliana Paredes Lateral e Posterior da Faringe
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anatomia
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Fatores de Risco Tabagismo Álcool HPV
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Patologia Tipo histológico mais comum:Carcinoma espinocelular ~ 95%
Carcinoma escamoso com estroma linfóide (linfoepitelioma) Tumores de glândulas salivares menores Linfomas
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Base da Língua Tipos CEC representa 95% dos Ca dessa região Outros tem origem em glândulas salivares menores: cisto adenóide, carcinoma mucoepidermoide e linfomas Há envolvimento linfonodal dos níveis II, III e IV drenagem bilateral em cerca de 30% Metástases ocultas tem incidência de 40% Linfonodo comprometido nas lesões primárias chegam a 75%
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Base da Língua - Disseminação
22,4% - Revista Brasileira de Otorrinolaringologia Print version ISSN Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70 no.4 São Paulo July/Aug. 2004
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Base da Língua - Disseminação
22,4% - Revista Brasileira de Otorrinolaringologia Print version ISSN Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70 no.4 São Paulo July/Aug. 2004
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Base da Língua - Disseminação
22,4% - Revista Brasileira de Otorrinolaringologia Print version ISSN Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70 no.4 São Paulo July/Aug. 2004
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Base da Língua 80 anos, tabagista, consumo regular de alcool
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Região Amigdaliana E o local mais comum dos carcinomas de orofaringe
Os linfonodos estao comprometidos no diagnostico inicial em cerca de 70% dos casos
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Região Amigdaliana- Disseminação
Pilar amigdaliano anterior Palato mole Base da lingua pilar amigdaliano posterior e parede lateral da faringe
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Região Amigdaliana
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Palato Mole A maioria dos tumores alcança a superficíe oral
Lesões precoces crescem superficialmente ao longo da superfície da mucosa e aparecem com áreas de eritroplasia com bordas não nítidas Em 40% dos casos, há envolvimento linfonadal com tendência a bilateralidade
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Palato Mole - Disseminação
Palato duro Pilar amilgdaliano anterior Fossa amigdalina Parede porsterior da faringe
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Palato Mole Carcinoma de palato mole e área tonsilar
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Parede Posterior da Orofaringe
Crescem anteriormente para dentro da cavidade faríngea e posteriormente para os músculos pré vertebrais Disseminação mucosa é comum Tu de parede lateral estende-se anteriormente e posteriormente ao longo do espaço faríngeo
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Parede Posterior da Orofaringe
Massa orofaringeal ocupando o espaço parafaringeal
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Ca da Orofaringe – Diagnóstico
Historia Sinais e sintomas precoces Dor localizada na lesao primária Otalgia Odinofagia Massa cervical lateral Lesões visíveis na região amigdaliana e palato mole Sinais e sintomas tardios Dor de garganta intensa Perda de peso Alteração da voz Halitose e odor necrótico disfagia
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Ca da Orofaringe - Diagnóstico
Exame Físico Assimetria visível na orofaringe Assimetria de regiões amigdalianas Lesões da mucosa branca avermelhadas Massa necrótica Diminuição ou falta de motilidade da língua-dificuldade de protusão da língua Trismo para os casos mais avançados Mudança da voz Massa cervical
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Ca da Orofaringe - Estadiamento
Depende principalmente do tamanho do tumor Estadiamento semelhante ao de cavidade oral Os tumores primários surgem frequentemente da área tonsilar e arco palatino
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Ca da Orofaringe - Estadiamento
Primary tumor (T) TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor 2 cm or smaller in greatest dimension T2: Tumor larger than 2 cm but 4 cm or smaller in greatest dimension T3: Tumor larger than 4 cm in greatest dimension T4a: Tumor invades the larynx, deep/extrinsic muscle of tongue, medial pterygoid, hard palate, or mandible T4b: Tumor invades lateral pterygoid muscle, pterygoid plates, lateral nasopharynx, or skull base or encases carotid artery American Joint Committee on Cancer (AJCC)
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Ca da Orofaringe - Estadiamento
Regional lymph nodes (N) NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or smaller in greatest dimension N2: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, larger than 3 cm but 6 cm or smaller in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes, 6 cm or smaller in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm or smaller in greatest dimension N2a: Metastasis in a single ipsilateral lymph node larger than 3 cm but 6 cm or smaller in greatest dimension N2b: Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, 6 cm or smaller in greatest dimension N2c: Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm or smaller in greatest dimension N3: Metastasis in a lymph node larger than 6 cm in greatest dimension American Joint Committee on Cancer (AJCC)
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Ca da Orofaringe - Estadiamento
Distant metastasis (M) MX: Distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis American Joint Committee on Cancer (AJCC)
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Ca de Orofaringe - Tratamento
Princípios Primário: cura do cancer, preservação da função, controle de morbidades, sequelas e custo benefício Secundário: evitar xerostomia e preferencia do doente Lesões precoces, CEC, T1 e T2 Alto índice de controle local Radioterapia: tratamento da lesão primária e drenagem linfonadal Cirurgia: nas ressecções de palato mole a função esta comprometida Lesoes avançadas, CEC, T3 e T4 RT exclusiva para lesões T3 exofíticas Protocolos de radioterapia/quimioterapia para pacientes com lesões avançadas infiltrativas
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Daniel Marcus San da Silva
hipofaringe Daniel Marcus San da Silva
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Hipofaringe - Anatomia
Estende-se da região inferior da epiglote até a borda inferior da cartilagem cricóide Divisao seio piriforme parede posterior área pós-cricóide
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Hipofaringe - Epidemiologia
Representa um dos locais mais agressivos para CEC de cabeça e pescoço Os tumores da laringe e hipofaringe são o sexto sítio mais comum entre os tumores malignos no sexo masculino Os tumores malignos da hipofaringe não são freqüentes e representam de 5% a 10% das neoplasias das vias aerodigestivas superiores e 0,5% de todos os cânceres metástases linfonodais são clinicamente evidentes no momento do diagnóstico em 70-80% dos pacientes e são indicativos de doença avançada Metástases linfonodais bilaterais e contralaterais ocorrem em 10-20% dos casos, principalmente se o tumor cruzar a linha média da hipofaringe
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Hipofaringe – Etiologia e FR
Homens, anos História de tabagismo e/ou consumo de álcool Exceção: alta incidência de câncer pós cricóide em mulheres com Plummer-Vinson ou Sd. de Patterson Kelly Asbestos
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Hipofaringe - Patologia
queratinizados 60% CEC 95% não queratinizados 33% Variantes: carcinoma epidermóide de células basalóides, câncer sebáceo, câncer adenoescamoso e tipos verrucosos. Pouco tipos histológicos incluem o adenocarcinoma, linfoma e sarcoma Tem propensão para atingir submucosa e se espalhar para esôfago e hipofaringe Ulcerações, infiltrações profundas e ``skip areas`` são comuns A distribuição de tu e maior no seio piriforme menor na área pós cricóide e parede posterior
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Hipofaringe - Patologia
Ulcerações, infiltrações profundas e ``skip areas`` são comuns A distribuição de tu e maior no seio piriforme menor na área pós cricóide e parede posterior
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Hipofaringe - Diagnóstico
Tem início insidioso, levando a diagnóstico inicial com estádio avançado Sinais e sintomas Disfagia Odinogagia Otalgia Massa palpável no pescoço em 20% dos pacientes Exame físico exame completo de cabeça e pescoço Endoscopia para visualização do tu primário
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Hipofaringe - Estadiamento
Local envolvido da faringe Tamanho do tumor Presença de fixação das cordas vocais Metástases linfonodais - metástases à distância no momento do diagnóstico são raros
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Hipofaringe - Estadiamento
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Hipofaringe - Estadiamento
Primary tumor (T) TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor limited to one subsite* of the hypopharynx and 2 cm or less in greatest dimension T2: Tumor invades more than one subsite* of the hypopharynx or an adjacent site, or measures more than 2 cm but 4 cm or less in greatest diameter without fixation of hemilarynx T3: Tumor measures more than 4 cm in greatest dimension or with fixation of hemilarynx T4a: Tumor invades thyroid/cricoid cartilage, hyoid bone, thyroid gland, esophagus, or central compartment soft tissue, which includes prelaryngeal strap muscles and subcutaneous fat T4b: Tumor invades prevertebral fascia, encases carotid artery, or involves mediastinal structures American Joint Committee on Cancer (AJCC)
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Hipofaringe - Estadiamento
Regional lymph nodes (N) NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, no larger than 3 cm in greatest dimension N2: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, larger than 3 cm but no larger than 6 cm in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes, no larger than 6 cm in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes, no larger than 6 cm in greatest dimension N2a: Metastasis in a single ipsilateral lymph node larger than 3 cm but no larger than 6 cm in greatest dimension N2b: Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, no larger than 6 cm in greatest dimension N2c: Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, no larger than 6 cm in greatest dimension N3: Metastasis in a lymph node larger than 6 cm in greatest dimension American Joint Committee on Cancer (AJCC)
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Hipofaringe - Estadiamento
Distant metastasis (M) MX: Distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis American Joint Committee on Cancer (AJCC)
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Hipofaringe - Tratamento
O objetivo tradicional de tratamento do câncer da hipofaringe é conseguir o maior controle loco-regional com o mínimo de prejuízo funcional e a preservação da função respiratória, deglutição e fonação.
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nasofaringe Maurício Rossini
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Nasofaringe Os Tumores da nasofaringe, são comuns no anel do Oceano Pacífico, Nordeste da África, e no Oriente médio. No Sudeste Asiático, esses tumores podem rivalizar o CA de Pulmão Nos Estados Unidos, são cerca de 2000 casos ao ano.
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Nasofaringe Os tumores estão frequentemente ligados Epstein-Barr virus(agente infeccioso da mononucleose infecciosa) Está associado à fatores genéticos Podem incidir em uma faixa etária mais jovem
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Anatomia
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Tumor O tipo 3 é o mais frequente,
Os Tumores são divididos em três subtipos histológicos pela OMS: Tipo1, carcinoma de celulas escamosas queratinizantes; Tipo2, carcinoma não queratinizante; Tipo3, Carcinoma indiferenciado O tipo 3 é o mais frequente, Os Tipos 2 e 3 estão altamente relacionados ao EBV (95% dos casos) O Tipo está relacionado fumo
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Classificação do Tumor
T – Tumor primário Tx – Tumor não pode ser avaliado Tis – Tumor in situ T1 – Tumor restrito a um subsítio da nasofaringe T2 – Tumor invade tecidos moles T2a – Tumor invade orofaringe/cavidade nasal sem extensão parafaríngea T2b – Tumor com extensão parafaríngea T3 – Tumor invade estruturas ósseas, seios paranasais T4 – Tumor invade o cérebro, nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, órbita, espaço mastigador
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Classificação do Tumor
N – Linfonodos regionais N1 – LN(s) unilateral(is) ≤ 6 cm, acima da fossa supraclavicular N2 – LN(s) bilaterais ≤ 6 cm, acima da fossa supraclavicular N3 – LN (s) (a) > 6 cm (b) na fossa supraclavicular M – Metástase à distância M0 – Ausência de metástase à distância M1 – Presença de metástase à distância
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Estadiamento clínico Estádio 0 Tis N0 M0 Estádio I T1 N0 M0
Estádio II A T2a N0 M0 Estádio II B T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0, N1 M0 Estádio III T1 N2 M0 T2a, T2b N2 M0 T3 N0,N1,N2 M0 Estádio IV A T4 N0,N1,N2 M0 Estádio IV B qualquer T N3 M0 Estádio IV C qualquer T qualquer N M1
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Tratamento O tratamento de escolha é a radioterapia
Reserva-se a cirurgia para resgate das metástases cervicais, pois para o tumor primário, há uma dificuldade de se ter margens de segurança adequadas
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LARINGE Éber Emanuel Maioral
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ANATOMIA Manutenção da via aérea Vocalização Tem 5 cm.
Conecta a parte inferior da faringe com a traquéia Anteriormente Superficial Posteriormente Laringofaringe, musculos prévertebrais e corpos vertebrais de C3 à C6 Lateralmente bainha carotídea, glandula tireóidea e musculatura Manutenção da via aérea Vocalização
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CORDA VOCAL VERDADEIRA
RECESSO PIRIFORME CORDA VOCAL FALSA CORDA VOCAL VERDADEIRA COMISSURA ANTERIOR VALECULA EPIGLOTE ARIEPIGLOTICA CARTILAGEM CORNICULADA ARITEENOIDE PROCESSO VOCAL
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4 cartilagens Supraglote Glote Subglote Cricóide Epiglote
Par de aritenóides Tireóidea Supraglote Junção com hipofaringe Cordas vocais falsas, epiglote, pregas ariepiglóticas Glote Cordas vocais verdadeiras, Espaço de Reinke Subglote Abaixo da glote até a traquéia na borda inferior da cartilagem cricóide
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Drenagem linfática: linfonodos cervicais da cadeia jugulo-carotídea (níveis II, III, IV)
Supraglótica Rica rede linfática Meta em 25 a 75% Glótica Quase não existe Espaço de Reinke Subglótica Linfonodos prélaringeos, paratraqueais, nível VI, mediastinais superiores e cadeia jugulo-carotídea Bilateralidade
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PATOLOGIAS MALIGNAS Cancer: Principles and Practice of Oncology 2001.
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The following information is based on NCI’s SEER Cancer Statistics Review
Stage Distribution and 5-year Relative Survival by Stage at Diagnosis for , All Races, Both Sexes Stage at Diagnosis Stage Distribution (%) 5-year Relative Survival (%) Localized (confined to primary site) 58 77.6 Regional (spread to regional lymphnodes) 20 41.5 Distant (cancer has metastasized) 17 33.2 Unknown (unstaged) 5 46.7 It is estimated that 12,720 men and women (10,110 men and 2,610 women) will be diagnosed with and 3,600 men and women will die of cancer of the larynx in 2010.
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Câncer de laringe 15 vezes menos freqüente que câncer de pulmão, mama, próstata. Mais comum sexta década de vida 1956 – 15:1 Hoje – 5:1 Cura a qualquer custo X Qualidade de vida Órgão vocal e seus aspectos psicológicos Fatores etiológicos Cigarro + Álcool fatores ocupacionais Abuso da voz Radiação ionizante Refluxo gástrico
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Câncer de laringe Mais de 95% dos Ca de laringe são CEC
Sintomas precoces apenas em Ca de cordas vocais LESÃO PRÉ-MALIGNA BRANCA HIPEREMICA BIOPSIA RISCO DE Ca MAIOR
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CANCER SUPRAGLÓTICO – 40%
Não queratinizado Localmente agressivo e pobremente diferenciado Linfonodos (+) em 23% – 50% Clínica (-) maioria apresenta histologia (+) Probabilidade de meta contralateral T1 63% T2 70% T3 79% T4 73% Lindberg et al. This picture shows the a larynxwith a large T2 cancer on the supraglottis that involves the mucosa of more than one sub-structure (false vocal cords, aryepiglottic fold, arytenoid, suprahyoid and nfrahyoid epiglottis). This patient was 63 years old and had a 80 pack year history of smoking.
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CANCER SUPRAGLÓTICO – 40%
Metastatizam para linfonodos cervicais e localmente Falha do tratamento EPIGLOTE – CORDAS VOCAIS FALSAS – ESPAÇO PARAGLÓTICO – ENDOLARINGE Lesões supraepigóticas são exofiticas Lesões quase nunca destroem cartilagem tireoídea This picture shows a larynx with a T4 cancer on the supraglottis, glottis and pyriform sinus. This patient was 56 years old and had a 40 pack year history of smoking.
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CANCER SUPRAGLÓTICO – 40%
Em geral não produzem sintomas Adenopatia cervical Sensação aspera ao engolir Dor no sítio primário Rouquidão IRp Disfagia Otalgia Intolerância alimentos frios/ quentes Picture of supraglottic squamous cell carcinoma of the larynx
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CANCER GLÓTICO – 58% Mais comum nos 2/3 anteriores
Detectado mais precoce Ligeira alteração voz Fumantes e rouquidão Pouca adenopatia Invasivo – visto como uma perda da onda de membrana Crescimento infiltrativo Bem diferenciado Menos agressivos localmente Meta linfonodal são mais raras Lig da comissura anterior retarda invasão cartilagem tireoidea Picture of glottic squamous cell carcinoma of the larynx. The tumor involves the anterior half of the left vocal cord
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CANCER GLÓTICO – 58% Camadas elásticas da laringe desviam o tumor:
Prega vocal Mm vocal Espaço paraglótico e cricotireóideo Rigidez mucosa Fixação de prega vocal Importante no estadiamento This picture shows the alarynx with a large T1 Cancer of the right true vocal cord in 73 yr old male with a 30pack year history of smoking. The patient quit smoking 15 years ago.
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CANCER SUBGLÓTICO – 1-8% Não há sintomas precoces
Dispnéia, disfonia Pobremente diferenciados Crescimento infiltrativo irrestrito por barreiras teciduais Pode atingir traquéia Meta em 20-30% Drenagem menos detectável Pretraqueal Paratraqueal Picture of an extensive squamous cell carcinoma of the larynx. The tumor involves the subglottic region, the glottis and the supraglottic area. This patient underwent a tracheotomy prior to laryngoscopy.
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NEOPLASIAS RARAS Carcinoma verrucoso Outros são mais raros
Envolto por controvérsias Neo escamosa Ocorre em cav oral, laringe, esôfago, nariz e genitália Correlação com HPV Massa de crescimento lento, exofítica, verrucosa, base ampla, necrose,inflamação adjacente Adenopatia Radiorresistência Diferenciação anaplásica Outros são mais raros This picture shows the a larynx with a large white plaque on the right true vocal cord. These plaques are sometimes often benign, but in this case the plaque is verrucous cancer. Surgical removal is the treatment of choice.
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CANCER DE LARINGE - DIAGNÓSTICO
Imagem não deve ser invocado para a detecção precoce do câncer de laringe Os métodos de rotina do exame físico são muito mais adequados. O médico da atenção primária não deve recorrer à tomografia computadorizada ou ressonância magnética, quando um sintoma de câncer da laringe persiste. Uma vez que uma lesão é descoberta sua identificação pode ser reforçada pela CT ou MRI.
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CANCER DE LARINGE - DIAGNÓSTICO
CT da laringe é mais efetiva no plano axial imagens são especialmente eficaz extensão do tumor e lateral a relação de que a extensão da doença nodal cervical. A projeção axial é eficaz em demonstrar o importante espaço paraglótico. TC também demonstra extensão vertical do tumor, especialmente na comissura anterior e subglótica A RM oferece as vantagens de multiplanal especialmente valioso na avaliação do espaço pré-epiglótico e adjacente base da língua.
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CANCER DE LARINGE - DIAGNÓSTICO
História clínica Sexo masculino Idade em torno 50 anos Tabagista Disfagia/ odinofagia Disfonia Perda crepitação Exame clínico Poucos sinais precoces Linfonodomegalia Laringoscopia direta e indireta Histopatológico PAAF Rx TC EDA RMN
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ESTADIAMENTO Baseado na melhor estimativa possível da extensão da doença antes do tratamento. A avaliação do tumor primário inspeção e palpação endoscopia direta e indireta Confirmação histológica, e outros dados patológicos obtidos na biópsia podem ser incluídos. Ressonância magnética ou tomografia computadorizada deve ser feita antes da escolha da terapia Outros estudos radiográficos podem ser incluídos. As áreas de drenagem adequado nodal no pescoço são examinados por palpação cuidadosa.
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Laryngeal Cancer Treatment (PDQ®)
American Joint Committee on Cancer (AJCC) Last Modified: 07/20/2010 TNM Definitions Primary tumor (T) TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ
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SUPRAGLOTTIS T1: Tumor limited to one subsite* of supraglottis with normal vocal cord mobility T2: Tumor invades mucosa of more than one adjacent subsite* of supraglottis or glottis or region outside the supraglottis (e.g., mucosa of base of tongue, vallecula, or medial wall of pyriform sinus) without fixation of the larynx T3: Tumor limited to larynx with vocal cord fixation and/or invades any of the following: postcricoid area, pre-epiglottic tissues, paraglottic space, and/or minor thyroid cartilage erosion (e.g., inner cortex) T4a: Tumor invades through the thyroid cartilage, and/or invades tissues beyond the larynx (e.g., trachea, soft tissues of the neck including deep extrinsic muscle of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus) T4b: Tumor invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures Subsites include the following: Ventricular bands (false cords) Arytenoids Suprahyoid epiglottis Infrahyoid epiglottis Aryepiglottic folds (laryngeal aspect) [Note: Supraglottis involves many individual subsites. Relapse-free survival may differ by subsite and by T and N groupings within stage.]
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GLOTTIS T1: Tumor limited to the vocal cord(s), which may involve anterior or posterior commissure, with normal mobility T1a: Tumor limited to one vocal cord T1b: Tumor involves both vocal cords T2: Tumor extends to supraglottis and/or subglottis and/or with impaired vocal cord mobility T3: Tumor limited to the larynx with vocal cord fixation and/or invades paraglottic space, and/or minor thyroid cartilage erosion (e.g., inner cortex) T4a: Tumor invades through the thyroid cartilage and/or invades tissues beyond the larynx (e.g., trachea, soft tissues of neck, including deep extrinsic muscle of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus) T4b: Tumor invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures [Note: Glottic presentation may vary by volume of tumor, anatomic region involved, and the presence or absence of normal cord mobility. Relapse-free survival may differ by these and other factors in addition to T and N subgroupings within the stage.]
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SUBGLOTTIS T1: Tumor limited to the subglottis T2: Tumor extends to vocal cord(s) with normal or impaired mobility T3: Tumor limited to larynx with vocal cord fixation T4a: Tumor invades cricoid or thyroid cartilage and/or invades tissues beyond the larynx (e.g., trachea, soft tissues of neck, including deep extrinsic muscles of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus) T4b: Tumor invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures
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REGIONAL LYMPH NODES (N)
NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis in a single ipsilateral lymph node 3 cm or smaller in greatest dimension N2: Metastasis in a single ipsilateral lymph node larger than 3 cm but 6 cm or smaller in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes 6 cm or smaller in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes 6 cm or smaller in greatest dimension N2a: Metastasis in a single ipsilateral lymph node larger than 3 cm but 6 cm or smaller in greatest dimension N2b: Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes 6 cm or smaller in greatest dimension N2c: Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes 6 cm or smaller in greatest dimension N3: Metastasis in a lymph node larger than 6 cm in greatest dimension DISTANT METASTASIS (M) MX: Distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis
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AJCC Stage Groupings Stage 0 Tis, N0, M0 Stage I Stage IVA T1, N0, M0
Stage II T2, N0, M0 Stage III T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 Stage IVA T4a, N0, M0 T4a, N1, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4a, N2, M0 Stage IVB T4b, any N, M0 Any T, N3, M0 Stage IVC Any T, any N, M1
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Laringectomias Cirurgias Protocolos Laringectomias TRATAMENTO
Parciais horizontais Supraglótica Supracricóide Quase total Cirurgias Parciais Estendidas Protocolos Radioterapia Quimioterapia Laringectomias Parciais verticais Cordectomia Fronto-lateral Frontal anterior Hemilaringectomia
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Dispositivos vibratórios
REABILITAÇÃO LARINGEAL Dispositivos vibratórios Cancer: Principles and Practice of Oncology
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Punção traqueoesofágica (TEP)
REABILITAÇÃO LARINGEAL Fala esofágica Requer aprendizado Produz pequenas sentenças e palavras monotonais Comunicação escrita Punção traqueoesofágica (TEP) 80-90% eficiência Shunt de ar da traquéia para a garganta que produz uma coluna de ar vibratória
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Punção traqueoesofágica (TEP)
REABILITAÇÃO LARINGEAL Punção traqueoesofágica (TEP) Cancer: Principles and Practice of Oncology.
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NEM TUDO É MALIGNO!
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PATOLOGIAS BENIGNAS DA LARINGE
LARINGITES, PATOLOGIAS BENIGNAS DA LARINGE / ALTERAÇÕES DA VOZ (DISFONIAS), MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DA LARINGE
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PATOLOGIAS BENIGNAS DA LARINGE
DOENÇAS MUCOSAS BENIGNAS Nódulos São lesões normalmente bilaterais, que ocorrem principalmente em mulheres jovens e crianças. Por trauma vocal contínuo Papilomatoses laríngeas Afeta a membrana mucosa do trato respiratório, caracterizada por papilomas escamosos múltiplos e recorrentes, provocados por infecção pelo HPV. Malformações linfáticas e venosas Tumores de Célula Granular Condroma PARALISIA DE CORDA VOCAL Em crianças: pode ser Congênita ou Adquirida.
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Pólipos e Edema de Reinke
PATOLOGIAS BENIGNAS DA LARINGE Pólipos e Edema de Reinke São as lesões benignas de laringe mais comuns nos adultos. Tanto os pólipos como o edema de Reinke são resultado de edema crônico no espaço de Reinke. O espaço de Reinke situa-se logo abaixo do epitélio, sendo composto de tecido conectivo frouxo. Embora o edema freqüentemente regrida com o repouso vocal e fonoterapia, a doença pode evoluir para a formação de pólipo. O pólipo tipo mucoso geralmente reflete um processo inflamatório localizado no espaço de Reinke.
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PATOLOGIAS BENIGNAS DA LARINGE
Bilateral sessile laryngeal polyps Anterior left vocal cord polyp Chronic laryngitis and right vocal cord polyp
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Bibliografia ALCADIPANI, F. A. M. C.; GONÇALVES, A. J. Clínica e cirurgia de cabeça e pescoço. Ribeirão Preto: Tecmed, 2005. DEVITA V.T. et al. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th edition 2001. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia Print version ISSN Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.69 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2003 Print version ISSN Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70 no.4 São Paulo July/Aug. 2004
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Bibliografia Hypopharyngeal Cancer - Harry Quon, MD, MS(CRM) and colleagues. LOPEZ A.C et al. Tratado de Clínica Médica, 2th edição 2009. Gary L. et al. Cancer Medicine. Neoplasms of the Head and Neck, Chapter 86 Head and Neck Cancer. 6th edition.
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FIM!!
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