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Doença Calculosa da Vesícula e Vias Biliares Luigi Rodrigues Brianez.

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Apresentação em tema: "Doença Calculosa da Vesícula e Vias Biliares Luigi Rodrigues Brianez."— Transcrição da apresentação:

1 Doença Calculosa da Vesícula e Vias Biliares Luigi Rodrigues Brianez

2 Anatomia

3 Anatomia

4 Definições Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Vesicular: cálculo na vesícula biliar Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Vesicular: cálculo na vesícula biliar Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no colédoco/hepático comum Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no colédoco/hepático comum Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar intra-hepática Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar intra-hepática Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar Colangite: Infecção dos ductos biliares Colangite: Infecção dos ductos biliares

5 Produção e Secreção Normal de Bile Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Produção diária: ml. Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Produção diária: ml. Sais biliares: Sais biliares: Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares. Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares. Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais biliares, com objetivo de mantê-los no organismo Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais biliares, com objetivo de mantê-los no organismo

6 Produção e Secreção Normal de Bile Pigmentos Biliares: Pigmentos Biliares: Bilirrubina indireta (degradação do heme, principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile. Bilirrubina indireta (degradação do heme, principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile. BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes. Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.

7 Produção e Secreção Normal de Bile Colesterol: Colesterol: Proveniente dos alimentos ou síntese hepática Proveniente dos alimentos ou síntese hepática O maior local de eliminação de colesterol do organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre O maior local de eliminação de colesterol do organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre Fosfolipídeos: Fosfolipídeos: Mais de 90% são Lecitina Mais de 90% são Lecitina Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos sais biliares Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos sais biliares

8 Bile Litogênica Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica. Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica. Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina) A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)

9 Bile Litogênica Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol Triangulo de Admirand e Small

10 Tipos de Cálculos Biliares Colesterol: Colesterol: 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina Variam em cor, forma e número Variam em cor, forma e número Puro ou misto (maioria) Puro ou misto (maioria) Pigmentares: 10-30% Bilirrubinato de cálcio – componente principal Podem ser: Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares

11 Incidência de Colelitíase Muito variável Muito variável 10% da população americana e inglesa 10% da população americana e inglesa Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anos Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anos Número e tamanho dos cálculos: variável Número e tamanho dos cálculos: variável

12 Fatores de risco Idade Idade Sexo feminino Sexo feminino Hormônios e gestação Hormônios e gestação Obesidade Obesidade Perda rápida de peso Perda rápida de peso Doença, ressecção ou derivação ileal Doença, ressecção ou derivação ileal Vagotomia troncular Vagotomia troncular Hemólise crônica Hemólise crônica Fator racial Fator racial Nutrição Parenteral Total Cirrose Hepática Diabetes Mellitus Medicamentos Dieta Hiperlipidemia Fibrose Cística do Pâncreas (Mucoviscidose) Infecção Biliar Lesão da medula espinhal

13 Colecistite Crônica Litiásica Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar >>> colecistite crônica Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar >>> colecistite crônica Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar. Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar. Obstrução do ducto cístico por cálculos Obstrução do ducto cístico por cálculos Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D

14 Diagnóstico por Imagem US abdome: US abdome: Exame de escolha Exame de escolha Avalia dilatação da via biliar Avalia dilatação da via biliar Sensibilidade, especificidade: 95-99% Sensibilidade, especificidade: 95-99% Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito

15 Diagnóstico por Imagem RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente) RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente) TC abdome: 60-80% TC abdome: 60-80% RM abdome: 90-95% RM abdome: 90-95% Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados

16 Colangiografia Intra-operatória assegura a retirada de todos os cálculos assegura a retirada de todos os cálculos diminui as coledocotomias desnecessárias diminui as coledocotomias desnecessárias diminui as reoperações da via biliar diminui as reoperações da via biliar melhora a morbidade e a mortalidade melhora a morbidade e a mortalidade diminui o tempo e os custos de internação hospitalar diminui o tempo e os custos de internação hospitalar

17 Colangiografia Intra-operatória Fatores pré-operatórios história de icterícia / pancreatite enzimas hepáticas aumentadas us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm) colangiografia endoscópica retrograda Fatores intra operatórios dificuldade anatômica ducto cístico dilatado / cálculo conversão

18 Tratamento Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha Complicações: lesão de via biliar; conversão Complicações: lesão de via biliar; conversão Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar

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30 Colangiografia Intra-operatória

31 Colecistite Aguda Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica) Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica) Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas. Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas. Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos graves Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos graves

32 Dor dura mais de 6 horas Dor dura mais de 6 horas Náusea/vômito, afebril ou febre baixa Náusea/vômito, afebril ou febre baixa Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D) Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D) Icterícia (20% pacientes) Icterícia (20% pacientes) Laboratorial: Laboratorial: Leucocitose discreta Leucocitose discreta Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase

33 Tratamento: Tratamento: Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em potenciais complicações Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em potenciais complicações Jejum e analgesia Jejum e analgesia ATB. Podem ser prolongados no pós-op ATB. Podem ser prolongados no pós-op Complicações: Complicações: Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás Gangrena, perfuração, empiema Gangrena, perfuração, empiema Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo Fístula biliar Fístula biliar Íleo biliar Íleo biliar CA vesícula CA vesícula

34 Coledocolitíase Primários ou secundários Primários ou secundários Residual: até 2 anos da colecistectomia Residual: até 2 anos da colecistectomia 5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no colédoco 5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no colédoco Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e acolia fecal Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e acolia fecal Pode causar pancreatite aguda Pode causar pancreatite aguda Elevação de bilirrubina, FA, GGT Elevação de bilirrubina, FA, GGT

35 Coledocolitíase

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37 Tratamento: Tratamento: CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Exploração colédoco (aberta ou laparoscópica) Exploração colédoco (aberta ou laparoscópica)

38 Colangite Aguda Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar

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