Leishmaniose Visceral

Apresentação em tema: "Leishmaniose Visceral"— Transcrição da apresentação:

1 Leishmaniose Visceral
Paula Maciel Santos DIP UNIC

2 Distribuição geral no mundo
88 países são endêmicos – apenas 32 fazem notificação compulsória Estima-se a existência de 12 milhões de casos no mundo todo. Dois milhões de casos novos ocorrem a cada ano e 350 milhões de pessoas estão sob risco (WHO/CID/Leish/98.9 Add.1) visceral cutânea mucosa difusa

3 90% dos casos de leishmaniose visceral no mundo ocorrem em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudão
Distribuição geográfica de 90% da LV no mundo (WHO/CID/Leish/98.9 Add.1)

4 Distribuição da leishmaniose visceral no Brasil

5 Distribuição Geográfica
Expansão da doença no país Número estável de casos no nordeste com aumento em outras regiões: norte, sudeste e centro-oeste Urbanização da doença atingindo grandes centros urbanos Em Várzea Grande, casos desde 1994

6 LEISHMANIOSE VISCERAL
Agente etiológico Leishmania L. chagasi Parasita intracelular obrigatório de células do sistema fagocítico-mononuclear Formas Evolutivas Amastigota: tecidos dos vertebrados (homem, cão, raposa, animais silvestres etc). Promastigota (flagelada): tubo digestivo do inseto vetor

7 LEISHMANIOSES - VETOR

8 Vetor Inseto hematófago, pequeno, cor de palha, com grandes asas
pilosas para trás e para cima, cabeça fletida para baixo. Flebótomo: gênero Lutzomya Mosquito palha, cangalha, cangalhinha Fêmeas antropofílicas  sangue  desenvolvimento dos ovos. O inseto, se infectado, introduz através de sua saliva, as formas promastigotas que infectam o homem.

9 LEISHMANIOSE VISCERAL
RESERVATÓRIOS Raposa Cães Marsupial

10 Etapas para Infecção - Doença
Internalização da Leishmanias pelos macrófagos teciduais Transformação em amastigotas Multiplicação por divisão binária Rotura de macrófagos com liberação de amastigotas Fagocitose das amastigotas por outros macrófagos LV – Período de Incubação – 2 a 24 meses, em média 2 a 6 meses

11 Vetor parasitado Homem são
Ciclo biológico da Leishmania Vetor parasitado Homem são

12 Tropismo? Baço Medula Óssea Fígado Linfonodos Intestino Outros

13 A função esplênica na LV
Parasitismo intenso Hiperplasia Seqüestro Hiperesplenismo

14 A medula óssea Parasitismo intenso
Recrutamento de células inflamatórias Diminuição da produção Macrófago rompido Macrófago parasitado

15 O fígado Parasitismo menos intenso Hiperplasia de células de Küppfer
Infiltrado inflamatório Diminuição da produção de albumina

16 LV- Outros Órgãos Parasitismo Proteinúria Cilindrúria Hematúria
macrófagos pulmonares: pneumonite (tosse) das placas de Payer do intestino  diarréia Proteinúria Cilindrúria Hematúria

17 Síndrome Clínica Esplenomegalia Hepatomegalia Febre Pancitopenia

18 Leishmaniose visceral
QUADRO CLÍNICO

19 Infecção  sempre evolução para doença?

20 Leishmaniose Visceral
QUADRO CLÍNICO Inaparente ou Assintomático (Infecção) Período Inicial Variável Febre (< 4 semanas) Palidez cutâneo-mucosa Esplenomegalia (< 5 cm) Hepatomegalia (às vezes) Diarréia, Tosse e Micropoliadenopatia *Área Endêmica - Crianças febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e VHS elevada

21 Período Inicial

22 Leishmaniose Visceral
QUADRO CLÍNICO Período de Estado (> 2 meses evolução) Febre irregular Emagrecimento progressivo Palidez cutâneo-mucosa Hepato-esplenomegalia evidente Período Final Febre contínua  estado geral Desnutrição (cabelos, pele, cílios) Hemorragias, Icterícia, Ascite, Infecções

23 Período de Estado

24 Período de Estado

25 Período Final

26 LEISHMANIOSE VISCERAL
DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO

27 Padrão-ouro: visualização de amastigotas
Estruturas Núcleo Cinetoplasto Membrana Localização Intracelular Extracelular

28 Padrão-ouro: cultura de promastigotas
Formas móveis Núcleo Cinetoplasto Membrana Flagelo

29 Material para diagnóstico
medula óssea baço fígado linfonodos locais menos freqüentes (pele, sangue, trato gastrointestinal, líquido pleural, líquor, etc) Como obter o material? Aspiração Biópsia Sangue – centrifugação (VIH)

30 Aspirado de Medula Óssea
Esterno

31 Aspirado de Medula Óssea
Crista ilíaca

32 Esfregaço de aspirado de medula

33 Exames que complementam o diagnóstico
Hemograma completo VHS Proteínas totais (albumina/globulina) Coagulograma Provas de funcionamento hepático e renal EAS

34 IRM - Aplicação do Antígeno
Face anterior do antebraço direito - Leitura em 72 horas - Mede-se a enduração Não reator na doença Viragem após a cura

35 TRATAMENTO LEISHMANIOSES

36 Tratamento A relação entre o parasito e o hospedeiro humano é complexa e caracteriza-se pela persistência da infecção e espectro clínico de gravidade variável O tratamento é realizado com drogas de difícil administração, toxicidade elevada e alto custo Os critérios de resposta ao tratamento estão baseados em aspectos clínicos

37 Desafio – encontrar droga ideal
Via oral Dose única diária Baixa toxicidade Baixo custo Que não estimule o desenvolvimento de resistência Que possua boa correlação entre os testes de sensibilidade in vitro e a resposta in vivo

38 Problemas -Parasitismo intracelular -Indução de imunodepressão
-Infecção pelo HIV

39 Problemas Conhecimento parcial sobre o metabolismo do parasito
Conhecimento parcial sobre os mecanismos de ação das drogas disponíveis Toxicidade elevada / vias de administração parenteral / custo elevado

40 Drogas Recomendadas Primeira escolha Antimoniais pentavalentes
Alternativas Anfotericina B Pentamidina

41 Antimoniais pentavalentes
Não se absorvem pela V.O. Aplicação I.V. ou I.M. com cinéticas similares Eliminação rápida seguida de eliminação lenta Doses repetidas produzem aumento discreto dos níveis séricos mínimos Dose: 20 mg/Kg/dia (20 a 40 dias) 81 mg/ml-Glucantime

42 Toxicidade Febre, cefaléia, dor abdominal
Reações de hipersensibilidade Eritema Uiticária Osteomuscular: mialgias e artralgias Hematológica: anemia, leucopenia e trombocitopenia

43 Toxicidade Cardíaca ECG Dose dependente Duração do tratamento
Similar à toxicidade dos trivalentes ECG QTc prolongado e achatamento ou inversão da onda T Arritmias ventriculares

44 Toxicidade Renal: perda da capacidade de concentração urinária e insuficiência renal Pancreática: elevação de amilase Hepática: elevação de transaminases

45 Pentamidina Aplicável pela via intramuscular ou intravenosa
Não existe aumento da concentração sérica com doses sucessivas Excreção renal Concentra-se no rim

46 Pentamidina - toxicidade
Depende da via de administração e da velocidade da infusão Reações imediatas 75%(I.V.) versus 9% (I.M.) Imediata Hipotensão ,6 % Náusea e/ou vômitos 2,4 % Síncope ,02%

47 Pentamidina - toxicidade
Sistêmica Azotemia ,0% Leucopenia ,5% Aumento de TGO e TGP 11,0% Hipoglicemia ,4% Hiperglicemia ,0%

48 Anfotericina B Antibiótico poliênico
Mecanismo de ação - união aos esteróis neutros da membrana A mais potente das drogas de primeira linha Não depende da resposta imune Administração I.V

49 Anfotericina B - toxicidade
Relacionados com a infusão Febre e calafrios Flebite Contraturas musculares Cefaléia Arritmias ventriculares e morte súbita

50 Anfotericina B - toxicidade
Fatores envolvidos na toxicidade associada à infusão Diluição Velocidade Pré-medicação Relacionados com a dose acumulada Azotemia Hipocalemia e hipomagnesemia Anemia

51 Leishmaniose Visceral – proposta MS
Critérios de gravidade para indicar internação Critérios de gravidade para proposta terapêutica

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56 SEGUIMENTO CALAZAR 3, 6, e 12 meses Avaliação clínica laboratorial
Restabelecimento das funções Controle dos exames Periodicidade individual

57 CRITÉRIOS DE CURA DO CALAZAR
Regressão dos sinais clínicos: - febre: geralmente desaparece em torno do 5º dia do tratamento regressão da hepatoesplenomegalia: pelo menos 40% (exceto nas formas extensas onde o baço pode permanecer palpável) melhora do estado geral: apetite, disposição, ganho de peso Melhora dos parâmetros hematológicos a partir da 2ª semana - alterações na eletroforese de proteínas podem levar meses surgimento de eosinofilia ao final do tratamento é sinal de bom prognóstico - provas sorológicas negativam-se tardiamente - seguimento deve ser feito ao 3, 6 e 12 meses - IRM: positiva-se tardiamente (geralmente depois de 1 ano)

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