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PANCREATITE AGUDA Teórica aula Teórica Primeiro Bloco 7º7º Semestre Disciplina de Clínica Cirúrgica Salomão, AB. 2011.

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1 PANCREATITE AGUDA Teórica aula Teórica Primeiro Bloco 7º7º Semestre Disciplina de Clínica Cirúrgica Salomão, AB

2 Aguda pancreatite Aguda Edouard Ancelet, 1856 Descrição patológica da pancreatite aguda, da necrose e do abscesso pancreático anos Controvérsias permanecem até os dias atuais existindo dificuldades até para sua definição.

3 Aguda pancreatite Aguda Terapia Nutricional Conceitos: Marselha, 1963 Cambridge Marselha Atlanta Inflamação do pâncreas associada ou não a sua auto-digestão. com um envolvimento variável de outros tecidos regionais ou sistemas orgânicos remotos., Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:

4 Aguda pancreatite Aguda Terapia Nutricional

5 Aguda pancreatite Aguda Terapia Nutricional

6 Aguda pancreatite Aguda Terapia Nutricional

7 Aguda pancreatite Aguda Terapia Nutricional Álcool

8 Metabólicos Álcool Hiperlipoproteinemia Hipercalcemia Drogas Genéticas Veneno de escorpião Mecânicos Colelitíase Pós-operatório Pâncreas divisum Pós-trauma Pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica Obstrução do ducto pancreático (neoplasias, ascaridíase) Sangramento do ducto pancreático Obstrução duodenal Vasculares Pós-operatório Periarterite nodosa Ateroembolismo Infecciosas Caxumba Coxsackie B Citomegalovírus Criptococo Metabólicos Álcool Hiperlipoproteinemia Hipercalcemia Drogas Genéticas Veneno de escorpião Mecânicos Colelitíase Pós-operatório Pâncreas divisum Pós-trauma Pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica Obstrução do ducto pancreático (neoplasias, ascaridíase) Sangramento do ducto pancreático Obstrução duodenal Vasculares Pós-operatório Periarterite nodosa Ateroembolismo Infecciosas Caxumba Coxsackie B Citomegalovírus Criptococo ANTIINFECCIOSOSDidanosídeo Metronidazol Pentamidina Sulfonamidas Tetraciclinas CARDIO-VASCULARES Furosemida GASTROINTESTINAIS Sulfasalizina 5-ASA IMUNOSSUPRESSORES 6-Mercaptopurina Azatioprina L-Asparaginase NEUROPSIQUIÁTRICAS Ácido Valpróico ANTI-INFLAMATÓRIOS Sulindac OUTROS Estrogênios Infusão EV de lipídios Cálcio EV Vitamina D TÓXICOS Organofosforados Carbamatos

9 ATIVAÇÃO DA TRIPSINA

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11 Triviño e cols, 2002.

12 Aguda pancreatite Aguda Imunoglobulinas (ICAM-1/VCAM-1) Selectinas (ELAM-1/GMP-140) PROTEÍNAS DE ADESÃO ENDOTELIAL NEUTRÓFILOS FATOR DE NECROSE TUMORAL LEUCOTRIENOS,COMPLEMENTO (C5a) E FATOR ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIO Integrinas leucocitárias (CD11/CD18) MASTOCÍTOS ENZIMAS PROTEOLÍTICAS: MIELOPEROXIDASE TNF / INTERLEUCINAS / METABÓLITOS DO ÁCIDO ARACDÔNICO RADICAIS LIVRES INFLAMAÇÃO !!

13 Aguda pancreatite Aguda Clínica... DOR !!!! NÁUSEAS VOMITOS !!!!

14 DISTENSÃO ABDOMINAL DIMINUIÇÃO OU PARADA NA ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES

15 O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. Aguda pancreatite Aguda Triviño e cols, 2002.

16 Aguda pancreatite Aguda AMILASE ELEVAÇÃO DE 2 A 3x O NORMAL SENSIBILIDADE: 70-95% ESPECIFICIDADE: 20-60% ( Steinberg. Diagnostic assays in pancreatitis. Ann Intern Med 102:576, 1985)

17 Aguda pancreatite Aguda The serum amylase level starts increasing from two to 12 hours after the onset of symptoms and peaks at 12 to 72 hours. It usually returns to normal within one week. Although it lacks sensitivity (75 to 92 percent) and specificity (20 to 60 percent), measurement of the serum amylase level is the most widely used method of diagnosing pancreatitis. The advantages of amylase testing are that it is quickly performed, easily obtained and inexpensive. However, a variety of nonpancreatic conditions cause increased amylase levels. ( American Academy of Family Physicians, 2000)

18 Aguda pancreatite Aguda LIPASE ELEVAÇÃO 3x O NORMAL SENSIBILIDADE: % ESPECIFICIDADE: % ( Thomson. Diagnose in acute pancreatitis: a propose sequence os biochemical investigation. Scand J Gastrenterol 22:719, 1987)

19 Aguda pancreatite Aguda Lipase levels increase within four to eight hours of the onset of clinical symptoms and peak at about 24 hours. Levels decrease within eight to 14 days. The specificity (50 to 99 percent) and sensitivity (86 to 100 percent) of lipase measurements are better than those of amylase measurement, particularly in detecting alcoholic pancreatitis. The specificity of lipase measurement, as well as amylase measurement, may be improved by raising the threshold to at least three times the upper limit of the normal reference values. ( American Academy of Family Physicians, 2000)

20 70-80%20-30% Lobo e cols, Br J Surg (6): UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA APOIO MULTIDISCIPLINAR SUPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL Aguda pancreatite Aguda

21 Complicações potenciais da pancreatite aguda Hipovolemia Necrose pancreatica Necrose extra-pancreática SARA IRA Íleo adinâmico Choque SIRS - Sepse Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997;21: Aguda pancreatite Aguda

22 70-80% 20-30% Lobo e cols, Br J Surg (6): – 2% 80 – 100%

23 Aguda pancreatite Aguda Haveriam modos de estabelecer o prognóstico da doença ??? CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

24 Aguda pancreatite Aguda Critérios de Atlanta, Falência Orgânica Hemodinâmica: PAS <90mmHg Respiratória: PaO2 <60 mmHg Renal: Creatinina >2,0 mg/dl Hemorragia Digestiva: >500ml/24h Hematológica ou Metabólica Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:

25 Aguda pancreatite Aguda Complicações Locais Abscesso Coleções Peri-pancreáticas Necrose Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128: Critérios Prognósticos Ranson 3 Glasgow 3 APACHE II 8 Balthazar

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29 Aguda pancreatite Aguda Glazer G, Mann DV. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Britsh Society of Gastroenterology. Gut 1998; 42(Suppl2):1-13. PROTEÍNA C REATIVA >120mg/l primeiras 48h >210mg/l primeiros 04 dias

30 Aguda pancreatite Aguda LEVE MODERADA - GRAVE

31 Aguda pancreatite Aguda PANCREATITE AGUDA = NADA PELA BOCA DOR !!!! NÁUSEAS VOMITOS !!!!

32 Aguda pancreatite Aguda REPOUSO PANCREÁTICO A estimulação do pâncreas exócrino libera grandes quantidades de enzimas proteolíticas. Alimentação Oral ou Naso-gástrica: Aumenta a secreção pancreática pelo estímulo da fase cefálica e gástrica da digestão; A re-alimentação precoce por essa via pode levar a recorrência de sintomas e predispor a complicações (Ranson, 1984); Repouso pancreático reduz a atividade de síntese pancreática, secreções proteolíticas e de bicabornato em animais (Pavlat e cols, 1975; Johnson e cols, 1975; Johson e cols 1977); POUCAS EVIDÊNCIAS EM HUMANOS POUCOS ESTUDOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOS CONDUTA ROTINEIRA, EMPREGADA E ENSINADA NOS DIAS ATUAIS

33 Aguda pancreatite Aguda Em um paciente com pancreatite aguda, com a presença de qualquer dos critérios de gravidade citados, deve ser considerada a indicação de suporte nutricional. Lobo e cols, Br J Surg (6):

34 Aguda pancreatite Aguda O PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA É MUITAS VEZES PREVIAMENTE PORTADOR DE DÉFICITS NUTRICIONAIS (ALCOOL) NAS FORMAS GRAVES PODERÁ FICAR ATÉ SEMANAS SEM SE ALIMENTAR POR VIA ORAL A CARÊNCIA NUTRICIONAL DAÍ GERADA PREJUDICA A CASCATA INFLAMATÓRIA DA DOENÇA E ACABA POR APRESSAR OS MECANISMOS DE MORTE

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37 Aguda pancreatite Aguda QUANDO A NUTRICÃO ENTERAL NÃO ESTIVER SENDO SUFICIENTE PARA PROVER AO PACIENTE UM APORTE CALÓRICO IDEAL. QUANDO A TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ESTIVER CONTRA-INDICADA. 1 2

38 Aguda pancreatite Aguda

39 Bacteriemia Fungemia Viremia Outras Parasitemia Outras Trauma Queimados Pancreatite SIRS Infecção Sepse Adaptado de Bone RC. Ann Intern Med CHOQUE

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41 Aguda pancreatite Aguda QUANDO OPERAR ?

42 Rev. Col. Bras. Cir. vol.31 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2004

43 PIORA CLÍNICA (ABSCESSOS CAVITÁRIOS / SEPSE ABDOMINAL) SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (ABSCESSOS CAVITÁRIOS / SEPSE ABDOMINAL Aguda pancreatite Aguda

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45 C.P.R.E.

46 C.P.R.E.

47 C.P.R.E.

48 C.P.R.E.

49 POR FIM, DEVEMOS TER EM MENTE QUE UMA VEZ TRATADA A PANCREATITE AGUDA, A SUA CAUSA DESENCADEANTE DEVE SER ABORDADA.


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