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HÉRNIA INGUINAL Isabela Andrade Marcos Rezende Mirella Prates.

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1 HÉRNIA INGUINAL Isabela Andrade Marcos Rezende Mirella Prates

2 Hérnias Derivada da palavra latina para ruptura; Protrusão anormal de um órgão ou tecido;

3 Redutível – seus conteúdos podem ser reposicionados Irredutível ou encarcerada – não pode ser reduzida; Estrangulada – suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos; *Hérnia de Richter

4 Externa – protrusão através de todas as camadas da parede abdominal Interna – protrusão do intestino através de defeito na cavidade peritoneal; Interparietal – saco herniário contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal

5 Hérnia Inguinal Diretas – saco herniário inguinal faz protrusão para fora e para adiante; Indiretas – saco herniário inguinal passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo. *Hérnia do tipo em pantalonas

6 Incidência 75% na região inguinal; 2/3 são indiretas; Homens mais propensos; Mais comum ocorrer do lado direito; A prevalência e a probabilidade de estrangulamento aumentam com a idade

7 Anatomia Anatomia da Virilha: -As relações de músculos, aponeuroses, fáscia, nervos, vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático devem ser dominadas; -Inclui pele e tecidos subcutâneos, abaixo dos quais estão as artérias ilíaca circunflexa superficial, epigástrica superficial e pudenda externa, e também veias acompanhantes.

8 Anatomia Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose: -Fibras direcionadas inferior e medialmente; -Essa aponeurose, junto com aponeuroses bilaminares do oblíquo interno e transverso do abdome, forma a bainha anterior do reto, e por fim, a linha alba; -Aponeurose é limite superficial do canal inguinal; -Ligamento de Poupart é margem inferior da aponeurose; -Anel inguinal externo (superficial) é uma abertura ovóide da aponeurose.

9 Anatomia Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose: -Fibras correm em direção transversa na região inguinal; -Músculo funciona como borda superior do canal inguinal.

10 Anatomia Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e Fáscia Transversal: -Fibras cursam em direção para baixo levemente oblíqua na região inguinal; -A margem inferior do músculo participa na formação do arco aponeurótico do transverso do abdome; -Fáscia endoabdominal é componente do assoalho inguinal;

11 -Trato iliopúbico forma o pilar inferior do anel inguinal profundo. O superior é formado pelo arco aponeurótico; -A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno funciona como borda inferior abaixo da qual não são colocados grampos ou tachas durante o reparo da hérnia inguinal.

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13 Anatomia Ligamento de Cooper: -Formado pelo periósteo e fáscia ao longo do ramo superior do púbis; -Corona mortis- um vaso cruza a margem lateral do ligamento de Cooper e é comunicação direta do obturador e vasos ilíacos

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15 Anatomia Canal Inguinal: -Localiza-se 2 a 4cm cefálico ao ligamento inguinal; -Estende-se entre os anéis inguinal interno e externo; -Contém o cordão espermático e o ligamento redondo do útero; -É limitado superficialmente pela aponeurose oblíqua externa;

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18 -Aponeuroses do músculo oblíquo interno e transverso do abdome formam sua parede cefálica; -Sua parede inferior é formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento lacunar; -O assoalho é formada pela fáscia transversal e pela aponeurose do músculo transverso do abdome;

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20 -Triângulo de Hesselbach – refere-se às margens do assoalho do canal inguinal: Margem superolateral – vasos epigástricos inferiores; Margem medial – bainha do reto; Margem inferior – ligamento inguinal

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22 Anatomia Espaço Pré-peritoneal: -Contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos; -Nervos do espaço pré-peritoneal: cutâneo femoral lateral e genitofemoral; -Artéria e veia epigástrica inferior são limites importantes para o reparo laparoscópico da hérnia.

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24 -Vasos epigástricos inferiores são referencial para se definir os tipos de hérnia inguinal; -Ducto deferente cursa pelo espaço pré-peritoneal para juntar-se ao cordão espermático no anel inguinal profundo.

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26 Anatomia da Parede Anterior

27 Canal Femoral Limites Trato iliopúbico anteriormente Ligamento de Cooper posteriormente Veia Femoral lateralmente

28 Diagnóstico

29 Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais. O exame físico auxilia na diferenciação entre a hérnia inguinal e massas na virilha.

30 Diagnóstico Diferencial de Massas da Virilha Hidrocele Adenite Inguinal Varicocele Testículo Ectópico Lipoma Hematoma Cisto Sebáceo Abscesso do psoas Linfoma Torção Testicular Hérnia Femoral Adenite Femoral

31 Diferenciação durante o toque Hérnia Direta : Profunda para Superficial Hérnia Indireta : Lateral para Medial Hérnia Femoral : Protuberância abaixo do ligamento inguinal

32 Exames Ultrassonografia Tomografia Computadorizada Laparoscopia *

33 Classificação de Nyhus para hérnia TIPO I: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL INTERNO SEM DILATAÇÃO TIPO II: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL INTERNO DILATADO, MAS COM PAREDE POSTERIOR DO CANAL INGUINAL PRESERVADA TIPO III: PRESENÇA DE DEFEITO NA PAREDE POSTERIOR: A - HÉRNIA INGUIANAL DIRETA B - HÉRNIA INGUINAL INDIRETA, COM DILATAÇÃO DO ANEL INGUINAL INTERNO COM FLACIDEZ OU DESTRUIÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL MEDIALMENTE AO ANEL, COM DESESTRUTURAÇÃO DO TRÍGONO DE HASSELBACK C - HÉRNIA FEMORAL TIPO IV – HÉRNIA RECORRENTES A – DIRETA B - INDIRETA C - FEMORAL D - MISTA

34 Tratamento Não Operatório Risco de complicações relacionados a hérnia Fitzgibbons e colaboradores : estratégia de espera vigilante em pacientes com hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas. 700 pacientes : risco de encarceramento de 0,03% 25% dos pacientes acabam necessitando de reparo cirúrgico

35 Funda Utilizada principalmente na Europa Controle da hérnia tem sido relatada em 30% dos pacientes Complicações Atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e encarceramento da hérnia.

36 Reparo Cirúrgico Anterior Abordagem operatória mais comum para as hérnias inguinais.

37 Reparo do Trato Iliopúbico Aproxima o arco quando transverso do abdominal quando o assoalho inguinal enfraquece.

38 Reparo de Bassini Realizado através da sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverso do abdominal e do oblíquo interno ou tendão conjunto ao ligamento inguinal.

39 Reparo de Bassini

40 Reparo de Shouldice Embricamento de várias camadas de parede posterior do canal inguinal, utilizando sutura contínua Taxa de recidiva muito baixa.

41 Reparo de Shouldice

42 Reparo do Lig. de Cooper (Mc Vay) Indicado para correção de hérnias inguinais diretas, indiretas grande, inguinais recidivas e femorais Suturas interrompidas aproximam a borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper Um princípio importante é a necessidade da incisão de relaxamento A tensão no reparo dessas hérnias constitui a principal causa de recidiva

43 Os reparos sem tensão tornaram-se o principal método de reparo de hérnias inguinais Reparo de Lichtenstein

44 Reparo Pré- peritoneal Técnica aberta utilizada para o reparo de hérnias inguinais recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias estranguladas e hérnias femorais Evita a mobilização do cordão espermático e a lesão de nervos sensoriais do canal inguinal Uma tela sintética é utilizada para reforçar o fechamento do canal inguinal, particularmente nas hérnias volumosas

45 Tratamento Laparoscópico É outro método de reparo livre de tensão Melhor resultado em hérnias bilaterais ou recorrentes Técnicas: - TAPP - EPT

46 Prós: - recuperação mais rápida - menos dor - melhor visualização anatômica - utilidade para fixação de todos os defeitos das hérnias inguinais - diminuição dos sítios para infecção cirúrgica - taxas de complicações e recidivas menores Contras: - maior tempo operatório - dificuldades técnicas - custo elevado

47 Complicações Gerais: -relacionadas com a doença de base e os efeitos da anestesia -variam de acordo com tipo de paciente e seus riscos Técnicas: -afetadas pela experiência do cirurgião -ocorrem com mais frequência após o reparo de hérnias recorrentes Hérnias recorrentes: extensa fibrose e distorções anatômicas A taxa global de complicações é estimada em 10%

48 Complicações Mais graves: -Infecção de ferida -Hematoma -Embolia pulmonar -Hemorragia -Orquite isquêmica - Atrofia testicular

49 Complicações 1) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA O risco estimado é de 1 a 2% Ocorre menos nos reparos laparoscópicos O risco é influenciado pelas co-morbidades associadas do paciente Não há necessidade de antibioticoprofilaxia O uso de próteses de tela não aumenta o risco de infecção e não deve influenciar no uso de profilaxia As infecções prévias devem ser tratadas antes da operação eletiva

50 Complicações 2) LESÕES NERVOSAS Complicação incomum no reparo de hérnias inguinais Pode ocorrer pela tração, eletrocautério, transsecção e aprisionamento O uso de telas pode resultar em parestesias pela resposta inflamatória Nervos mais afetados: - ilioinguinal e ílio-hipogástrico durante o reparo aberto - cutâneo femoral lateral e genitofemoral no reparo laparoscópico

51 Neuralgias transitórias: autolimitadas Neuralgias persistentes: dor e hiperestesia na área de distribuição Tratamento da neuralgia: analgésicos, bloqueios anestésicos locais do nervo, estimulação elétrica transcutânea e vários medicamentos Pinçamento de nervo: reexploração cirúrgica, neurectomia e remoção da tela

52 Complicações 3) ORQUITE ISQUÊMICA Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático Congestão venosa do testículo Atrofia testicular Minimizada evitando-se a dissecção desnecessária do cordão espermático Incidência aumenta: - com a dissecção da porção distal dos grandes sacos herniários - operações prévias para hérnia recorrente ou para doenças do cordão espermático

53 Complicações 4) LESÃO DO DUCTO DEFERENTE E VÍSCERAS É rara Associada as hérnias inguinais por deslizamento Nas hérnias maiores, os ductos deferentes podem ser deslocados num anel inguinal alargado antes de entrar no cordão espermático devendo, pois, ser identificado e protegido

54 Complicações 5) RECORRÊNCIA DE HÉRNIA A maioria recorre dentro dos primeiros dois anos após o reparo cirúrgico Menores com os reparos livres de tensão e com uso de telas, e maiores com os anatômicos Mais comum em pacientes com hérnias diretas Após o reparo inicial com prótese de tela: devido ao deslocamento da tela ou ao uso de tela de tamanho inapropriado Está relacionada ao número de tentativas anteriores ao reparo

55 Ocorre geralmente devido a fatores técnicos como: - tensão excessiva no reparo - hérnias não diagnosticadas - falha na inclusão de uma margem músculo- aponeurótica adequada no reparo - tamanho ou colocação inadequados da tela - falha no fechamento do anel inguinal interno alargado Outros fatores: - pressão intra-abdominal elevada crônica - tosse crônica - infecções incisionais profundas - formação deficiente de colágeno na ferida Necessita do uso de próteses de tela

56 Qualidade de vida Os principais indicadores são: - dor pós-operatória - retorno ao trabalho Abordagens livres de tensão e laparoscópica com uso de tela são menos dolorosas Reparos laparoscópicos : menor incidência de dor pós- operatória e vantagem na redução do período ausente do trabalho

57 OBRIGADO !


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