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DIABETES MELITO Medicina 6º período / Setembro 2011.

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1 DIABETES MELITO Medicina 6º período / Setembro 2011

2 OBJETIVOS DESTA AULA Conhecer a fisiopatologia do DM Conhecer a importância epidemiológica do DM Saber diagnosticar e classificar um paciente diabético Conhecer critérios para rastreamento de DM Saber avaliar corretamente um paciente diabético Saber orientar um paciente para realizar medidas gerais Conhecer os principais medicamentos orais Saber iniciar um tratamento com fármacos orais Conhecer algumas combinações Saber programar e explicar o acompanhamento do paciente Medicina 6º período / Setembro 2011

3 GLICOSE INSULINA Medicina 6º período / Setembro 2011

4 Controle da glicemia Fonte obrigatória para o cérebro Importante manter suprimentos constantes frente a ingestão intermitente e exigências metabólicas variáveis Se excesso de ingestão armazém de glicogênio / gordura Jejum mobilização dos depósitos Medicina 6º período / Setembro 2011

5 Se hipoglicemia Resposta de hormônios contra- regulatórios: –Adrenalina, glucagon, glicocorticóides, hormônio do crescimento Hiperglicemia matutina pode ser resposta a hipoglicemia noturna Medicina 6º período / Setembro 2011

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7 TEMPOS DE GUERRA INIBIÇÃO DA LIBERAÇÃO DE INSULINA –Sistema Nervoso Simpático prepara para a luta –Adrenalina aumenta glicemia Inibe liberação de insulina Favorece glicogenolise Estresse cirúrgico - infeccioso Medicina 6º período / Setembro 2011

8 TEMPOS DE PAZ INSULINA É HORMÔNIO ANABÓLICO –Conserva combustível facilita captação e armazenamento de glicose, aminoácidos e gorduras –Efeito agudo reduz glicose sangüínea –Efeito sobre o K+ favorece entrada na célula (diminui no plasma) Cuidado na emergência Medicina 6º período / Setembro 2011

9 Efeito da insulina

10 Macrossomia fetal Lipodistrofia Medicina 6º período / Setembro 2011 Efeito da fallta de insulina

11 DEFINIÇÃO DE DIABETES MELITO Grupo heterogêneo de manifestações –Hiperglicemia –Alterações em lipídeos e proteínas –Alterações em secreção / ação da insulina –Disfunção de órgãos: rins, olhos, nervos, vasos sanguíneos. Medicina 6º período / Setembro 2011

12 PREVALÊNCIA (1995) – 4% da população mundial. Brasil (1980) – 8% da população entre anos. Riberão Preto (2006) 12% Subgrupo de ascendência japonesa dobro Metade dos indivíduos diagnosticados diabéticos desconhece sua condição Medicina 6º período / Setembro 2011

13 IMPORTANTE... Primeira causa de –Insuficiência Renal –Amputações –Cegueira. Importante para as doenças CV Grupo C Medicina 6º período / Setembro 2011

14 ATITUDE COMO MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA Identificar indivíduos em risco (Prevenção Primária) Identificar diabéticos não diagnosticados (Prev. Secundária) Tratar as complicações (Prev. Terciária) Medicina 6º período / Setembro 2011

15 SINTOMAS E SINAIS CLÁSICOS: a síndrome dos 4 P. Poliúria Polidipsia Polifagia Perda de peso Medicina 6º período / Setembro 2011

16 POLIÚRIA (osmótica) (desidratação sede) POLIDIPSIA Medicina 6º período / Setembro 2011

17 Proteínas e tecido adiposo –Diminui captação de aminoácidos e ácidos graxos –Aumenta lipólise –Aumenta degradação de proteínas –Diminui síntese de proteínas POLIFAGIA EMAGRECIMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011 Principalmente no diabetes com baixa insulinemia

18 Aparecem na DM tipo 1 DM tipo 2, muito insidiosa Sintomas inespecíficos: fraqueza, letargia, visão turva, prurido vulvar... Descoberta pelas complicações Check-up Medicina 6º período / Setembro 2011

19 DIAGNÓSTICO Medicina 6º período / Setembro 2011

20 DEVEM SER INVESTIGADOS... > 45 anos Obesos (CC> 102 cm - 88 cm) Familiares em 1º grau diabéticos Diabetes gestacional / História obstétrica suspeita: –Ganho excessivo de peso –RN com peso > 4 kg –Abortamentos repetidos Medicina 6º período / Setembro 2011

21 TAMBÉM ESTES OUTROS... Hipertensos. HiperTG e hipo c-HDL Ovários policísticos Usuários de medicamentos diabetógenos (corticosteróides) Medicina 6º período / Setembro 2011

22 EXAMES PARA DIAGNÓSTICO Glicemia casual Glicemia em jejum TTOG 75 g em 2 horas Medicina 6º período / Setembro 2011 Consenso SBD

23 Medicina 6º período / Setembro 2011

24 CRITÉRIOS DE DM Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com sintomas Glicemia em jejum 126 mg / dl Glicemia após 2 horas de refeição > 200 mg / dl SEMPRE: CONFIRMAR Medicina 6º período / Setembro 2011

25 Consenso SBD

26 Medicina 6º período / Setembro 2011

27 JEJUM 2 H APÓS REFEIÇÕES Ótimo: < 100 mg/dL mg/dL Glicemia de jejum alterada 126 mg/dL DM Ótimo < 140 mg/dL mg/dL Tolerância à Glicose diminuida 200 mg/dL DM Medicina 6º período / Setembro 2011

28 SUSPEITA DE DM (SINTOMAS) GLICEMIA CASUAL (mg/dl) >200 DM < 200 GLICEMIA DE JEJUM (mg/dl) >126 DM <126 < TTOG ? > GJA TTOG ? Medicina 6º período / Setembro 2011 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA

29 RASTREAMENTO GLICEMIA DE JEJUM >126 DM < Repetir em 3-5 anos > E < 126 TTGO 75g < 140 Intervenções preventivas Intervenções preventivas >200 DM Medicina 6º período / Setembro 2011 Se > 45 anos ou Com fatores de risco ou Com síndrome metabólica

30 Medicina 6º período / Setembro 2011 Indicação de reastreio de diabetes melito

31 CUIDADO!!! Pacientes com tolerância diminuída à glicose. Pacientes com hiperglicemias pós-prandiais. MAIOR RISCO DE MORTE. Medicina 6º período / Setembro 2011

32 TIPO 1 TIPO 2 OUTRAS GESTACIONAL Medicina 6º período / Setembro 2011 CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELITO

33 Medicina 6º período / Setembro 2011 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELITO

34 DM 1 Prevalência de 10% Células beta destruídas deficiência absoluta de insulina. –1A: auto-imune (anticorpo anti-descarboxilase do ácido glutâmico:anti-GAD, ac anti-ilhota pancreática: anti-ICA, ac anti- insulina: anti-IAA) –1B: idiopática –LADA (latent autoimmune diabetes of adults) : adultos com anti- GAD+ Medicina 6º período / Setembro 2011

35 Características do Paciente DM tipo 1 Jovem (criança) Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos Tendência à cetoacidose Período de lua de mel na fase inicial Anti-GAD > 1,0 U/ml Medicina 6º período / Setembro 2011

36 DM TIPO 2 90% Deficiência relativa de insulina: (resistência à insulina) - secreção diminuída - deficiência no receptor - alteração nos receptores > 40 anos, obeso. MODY ( Maturity-onset diabetes of the young) : em crianças. Medicina 6º período / Setembro 2011 Características do Paciente DM tipo 2

37 OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITO Alterações congênitas nas células beta Alterações congênitas na forma de insulina Alterações congênitas nos receptores Doenças pancreáticas: pancreatite, fibrose cística... Doenças endócrinas: Cushing, feocromocitoma... Fármacos: corticóides, beta-miméticos, tiazidas... Infecções: rubéola, CMV Medicina 6º período / Setembro 2011

38 DM GESTACIONAL Só durante a gravidez Tendência à DM após a gestação Acompanhamento após parto Medicina 6º período / Setembro 2011

39 ESTÁGIOS DO DIABETES MELITO DEP. PARA SOBREVIVER DEPENDÊNCIA PARA CONTROLE GLICEMIA DM NÃO DEPENDENTE DE INSULINA HIPERGLICEMIA NÃO DM: GJA-TGD NORMOGLICEMIA Medicina 6º período / Setembro 2011

40 AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE Medicina 6º período / Setembro 2011 AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DIABETES MELITO

41 Classificar tipo 1 ou 2 História pessoal da doença: –Tempo de diagnóstico –Forma de diagnóstico –Valores habituais –Tratamento –Últimos controles –Complicações agudas –História obstétrica Medicina 6º período / Setembro 2011 AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE

42 Complicações crônicas. –Neuropatia –Retinopatia –Nefropatia –Infecção em dentes, pele –Problemas nos pés Outras doenças e risco cardiovascular –HAS –Dislipidemia –Tabagismo Estilo de vida –Alimentação –Exercício –Fumo –Álcool Medicina 6º período / Setembro 2011 AVALIAR RISCOS E COMPLICAÇÕES

43 EXAME FÍSICO Ectoscopia (Cushing, acromegalia...) IMC – CC PA Tireóide ACP Pulsos periféricos Pele- pés Boca Olhos Medicina 6º período / Setembro 2011

44 EXAME FÍSICO

45 LEMBRAR QUE DM TIPO 1 Endócrino –Complicações após 5 anos DM TIPO 2: –Complicações já presentes no diagnóstico? Medicina 6º período / Setembro 2011

46 EXAMES COMPLEMENTARES Glicemia HbA1C (hemoglobina glicada) Lipidograma completo Creatinina EAS Microalbuminúria (preditor de proteinúra e doença renal) ECG Fundoscopia oftalmologista TSH (se for DM tipo 1) Medicina 6º período / Setembro 2011

47 TRATAMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011

48 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

49 O TRATAMENTO É BASEADO EM TRÊS EIXOS DIETA + ATIVIDADE FÍSICA FÁRMACOS (evitar complicações agudas) ACOMPANHAMENTO E CONTROLE (evitar complicações crônicas) Medicina 6º período / Setembro 2011

50 CRITÉRIOS DE CONTROLE GLICÊMICO Pré-prandial: mg/dl Pós-prandial: < 180 mg/dl HbAc1 < 1% acima do teto do laboratório (hoje, < 7%) Medicina 6º período / Setembro 2011

51 CONTROLE GLICÊMICO

52 Medicina 6º período / Setembro 2011 HEMOGLOBINA GLICADA

53 Medicina 6º período / Setembro 2011

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56 ATITUDE HABITUAL Medicina 6º período / Setembro 2011

57 80% são obesos reduzir peso Esperamos 3 meses. Iniciamos fármaco. Medicina 6º período / Setembro 2011

58 Dx de DM tipo II Exercício, controle do peso, parar fumo, reduzir álcool Metas alcançadas? sim Reconsulta a cada 3- 6 meses não Hipoglicemiante Medicina 6º período / Setembro

59 Hipoglicemiante oral Metas alcançadas? sim Reconsulta a cada 3-6 meses não 2º Hipoglicemiante Medicina 6º período / Setembro 2011

60 2 Hipoglicemiantes Metas alcançadas? sim Reconsulta a cada 3-6 meses não 3º Hipoglicemiante Insulina noturna Insulina plena Medicina 6º período / Setembro 2011

61 ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE Medicina 6º período / Setembro 2011

62 DIETA Fracionada (6 refeições) Hipocalórica? se obesidade Diminuir picos pós-prandiais (acarbosa e dieta rica em fibras) Vigilância dos lipídeos (TG e c-HDL) Medicina 6º período / Setembro 2011

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64 ATIVIDADE FÍSICA Caminhada 3-4 vezes / semana 30´ podem ser fracionados Cuidado com esportes: afastar complicações (olhos, pés, rins). Medir glicemia antes: –> 300 mg/ dl ou cetonúria esperar –< 100 mg/ dl comer Medicina 6º período / Setembro 2011

65 HIPOGLICEMIANTES ORAIS Medicina 6º período / Setembro 2011

66 TIPOS BIGUANIDAS SULFONILURÉIAS INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE GLINIDAS GLITAZONAS INCRETINAS Medicina 6º período / Setembro 2011

67 OS MAIS UTILIZADOS Metformina (biguanida) – Em obesos (sd. Plurimetabólica- resistência periférica à insulina) –Glicemia < 150 mg/dl Glibenclamida (sulfoniluréia) –Magro, com perda de peso (pouca secreção) –Glicemia > 150 mg/dl > 270 mg /dl INSULINA Medicina 6º período / Setembro 2011

68 1-BIGUANIDAS METFORMINA (500 e 850 mg) Mecanismo de ação complexo, não totalmente compreendido –Aumenta a captação de glicose no músculo esquelético reduz a resistência à insulina –Reduz a neoglicogênese hepática Medicina 6º período / Setembro 2011

69 Aquele grandão Não causa hipoglicemias sem problemas nos idosos e puladores de jantas Reduz as LDL ideal para diminuir o risco global cardiovascular demonstrado que salva vidas Foi tentada prevenção primária da DM com metformina os melhores resultados, com dieta e exercício diário Medicina 6º período / Setembro 2011 METIFORMINA

70 Problemas Freqüentes: gastrintestinais –Diarréia, flatulência, epigastralgia, náuseas –Normalmente, transitórios paciência e esperar 1-2 semanas Raridade, mas muito grave: acidose lática –Evitar em circunstâncias que a favoreçam Insuficiências renal / hepática / cardíaca / respiratória Gravidez Medicina 6º período / Setembro 2011

71 Uso clínico Pacientes com DM tipo 2 Obesos, com síndrome plurimetabólica (HAS, dislipémicos...) Após falha da dieta Diminuem apetite Medicina 6º período / Setembro 2011

72 2-SULFONILURÉIAS CLORPROPAMIDA é de 1ª geração (antiga) –Duração muito longa e eliminação pela urina Crises hipoglicémicas graves, prolongadas (internar sempre). –Cuidado nos idosos, pela insuficiência renal. –Rubor intenso com álcool (efeito dissulfiram) cuidado também nos jovens Medicina 6º período / Setembro 2011

73 GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA são de 2ª geração. Equivalentes na ação hipoglicemiante Diferenças de farmacocinética –Glipizida se metaboliza no fígado ótimo na insuficiência renal e pacientes > 65 anos –Glimepirida pode ser tomado em tomada única diária Medicina 6º período / Setembro 2011

74 Atuam sobre as células β pancreáticas, sobre receptores específicos de sulfoniluréias nos canais de K ATP. Estimulam a secreção de insulina na fase 1 Mecanismo de ação Medicina 6º período / Setembro 2011

75 Efeitos adversos HIPOGLICEMIA –Relacionada com a duração do medicamento pior com a clorpropamida (paciente pulou refeições) –Evitar glibenclamida em idosos e em pacientes com problemas renais Estimulam o apetite ganho de peso cuidado em obesos Rash cutâneo Medicina 6º período / Setembro 2011

76 3-GLINIDAS REPAGLINIDA e NATEGLINIDA Atuam igual às sulfoniluréias, no canal K ATP Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto Medicina 6º período / Setembro 2011

77 Vantagens Início e término de ação muito rápidas (início em 1 hora e término em 3 horas) baixo risco de hipoglicemia Tomados antes da refeição reduzir a elevação pós-prandial imediata (muito relacionada com morte cardiovascular) Pacientes com glicemia em jejum normal e Hemoglobina glicosilada muito alta elevaçao pós-prandial MORREM MAIS Medicina 6º período / Setembro 2011

78 Produzem menor ganho de peso São muito seletivos para canais K ATP das células β pancreáticas sem efeitos no músculo cardíaco e músculo liso vascular sem problemas de morte no IAM Medicina 6º período / Setembro 2011

79 4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS) ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA Medicina 6º período / Setembro 2011

80 Mecanismo de ação Efeitos análogos à metformina SEM HIPOGLICEMIAS –Evitam a produção de glicose no fígado –Favorecem a captação de glicose no músculo –Aumentam a eficácia da insulina endôgena (reduzem a resistência periférica ) em 30% Medicina 6º período / Setembro 2011

81 Efeitos adversos Houve sérios problemas hepáticos com as primeiras utilizadas (Troglitazona, já retirada) vigiar a função hepática no início Ganho de peso e retenção hídrica cuidados na ICC Proibidas em grávidas. Aditivas com outros hipoglicemiantes orais em alguns países, proibido o uso com insulina (evitar a ICC) Medicina 6º período / Setembro 2011

82 6-INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE ACARBOSE Retarda absorção de carboidratos reduz o pico pós- prandial Produzem flatulência, fezes amolecidas, dor abdominal Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes Medicina 6º período / Setembro 2011

83 BIBLIOGRAFIA DUNCAN: Medicina Ambulatorial Diretrizes SBD / 2007 HARRISON Medicina 6º período / Setembro 2011


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