CONCEITO “ Expressão sensorial e emocional

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2 CONCEITO “ Expressão sensorial e emocional
desagradáveis associadas à lesão tecidual real ou potencial ou descritas em termos de tais lesões” IASP

3 ANALGESIA PERIOPERATÓRIA
Definição Dor perioperatória...”dor que está presente no paciente cirúrgico, devido à doença pré-existente, ao procedimento cirúrgico ou à combinação de ambos”

4 DOR CONCEITO FISIOPATOLOGIA AVALIAÇÃO TRATAMENTO

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7 SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA CININOGÊNIO BRADICININA
Neutrófilo plasma Vasodilatação NO SPGN TNF IL-1 Mastócito Fibroblasto Macrófago sP CGRP PG histamina LT 5HT PG ? Terminação nervosa EXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO

8 Sensibilização periférica

9 ANALGESIA ESPINHAL

10 Organização funcional do CPME

11 Sensibilização Central

12 Sensibilização Neuronal CPME
Gozanni JL, 2004

13 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Via descendente Interneurônio encefalinérgico Fibra A NE 5HT RECEPTOR OPIÓIDE NO PG COX NOS AA Fibra C GLIA Não-NMDA Ca NMDA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

14 PRINCIPAIS TIPOS DE DOR AGUDA
SOMÁTICA NEUROPÁTICA SIMPÁTICO-DEPENDENTE

15 DOR SOMÁTICA INFLAMAÇÃO DOR PO TRAUMA TRABALHO DE PARTO SINOVITE
TENDINITE, etc INFLAMAÇÃO

16 INFLAMAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA E CENTRAL

17 Papel das prostaglandinas na dor
Central Periférico Trauma/Inflamação Liberação de ácido araquidônico  Prostaglandinas  Sensibilidade dos receptores periféricos Ativação do SNC na medula espinhal Condições patológicas (isquemia, hipóxia) ou estímulo inflamatório COX Expressão da COX  Prostaglandinas Sensibilização central Sensibilidade anormal à dor Dor

18 Mecanismo de ação dos AINH convencionais
Ácido araquidônico X Ciclooxigenase (COX) AINH convencio nais  Prostanoides ( Prostaglandinas/thromboxana) Tocixidade renal Prejuízo da função plaquetária  Inflamação, dor febre Toxicidade gastrintestinal

19 DOR NEUROPÁTICA (DE CAUSA AGUDA)
TRAUMÁTICA INFECCIOSA COMPRESSÃO

20 DOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADA POR ESTÍMULO
LESÃO NO NERVO LESÃO NO GRD LESÃO CENTRAL SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL DESINIBIÇÃO SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ- RICA ANTIDRÔMICA

21 ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO OPIÓIDES
RACIONAL DE USO

22 ANALGESIA ESPINHAL Bonica ” a aplicação inadequada ou imprópria das informações disponíveis é certamente a razão mais importante para o alívio inadequado da dor pós-operatória” The Management of Pain 1a. edição

23 AVALIAÇÃO INADEQUADA DA DOR
PRINCIPAL CAUSA DE TRATAMENTO INSUFICIENTE

24 CONCEITO DE CAEM Morfina CAEM Tempo

25 Cirurgia Ambulatorial
ANALGESIA ESPINHAL DOR CRÔNICA PÓS CIRÚRGICA (DCPC) 5% - 80% Mastectomia Toracotomia Esternotomia Amputação MI Cirurgia Ambulatorial 54% Hérnia Inguinal

26 DOR CIRÚRGICA PÓS OPERATÓRIA
FATORES PREDISPONENTES Pré- operatórios Cirúrgicos Pós-operatórios Reintervenção Trabalho Psicológicos Tipo de cirurgia Risco de lesão nervo Reconstrução intensidade da dor Radioterapia Quimioterapia Psicológicos Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as na outcome of surgery: a review of Predictive factors. Anesthesiology 2000; 93:

27 ANALGESIA ESPINHAL DOR PERIOPERATÓRIA Sensibilização nociceptores
periféricos Hiperalgesia primária Lesão Cirúrgica Hiperalgesia secundária Alodínia Sensibilização Central

28 DOR PERIOPERATÓRIA Hiperalgesia morbidade,stress, sofrimento
Nocicepção Hiperalgesia Drogas dor crônica pós-cirúrgica

29 ANALGESIA ESPINHAL 1 2 3 DIAGNÓSTICO DA DCPC
Dor após procedimento cirúrgico 2 Tempo duração superior a 02 meses 3 Características de DOR NEUROPÁTICA Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001

30 APS DOR – O QUINTO SINAL VITAL (PA, P, FR, T e DOR)

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32 CONCEITOS ATUAIS ANALGESIA BALANCEADA ANALGESIA PREEMPTIVA

33 TÉCNICAS DE ANALGESIA Precoce e efetiva para controle da dor
Técnica de menor morbidade Relação custo/benefício Objetivo principal: bem estar e seguran ça do paciente NÃO EXISTE TÉCNICA IDEAL

34 ANALGESIA PREEMPTIVA 1-Analgesia com opióides e anti-inflamató rios
2-Bloqueios anestésicos: - peridural simples com opióide ou anestésico local ou combinados - bloqueios periféricos: infiltração ou bloqueio de nervo periférico.

35 ANALGÉSICOS OPIÓIDES NÃO OPIÓIDES AINH ESTABILIZADO-RES DE MEMBRANA
ANTAGONISTAS NMDA AGONISTA ALFA2 ADENÉRGICO

36 OPIÓIDES AGONISTAS  CODEÍNA TRAMADOL MORFINA METADONA FENTANIL
OXICODONA SUFENTANIL FRACOS FORTES

37 Estabilizadores de membrana
Carbamazepina Clonazepam Mexiletina Gabapentina Ácido valpróico Lamotrigina Topiramato Antidepressivos

38 Antagonista NMDA Cetamina Amantadina d-metadona

39 Agonista alfa 2 adrenérgico
Clonidina Dexmedetomidina

40 DOR MANUSEIO INADEQUADO CONSEQUÊNCIAS fisiológicas psicológicas
econômicas CONSEQUÊNCIAS

41 ANALGESIA ESPINHAL Modalidades
Constitui a base no tratamento da dor no perioperatório. Modalidades Peridural Subaracnoide Combinada

42 ANALGESIA ESPINHAL DOR PERIOPERATÓRIA Analgesia Multimodal
Dor em repouso Dor ao movimento (dinâmica) Diminui efeitos colaterais das drogas Prevenção da DCPC Analgesia Multimodal

43 Rathmell, 2005 Morfina (1) Meperidina(525) Hidromofona (525)
Fentanil(955) Sufentanil (1737) Rathmell, 2005

44 ANALGESIA ESPINHAL Rathmell, 2005 Medula Plasma Opióide intratecal
Gordura Espaço epidural Plasma Rathmell, 2005

45 Receptores e Neurotransmissores do CPME
Opióides Alfa 2 agonistas NMDA AMPA GABA Colinesterase Neurocininas Glutamato Substância P CGRP Neurocininas Acetilcolina Monoaminas

46 Analgesia multimodal e Analgesia preventiva
ANALGESIA ESPINHAL DOR PERIOPERATÓRIA Analgesia multimodal e Analgesia preventiva Técnica analgésica individualizada Organização de Serviços de Dor Aguda Educação continuada

47 (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations)
ANALGESIA ESPINHAL DOR PERIOPERATÓRIA JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations) DOR: V SINAL VITAL

48 Padronização da avaliação e tratamento da dor
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) Padronização da avaliação e tratamento da dor

49 ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
DOR DOR ESCADA ANALGÉSICA DA OMS ESCADA ANALGÉSICA DA OMS Métodos Invasivos AINE Adjuvante Opióide Forte AINE Adjuvante Opióide Fraco AINE Adjuvante

50 EQUIPE PARA IMPLEMENTAR A PADRONIZAÇÃO DA JCAHO
Outros Médico Enfermagem Farmacêutico Administradores Nutricionista Fisioterapeuta Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.

51 RESPOSTA DE ESTRESSE Endócrino-metabólica
­ ACTH, cortisol, catecolaminas, interleucina-1 ¯ insulina Balanço hidro-eletrolítico H2O, retenção de Na+ ACTH = adrenocorticotropic hormone Kehlet H. Reg Anesth.1996;21(6S):35–37. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

52 EFEITOS RESPIRATÓRIOS
Dor aguda ¯ VC ¯ CV ¯ CRF ¯ V alveolar ¯ Mobilidade Atelectasia pneumonia V/Q inadequada CRF = capacidade residual funcional; V/Q = relação ventilação:perfusão Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

53 EFEITOS CARDIOVASCULARES
Dor aguda Vasoconst coronariana Atividade simpática ­ Ansiedade,dor Isquemia Angina IM ­ FC, ­ RVP, ­ PA, ­ DC Isquemia IM = infarto miocárdio; FC =freq card; RVP = resist vasc perif; PA = pressão arterialCousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491. Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD, eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.

54 EFEITOS NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA
Dor aguda ¯ fluxo para MI ¯ esvaziamento venoso ­ trombo-embolismo 1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491. 2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309. 3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.

55 EFEITOS GASTRINTESTINAIS E URINÁRIOS
Dor aguda Gastrintestinal Urinário ­ Secreções intestinais Atividade simpática ­ Tonus esfincteriano ­ Atividade esfincteriana ¯ Motilidade intestinal Retenção urinária Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491. Nimmo WS. Br J Anaesth :29–37.

56 EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS
Dor aguda ­ Espasmo muscular Sensibilidade dos noci ceptores periféricos Atividade simpática Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

57 EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS
Dor aguda ¯ Mobilidade Vasoconstrição reflexa Metabolismo muscular prejudicado Atrofia muscular Retardo no retorno da função muscular normal Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

58 ­ Excitabilidade nervosa
EFEITOS NOS SISTEMAS DE SINALIZAÇÃO DA DOR Dor aguda Nocicepção periférica ­ Excitabilidade nervosa Hiperalgesia (1° + 2°) Alodinia Dor prolongada Dor crônica Sistemas de sinalização alterados Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

59 EFEITOS PSICOLÓGICOS Dor aguda Ansiedade Privação de sono Depressão
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

60 VANTAGENS DO CONTROLE EFETIVO DA DOR
Conforto e satisfação do paciente Mobilização mais precoce Permanência hospitalar Custos 1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448. 2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457. 3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29. 4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.

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62 “Entre os remédios que satisfizeram ao todo poderoso Deus para dar alívio ao sofrimento do homem, nenhum é tão universal e tão eficiente quanto o ópio” Thomas Sydenham, séc XVII

63 O HOMEM E A DOR Gonçalves EL, Moral Médica,
A ética não pode ser voltada contra a realidade. A assistência do paciente com dor é hoje, resultante da atitude científica. Esse fato permitiu à ciência acumular conhecimento e aplicações, jamais imaginadas possíveis, que, no entanto, podem e, principalmente devem ser aplicadas na busca do bem estar daquele que sofre Dor. Gonçalves EL, Moral Médica, Ed. Sarvier, São Paulo 1984

64 Erythroxylum coca