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Follow up do Recém-nascido Prematuro Profa. Dra. Maria Regina Bentlin Disciplina de Neonatologia FMB UNESP.

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1 Follow up do Recém-nascido Prematuro Profa. Dra. Maria Regina Bentlin Disciplina de Neonatologia FMB UNESP

2 Quem é o prematuro? IG < 37 semanas Idade corrigida (IC) =Id. cronológica – ( 40semanas – Id. gestacional (semanas) Considerar IC p/ crescimento e desenvolvimento até 2-3 a Objetivo do seguimento? Vigiar, detectar, intervir, prevenir ou minimizar alterações e complicações. Favorecer a evolução. CRESCIMENTO / DESENVOLVIMENTO / PROBLEMAS PT O que faz diferença na evolução do prematuro? Condições do pré-natal e do nascimento Idade gestacional e peso de nascimento Evolução neonatal e cuidados pós-alta Equipe multiprofissional Família Follow up do Prematuro

3 Doenças curadas ou controladas. Estabilidade clínica, sem apnéia ou bradicardia há 1 sem. Manter temperatura corpórea em ar ambiente. Ganho de peso g/dia há 1 semana. Peso não é critério de alta. Geralmente 1800g. Alimentação oral sem problemas (raro VG ou gastrostomia). Mães preparadas e capazes de amamentar. Pais competentes em cuidados especiais: medicações, sondas... Família preparada emocionalmente para receber a criança. Critérios para alta hospitalar

4 Treinamento nos cuidados básicos ao RN: alimentação, banho, medicamentos. Preparar para situações especiais: manusear sondas, cânulas, torpedo de O 2, estomias. Explicar as receitas e ensinar a manipular os medicamentos com antecedência. Reforçar necessidade do seguimento. Suporte emocional Reuniões em grupos Preparar os pais para alta

5 Reunião dos pais com a equipe que fará o seguimento Agendamento no ambulatório de seguimento e na UBS Prescrição de polivitamínicos (ad til, vit C e ác fólico) até 2Kg ou 40 sem e ferro (2 a 4mg/Kg) até 2 anos Explicar as medicações prescritas e confirmar o entendimento pelos pais Orientar sobre situações de emergência Recomendações na alta hospitalar

6 Fenilcetonúria, hipotireoidismo, anemia falciforme Visão Reflexo vermelho, Fundoscopia indireta Audição Emissões oto-acústicas, BERA Ultrassom crânio 1 a semana e final 1 o mês Anemia da prematuridade Htc, Hb, reticulócitos, ferritina Doença metabólica óssea P, Ca, FA Antropometria: Peso, Comprimento, Perímetro cefálico Todos os dados disponíveis no cartão de alta Cuidados Pré alta Triagem Exame clínico e neurológico: Amiel Tyson Vacinas especiais Encaminhamento TO – estimulação precoce

7 PreT < 32 semanas e/ou < 1500g PreT > 1500g que receberam O 2 Ex. FO indireto Avaliação 2 vezes no mínimo 1 o FO semanas IC ou 4-6 semanas vida Informar os pais sobre possíveis conseqüências da ROP Definir responsabilidades do pediatra e do oftalmologista Ao transferir o RN informar como está o desenvolvimento AAP 2001 Retinopatia da Prematuridade

8 Vacinas especiais

9 Ambulatório de Follow up

10

11 1 a consulta 48-72h pós-alta (Risco de desmame) Avaliação 1 a sem. pós-alta Adaptação RN Lar 40 sem. IC Marco inicial DNPM Até 18 m cada 2-3 meses 18m - 4 anos cada 6 meses > 4 anos anual Como deve ser feito o seguimento?

12 Seguimento: O que avaliar? Evolução do paciente, morbidade Alimentação, vacinação, hábitos de vida Exame clínico: incluir avaliação da pressão arterial Peso, comprimento, perímetro cefálico Desenvolvimento neuropsicomotor Avaliação oftalmo, auditiva US cranio, renal (uso crônico diuréticos) Avaliação hematológica (anemia, DMO) Ecocardiograma, função pulmonar (na DBP) Qualidade de vida

13 4m IC Catch-up crescimento e intervenção 8m IC Desenvolvimento e Paralisia cerebral 18-24m Desenvolvimento mental (Bayley) 3 anos Cognição e linguagem 4 anos Alter. sutís, visuomotoras, comportamento > 5 a Desempenho escolar Idades importantes Como avaliar o crescimento e desenvolvimento?

14 Preocupação m m 2 o semestre 20 g/d 15 g/d 10 g/d Ganho peso menor que Não PC ou > 1,25 cm / semana Curvas CDC-NCHS (2000) Canal crescimento Avaliação do Crescimento

15 Crescimento Catch-up Velocidade Escore Z > 0,66 1º PC 2º Comprimento 3º Peso Maioria até anos MBP e EBP + tardio Adolescentes < 6-7 kg < 4-6 cm 1º PC 2º Comprimento 3º Peso Maioria até anos MBP e EBP + tardio Adolescentes < 6-7 kg < 4-6 cm

16 Nutrição após alta Forte influência 20% MBP 1 os 3 anos Pico = 4 - 8m Risco Relação inversa PN e IG PIG MBP DBP Neuropatia Mãe baixa Má qualidade do lar 2 canais ou < P 5 Falha de Crescimento

17 Obesidade infância > Risco de Obesidade adulto RN GIG Evolui com > peso e estatura RN PIG Sem catch up Criança pequena Com catch up Criança normal ou obesa Síndrome metabólica Hipertensão Dislipidemia Diabetes Crescimento pós natal x intra útero

18 Problemas Nutricionais Desmame precoce inadequada nutrição Não disponibilidade de fórmulas pós alta RN com RGE ou NEC pregressa < 1000g Incoordenação crico-faríngea Displasia broncopulmonar Avaliar em cada consulta: Crescimento da criança Qualidade da alimentação Ansiedade dos pais Auxílio da nutricionista

19 Anemia da Prematuridade Pré-T Hb + rápida e intensa que RNT Geralmente entre 3-6 meses estabiliza e começa Todo Pré-T (exceto o politransfundido) Suplementação Fe 2-4 mg/kg/d até 2 anos de idade Avaliação: Clínica: Palidez, ganho ponderal, atividade, FC, FR Htc, Hb, Reticulócitos: alta, 40 sem., 3 meses, 6 meses Ferritina ou Sat. transferrina: conforme valor na alta ou 40sem., repetir aos 3 e 6 meses

20 Doença Metabólica Óssea > Risco: Nutrição parenteral prolongada Leite materno sem suplemento Uso de diuréticos Displasia broncopulmonar Avaliação: P, Ca, FA (não são sensíveis) Fósforo é a principal alteração Dosar: 3 a sem., 40 sem. IC, 3 meses Densitometria óssea caro, pouco disponível Casos + graves Rx ossos longos

21 Hidrocefalia Após HPIV ou meningite Leucomalácia Periventricular Associação com RPM, infecção perinatal Alto risco seqüelas motoras graves e PC Convulsões Prognóstico variável conforme a etiologia Porencefalia Após Hemorragia intraparenquimatosa Prognóstico ruim Avaliação US cranio: 1 a sem., alta, 40s IC, 3m, 6m Problemas Neurológicos

22 Neuromotor Ex. neurológico Reflexos primitivos x Aquisições Reações posturais ALERTA Ex. neurológico Reflexos primitivos x Aquisições Reações posturais ALERTA Desenvolvimento sensorial e qualidade do lar influenciam o desenvolvimento global do prematuro Atenção 3m IC Predomínio de tônus passivo 6m IC Hiperextensão Pior desenvolvimento Desenvolvimento do Prematuro

23 Avaliação Idade corrigida até 2 anos Psicomotora Denver II Bayley II 1 os 3a 3 - 5a Linguagem, vocabulário Inteligência Desenvolvimento do Prematuro

24 Teste de Denver II É o + usado. Fácil, disponível ao pediatra Aplica-se do lactente até pré-escolar É teste de Triagem. Alerta para distúrbio no desenvolvimento Abrange 4 setores: Motor, adaptativo, linguagem, pessoal-social Avaliar conforme Id. Cronológica e Id. Corrigida Considerar: Duvidoso quando falha em 1 ítem de cada setor Anormal quando falha em 2 itens de cada setor Desenvolvimento do Prematuro

25 Teste de Bayley II Melhor método p/ diagnóstico de desenvolvimento Abrange áreas: Motora e mental Limitação: Aplicado somente por psicóloga Realizado 6meses, 1 ano e 2 anos Desenvolvimento do Prematuro

26 Distonia transitória < escores desenv. Paralisia cerebral visão audição Atraso linguagem 1 os 2 anos Deficiência cognitiva, motora Problema visual Hiperatividade atenção Deficiência auditiva Sintomas psiquiátricos Necessidade escola especial Escolar Problemas no Desenvolvimento do Prematuro Problemas no Desenvolvimento do Prematuro

27 Crianças que na alta apresentaram: - Retina vascularizada, sem ROP ou com regressão espontânea: 2 avaliações/ ano nos 1 os 2 anos e depois avaliação anual - ROP grave e/ ou tratada: avaliação a critério do especialista Retinopatia da prematuridade Outras alterações: Estrabismo Erro de refração Lesão neurológica Toxicidade pela luz Definição de cores Acuidade visual (DBP) Glaucoma (relação com ROP) QUANDO AVALIAR ? Alteração no Desenvolvimento visual

28 Triagem Neonatal Emissões oto-acústicas Avaliação da Fono cada 6 meses nos 1 os 2 anos Falha EOA Potencial evocado (BERA) BERA em todos os < 1500g Muitos fatores risco para deficiência auditiva PN < 1500gHiperbilirrubinemia Ventilação mecânicaAsfixia Drogas ototóxicasSepse/ meningite Recomendação Desenvolvimento Auditivo do Prematuro

29 Diuréticos Disturbios eletrolíticos Furosemida Nefrocalcinose Vasodilatador Raro Broncodilatador Só na crise broncoespasmo Corticóide Não usar Riscos > Benefício Uso de O 2 durante 28 dias ou 36 semanas de IC Avaliação gravidade dv se IG 32s Sem O 2 = leve O 2 < 30% = moderado O 2 30% = grave Tratamento na internação, às vezes mantido pós-alta 36s IPC se IG < 32s Prematuro com DBP

30 Oxigenação durante alimentação Alimentação Fadiga > tempo mamada Incoordenação Engasgo, micro-aspiração Refluxo gastresofágico Aversão a alimentação oral Estresse familiar Muitos cuidados x Evolução lenta Re-internações Problemas Especiais do Prematuro com DBP

31 Internação prolongada favorece desmame > Necessidade energia x Restrição hídrica Gravidade DBP, morbidade, re-internações Abaixo do Percentil 10 nos 1 os 2 anos Melhora pulmonar Melhora crescimento Nutrição e crescimento Limitações Prematuro com DBP

32 Seguimento frequente nos 1 os anos Mensal cd 2-3 m Individualizado O 2 domiciliar Efetivo e seguro x Cuidados especiais Monitorização SpO 2 Desmame lento Segurança dos pais Fácil acesso nas urgências Conscientização da gravidade / re-internações Prematuro com DBP

33 Respiratória + frequente 1 os 2 anos Pneumonias, otites Bronco-espasmo, Bebê chiador Apnéias, S. morte súbita Cardiovascular Episódios de hipoxemia e cianose Hipertensão pulmonar, cor pulmonale Hipertensão arterial DBP Alta Morbidade pós alta DBP Alta Morbidade pós alta

34 Infecções > susceptibilidade VSR Neurológicas, deficiências sensoriais Gastrintestinais Outras: DMO, anemia, cálculo renal ou biliar Alta mortalidade 1 o ano vida Insuficiência respiratória Sepse Cor pulmonale DBP Alta Morbidade pós alta DBP Alta Morbidade pós alta

35 Ausente % Leve-moderada % Grave % 50% Microprematuros (< 26s) Variável conforme metodologia estudos, características população PT < 1000g Defic. Neurossensorial 28% Problema Visual 57% PC 10% Seqüelas graves Retardo mental % Paralisia cerebral % Cegueira % Surdez 1 - 9% MBP: Sequelas a longo prazo

36 Reação dos pais às deficiências do RN Estar preparado para comunicação efetiva Conhecer família – Pais preferem estar juntos Abordagem direta com simpatia e clareza Ambiente privacidade e tempo disponível Informação (Serviços especiais, nome p/ contato) Diagnóstico Não demorar para contar aos pais

37 Tamanho adulto Potencial genético + Nutrição Garantir bom começo Atuação multiprofissional Saúde emocional da criança e família Qualidade vida Desenvolvimento Participação pais Problemas crescimento e desenvolvimento Melhoram com intervenção precoce

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