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CARCINOMA DE PULMÃO NÃO-PEQUENAS CÉLULAS ESTÁGIOS I e II CIRURGIA EXCLUSIVA É SUFICIENTE? José Antônio de Figueiredo Pinto Pontifícia Universidade Católica.

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1 CARCINOMA DE PULMÃO NÃO-PEQUENAS CÉLULAS ESTÁGIOS I e II CIRURGIA EXCLUSIVA É SUFICIENTE? José Antônio de Figueiredo Pinto Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina – Hospital São Lucas SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA

2 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? CPNPC J Thorac Oncol. 2007;2:706-14 SOBREVIDA EM 5 ANOS

3 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? O prognóstico do CPNPC Estádios I e II piora com... –Aumento de diâmetro da lesão (refletindo tempo de evolução) –Comprometimento nodal intra pulmonar (refletindo biologia do tumor) CPNPC

4 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Survival by Tumor Size in Centimeters J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:120-9 CPNPC

5 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Survival by T Factor in Resected Stage I Nonsquamous Cancers CPNPC J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:120-9

6 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? CPNPC Ann Thorac Surg. 2008;86:1092-7 Comparison of patients with N1 disease (solid line) and N2 disease (dotted line) according to the multiplicity of metastatic nodal stations.

7 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? A diferença nas curvas de sobrevida nos Estágios I e II são resultado de disseminação sistêmica antes do tratametno loco-regional já que ressecção oncologicamente adequada (ressecção completa - R 0 ) raramente é um problema nestes estágios. TN 0 M 0  70% em 5 anos T 2 N 1 M 0  25% em 5 anos CPNPC

8 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? Como melhorar a sobrevida ? Aumentar a abrangência e a radicalidade do tratamento loco-regional acrescentando radioterapia pós-operatória Controlar ou eliminar a disseminação sistêmica com quimioterapia pós-operatória (adjuvante) CPNPC

9 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? Fatores prognósticos desfavoráveis –Fator T –> 5,0 cm de diâmetro –Fator N –N 1 múltiplo –N 1 proximal (hilar) –Fatores biológicos de mau prognóstico –Max SUV > 5*, 7* ou 10** CPNPC * J Nucl Med. 2002;43:39-45 ** J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:151-159 Thorac Surg Clin. 2008;18:349-361

10 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? Radioterapia pós-operatória está indicada? –Não há indicação Estágio I e II –Não há aumento e, sim, um efeito desfavorável na sobrevida –Aumento do controle local (?) –Os efeitos desfavoráveis são mais definidos nos estágios mais precoces (Estágio II) CPNPC Lancet. 1998; 352:257-63 Lung Cancer. 2005;47:81-3 JCO. 2007;25:5506-18

11 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? Primeira evidência de benefício da quimioterapia adjuvante: –BMJ 1995;311:899-909  metanálise de 52 ensaios clínicos –Cirurgia + adjuvância x cirurgia exclusiva 14 ensaios randomizados com 4557 pacientes Esquemas com cisplatina13% redução do risco de morte 3% aumento da sobrevida em 2 anos 5% aumento da sobrevida em 5 anos Esquemas com agentes alquilantes mostravam impacto negativo na sobrevida CPNPC Mayo Clin Proc. 2008;83:584-94 JCO. 2007;25:5506-18

12 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? CPNPC Mayo Clin Proc. 2008;83:584-94

13 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? Fatores desfavoráveis à quimioterapia adjuvante: –Idade avançada –Co-morbidades expressivas relacionadas ao tabagismo –Depressão e negativismo em face de diagnóstico –Dificuldades com a abstinência da nicotina –Dor e astenia devido à toracotomia recente –Possível diminuição da imunidade devido à cirurgia e período pós-operatório CPNPC  somente 50% dos candidatos completam os ciclos propostos de quimioterapia ! JCO. 2007;25:5506-18

14 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? Critérios de exclusão de candidatos à quimioterapia adjuvante: –> 75 anos –Estádio I –Carcinoma bronquíolo-alveolar com R 0 –Co-morbidade importante –Performance status > 1 –Sem suporte familiar ou social CPNPC JCO. 2007;25:5506-18

15 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? Recomendações Estágios I e II para uso de quimioterapia adjuvante: –IAnão recomendado –IBnão recomendado, exceto T > 5 cm, SUV Máx > 10 –IIArecomendado, esp. N1 múltiplo –IIBrecomendado, esp. T > 5, N1 múltiplo –Não há recomendação para uso de agentes alquilantes Recomendações para uso de RT pós-operatório –IA/B ou IIA/B não recomendado CPNPC Chest 2003.123:181-201, suppl JCO. 2007;25:5506-18

16 Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ? CPNPC JCO. 2007;25:5506-18 Summary of Recommendations for Adjuvant Cisplatin-Based Chemotherapy and Adjuvant Radiotherapy


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