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ASMA II CURSO DE GRADUAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
Porto Alegre, de junho de 2010 Profa. Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Prof Associada Livre-docente de Pneumologia - Unifesp Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT
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ASMA Asma é um problema sério de saúde pública
Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da qualidade de vida Paul O’Byrne
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Mapa Mundial da Prevalência da Asma
Fonte: Documento Global Burden of Asthma - GINA- Updated 2004 Estima-se que cerca de 300 milhões de pessoas de todas as idades, todas as etnias, sufrem de asma e o ônus desta doença aos governos, sistemas de saúde, às famílias e pacientes vem crescendo mundialmente. Em 2003, e novamente em 2004, o tema do Dia Mundial da Asma foi “O ônus global da asma”. Para estabelecimento do mapa mundial da prevalência da asma e seu ônus global, foram coletados dados da literatura de 20 diferentes regiões publicados primariamente a partir do estudo ISAAC e dos Questionários de Doenças Respiratórias da Comunidade Européia. Diferentes metodologias foram utilizadas nestes estudos o que toernou difícl a coleta de dados epidemiológicos da asma. Em resumos temos: As asma é uma das doenças crônicas mais comuns. Estima-se que cerca de 300 milhões de pessoas sofram atualmente de asma. Estimativas consideravelmente mais elevadas podem ser obtidas se critérios menos conservadores forem utilizados para o diagnóstico clínico da asma. Nas décadas recentes, a asma tem se tornado mais comum tanto em crianças quanto em adultos.O aumento de sua prevalência tem sido associada com o aumento da sensibilização atópica, e cresce em paralelo com outras desordens alérgicas tais como rinite e eczema. A taxa da asma aumenta em comunidades que adotam estilos de vida ocidentais e se tornam urbanizadas. Com aumento projetado para a população mundial urbana de 455 a 95% em 2025, é provável que se tenha um aumento marcante do número de pacientes asmáticos em todo o mundo na próximas 2 décadas. É estimado que se tenha um adicional de 100 milhões de asmáticos em 2025. Em muitas regiões do mundo os pacientes não têm acesso as medicações básicas para o tratamento da asma. São necessários o aumento do investimento em saúde e da distribuição de recursos entre e dentro dos países para que um melhor cuidados básico de saúde seja alcançado. O número de dias de desabilidade ajustados para os anos de vida perdidos (DALYs) em razão da asma tem sido estimado em 15 milhões por ano. Em todo o mundo, a asma é responsável por 1% de todos os DALYs, o que reflete a alta prevalência e gravidade da doença. O número de DALYs perdidos devido a asma é semelhante àquele do diabetes, cirrose hepática ou esquizofrenia. Na América do Sul a prevalência média da asma é de 9,9% o que em geral está acima da média em outros países do mundo. O Brasil está entre os países com maior prevalência de asma da criança. A prevalência da asma na América do Sul não parece estar relacionada com com a industrialização ou saúde econômica. Ao contrário das tendências de outros países, as prevalência da asma é maior em cidades mais pobres do que em cidades com maior nível socioeconômico.Isto sugere que um menor status socioeconômico é um fator de risco para a asma nesta região. Os dados, apesar e limitados, sugerem que haja um aumento da prevalência de asma na região A falta de tratamento adequado para a ama permanece como um problema comum aos países da América do Sul., primariamente devido ao custo do tratamento. A despeito dos contrastes socioeconômicos, tem havido marcantes melhoras em regiões onde foram adotadas diretrizes e programas educacionais >10,1 7,6-10,0 5,1-7,5 2,5-5,0 0-2,5 Dados não disponíveis Proporção da População (%) Global Burden of Asthma in
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Prevalência de asma nos últimos 12 meses
Solé D.- Estudo Isaac no Brasil, fase 3, 2006
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ASMA CONCEITO DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA Hiperresponsividade das
vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo ASMA Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse CONCEITO Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas
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ASMA CLÍNICA
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ASMA SINTOMAS Episódios recorrentes de tosse, chiado, falta de ar e sensação de aperto no peito. Estes episódios variam em intensidade e freqüência.
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ASMA OS SINTOMAS PODEM APARECER QUANDO EM CONTACTO COM ALGUM FATOR DESENCADEANTE, NA GRIPE OU RESFRIADO OU NA REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES FÍSICAS GERALMENTE APARECEM OU PIORAM DURANTE A NOITE E MADRUGADA
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ASMA Fisiopatologia
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Asma Broncoespasmo - Remodelamento
EXACERBAÇÃO Inflamação crônica Remodelamento Sintomas clínicos Tempo Adaptado de Barnes PJ Monitoramento
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BRONCOESPASMO Exposição alergeno Viroses Contato com poluentes
INFLAMAÇÃO AGUDA BRONCOESPASMO Exposição alergeno Viroses Contato com poluentes Ambiental Ocupacional Desconhecida... Indução de resposta inflamatória aguda..... 11
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0 15 30 8 12 24 10 60 Alergeno 100 IMEDIATA 50 minutos V E F 1
Macrófago 100 V E F 1 Alergeno SENSIBILIZAÇÃO IMEDIATA minutos Plasmócito IL4 Mastócito T linfocito
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Resposta inflamatória
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Marginalização e migração do eosinófilo
Fukuda et al 1996 Descamação epitelial Infiltrado de células inflamatórias Espessamento da membrana basal Normal Asma Imunohistoquímica da PCE
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Exposição de terminações nervosas
Descamação epitelial Exposição de terminações nervosas Normal Asmático P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
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Hipereatividade das Vias Aéreas Percentual de queda do VEF1 basal
5 10 15 20 25 Normal Asma leve Percentual de queda do VEF1 basal Asma grave Asma moderada 16mcg DP20VEF1 DP20VEF1 Dose de metacolina 16
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ASMA FUNCIONAL
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Conceito da hiperresponsividade direta e indireta
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ASMA Diagnóstico Funcional
Espirometria: obstrução com resposta positiva ao broncodilatador 70L/min no PFE, 200 mL no VEF1 ou 350mL na CVF Medida da Hiperresponsividade brônquica Teste de Broncoprovocação - dose VEF1 20% Teste de exercício - 10% PFE suspeito 15% PFE diagnóstico PFE seriado em 10 a 14 dias PFE maior – menor / média 20% para adultos 30% para crianças IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
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Espirometria Pré Prev %Prev LIN Pós %var FVC (L) 1,96 2,11 93 1,66
Pré Prev %Prev LIN Pós %var FVC (L) 1,96 2,11 93 1,66 2,36 112 20 FEV1 (L)* 1,28 1,95 66 1,55 1,84 94 43 FEV1/FVC 0,65 0,93 70 0,83 0,78 83 19 FEF 25-75% (L/seg) 0,77 1,67 46 1,31 2,23 134 192 TFEF 25-75% (seg) 0,44 -66
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Variabilidade do PFE com tratamento
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EVOLUÇÃO DINÂMICA DA ASMA
BRONCO CONSTRICÇÃO REMODELAMENTO DE VIA AÉREA INFLAMAÇÃO CRÔNICA DE VIA AÉREA OBSTRUÇÃO FIXA DE VIA AÉREA EXACERBAÇÃO HRB SINTOMAS
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VEF1 ajustado pela altura (L)
Declínio do VEF1 na asma Homens não tabagistas p < 0.001 VEF1 ajustado pela altura (L) 22 ml/ano SEM ASMA (N = 5480) ASMA (N = 314) 38 ml/ano Idade (anos) Lange P et al, NEJM 1998
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ASMA Tratamento OBJETIVOS
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IV Diretrizes Asma da SBPT GINA 2009
Recomendações para Acessar Tratar e Manter O CONTROLE DA ASMA 25
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Avaliação clínica Monitorização dos sintomas
Intensidade e Freqüência Monitorização da função pulmonar Espirometria - PFE Monitorização qualidade de vida Impacto da doença sobre a atividade e vida do paciente Monitorização história Exacerbações - comorbidades Monitorização da farmacoterapia Monitorização da comunicação e satisfação do paciente 26
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Nível de controle do paciente com asma
Características Bem controlado Parcialmente controlado Não controlado Sint diurnos Nenhum ou Min < 2x/sem >2 x/sem 3 ou mais parametros presentes em qualquer semana Lim de atividades nenhuma alguma Desp noturnos nenhum pelo menos 1 Uso med alívio 2 ou + /sem PFE ou VEF1 nl próxima ao nl < 80 % prev ou MVR (se conhecido) Exacerbações 1 ou mais por ano 1 em qq semana
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Perda de Controle Sintomas de asma persistente apesar de recomendação de tratamento adequado. É necessário uma avaliação anterior IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
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Exacerbação Grave Exacerbação Moderada
Evento que exige uma ação urgente por parte do doente e do médico para prevenir a ocorrência de um evento sério tal como internação ou morte por asma Exacerbação Moderada Evento que interrompe a atividade normal do paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo obrigatóriamente grave ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009
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Manejo Baseado no Controle
Nível de controle Conduta CONTROLADO Manter e encontrar a mínima dose suficiente para o controle PARCIALMENTE Considerar o aumento de uma etapa para obtenção do controle NÃO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle EXACERBADO Tratar a exacerbação redução aumento IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
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ASMA Tratamento MEDICAÇÕES
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Terapêutica medicamentosa
Últimos 40 anos 4 Risco de morte com β2-longa ação 2010
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Educação e Higiene ambiental
aumento redução ETAPAS DO TRATAMENTO Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Educação e Higiene ambiental β 2 curta s/n Medicamentomanutenção Selecione um Adicione 1 ou mais Adicione 1 ou ambos 1a opção CI baixa dose CI baixa dose+LABA CI media alta dose +LABA Corticoide Oral Outras opções Anti-LT CI media + Anti-IgE CI baixa +Anti-LT Teofilina CI baixa +Teofilina 33
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Corticóides suprimem a inflamação mas a curva dose-resposta é achatada
Tratamento da asma: Efeitos celulares Estímulo β2- agonista AGUDO ß2-agonistas podem afetar outros componentes da asma não afetados pelos corticóides músculo liso – mastócito – permeabilidade - nervos Vírus? Adenosina Exercício Aumento permeabilidade nervo Antígeno broncoconstricção mastócito Macrófago Eosinófilo Corticóides suprimem a inflamação mas a curva dose-resposta é achatada Vírus? CRÔNICO T linfócito Corticódes
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Benefícios do uso diário:
Corticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma Benefícios do uso diário: sintomas diurnos e noturnos exacerbações uso de medicação de resgate melhora função pulmonar
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Benefícios do uso diário
Corticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma Benefícios do uso diário a inflamação das vias aéreas absenteísmo ao trabalho e escola visitas aos serviços de emergência hospitalizações melhora qualidade de vida
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Corticóides Inalatórios
FÁRMACO Dose baixa (mcg/d) Dose média (mcg/d) Dose elevada (mcg/d) Adultos Beclometasona > 1000 Budesonida > 800 Ciclesonida > 320 Fluticasone > 500 Crianças >800 >400 Budeso Neb. >1000 Fluticasona >500 > 4 anos 80 a 160 mcg/dia 37 37
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EFEITO DO CORTICÓIDE INALATÓRIO
NA INFLAMAÇÃO DA ASMA Antes do tratamento Eos Budesonida 1200 mcg/d por 3 meses Laitimen et al, JACI 1992
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Educação dos pacientes
O QUE É ASMA CRONICIDADE INFLAMAÇÃO x BRONCOSPASMO Diferença entre medicação de alívio e controladora 39
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Crise de Asma: Definição
Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito
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Avaliação Clínica: História
Data do diagnóstico da asma Comorbidades Medicação de manutenção Visitas ao pronto socorro último ano Internações por asma (IOT) Uso de corticóide oral ou parenteral/ano Uso de Bd alívio /mês
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Diagnóstico Diferencial de Asma em adultos
Isquemia miocárdica ou ICC DPOC Obstrução de vias aéreas tumor ou corpo estranho TEP Disfunção de corda vocal
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Gravidade da Crise de Asma
Crise leve a moderada Estado geral e mental normal Dispnéia ausente ou leve; FC < 110 bpm Sibilos ausentes, localizados ou difusos Pico de fluxo > 50% previsto Crise grave Estado geral e mental normal Dispnéia moderada; FC > 110 bpm Sibilos ausentes, localizados ou difusos Pico de fluxo : % previsto Crise muito grave: Estado geral: cianose,exaustão,sudorese Estado mental: agitação, confusão, sonolência Dispnéia intensa ; FC > 140 bpm Sibilos ausentes; Pico de fluxo < 30% previsto
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Tratamento da Crise de Asma
Avaliação rápida: desconforto respiratório - f- SpO2 Beta-2 agonista 4 doses/cd 15 min se PFE <70% Paciente com exaustão cianose,confuso AVALIAR RESPOSTA CUIDADOS INTENSIVOS
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ALGORRITMO DE AVALIAÇÃO
BOA: PFE>70% AUSÊNCIA SINAIS GRAVIDADE PREDNISONA VO 40MG NO PS PREDNISONA 40 MG VO dias CI BUD 400 a 800 mcg/d + LABA PARCIAL: PFE 50-70% REDUÇÃO DA GRAVIDADE MANTER OBSERVAÇÃO- PS BETA-2 A MIN ATÉ 4 HS ADICIONAR BI+PREDNISONA VO 40 mg AUSENTE OU PEQUENA: PFE 35-50% PERSISTÊNCIA DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AVALIAR IRPA/COMORBIDADE BETA-2 A CADA MINATÉ 4 HS ADICIONAR BROMETO DE IPRATROPIO CORTICOTERAPIA SISTEMICA NUNCA SEDAR VENT. ASSISTIDA PIORA: PFE <35% OU NÃO MENSURÁVEL PIORA DA GRAVIDADE CUIDADOS INTENSIVOS AVALIAR IRPA/COMORBIDADE MONITORIZAÇÃO DA IRPA BD e CORTICÓIDE PARENTERAL
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Probabilidade de não ter recaída conforme o uso de prednisona
Kenneth Chapman, New England-1991
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ORIENTAÇÕES DE ALTA Técnica correta da medicação
Pulso de corticóide oral 5 a 10 dias CI + LABA – manutenção Reavaliação em dias Educação do paciente
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Missão do tratamento da ASMA
Melhoria da qualidade de vida diminuindo a ansiedade e estimulando a auto-estima e a auto-confiança. Assegurar à criança asmática para que possa participar de todas as atividades próprias para a sua idade Assegurar ao adulto asmático condições para que possa ter uma vida normal nos aspectos profissional e de lazer
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