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Síndromes Paraneoplásicas 04/06/2009. Introdução Sinais e sintomas das neoplasias: –Efeitos relacionados ao tumor e metástases –Não relacionados ao tumor.

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1 Síndromes Paraneoplásicas 04/06/2009

2 Introdução Sinais e sintomas das neoplasias: –Efeitos relacionados ao tumor e metástases –Não relacionados ao tumor Síndromes Paraneoplásicas > 10% dos pacientes – Hormônios, enzimas, citocinas –Anticorpos contra antígenos tumorais

3 Introdução 7 – 10% Sd Paraneoplásicas – podem ser a primeira manifestação da neoplasia Tratamento: –Tratamento da neoplasia peptídeos hormonais –Sd irreversíves auto-imunes –Paliação

4 Síndromes Paraneoplásicas Endócrinas Neurológicas Reumatológicas Renais Hematológicas Outras

5 Síndromes Endócrinas Produção de Hormônios e/ou Precursores

6 Hipercalcemia Mama, pulmão, CPP, rim, ovários, linfoma e mieloma múltiplo PTH-RP, TGF-a, IL-1, TNF, PG morbimortalidade: anorexia, obstipação, prurido, arritmias, polidpsia, poliúria, desidratação, insuficiência renal, convulsões e coma Tratamento: hidratação, diuréticos, corticóides, bifosfonatos, diálise

7 Produção Ectópica ACTH Síndrome de Cushing: obesidade, HAS, força muscular, hiperpigmentação, hiperglicemia Produção pelas células neoplásicas Neoplasia mais associada: TPPC –Maioria dos pacientes não desenvolve a Sd Tu carcinóides, medular da tireóide, timoma, ilhota pancreática, feocromocitoma, ganglioneuroma Estadios iniciais: cirurgia reverte ~ 75% –Cetoconazol

8 Secreção Inapropriada do ADH SIHAD ADH - reabsorção água Neoplasia mais associada: TPPC – 15% Tu CPP, cérebro, GI, próstata, mama, sarcoma, carcinóides, hematológicos Hiponatremia, Osm [U] e Na [U] Anorexia, cefaléia, convulsões, coma

9 SIADH Excluir outras causas de hiponatremia Processos intra-cranianos, doenças pulmonares, drogas – clorpropramida, carbamazepina, alcalóides da vinca, CDDP, CFF Tratamento: restrição hídrica, reposição SF 3% SIHAD não altera prognóstico Hiponatremia pós-tratamento antineoplásico recidiva

10 Gonadotropinas FSH, LH, HCG Tumores germinativos, pulmão, GI, melanoma, rim, mama, ilhota pancreática Ginecomastia, puberdade precoce, hipertireodismo

11 Hipoglicemia Incomum Sarcoma, mesotelioma Hepatoma, GI - insulinoma, adrenal, neoplasias hematológicas molécula Insulin-like Tratamento: freq refeições, glucagon, corticóides, Diazóxido, GH

12 Síndromes Raras Hipocalcemia: Calcitonina –Carcinoma Medular da Tireóide Hiperprolactinemia: Galactorréia e Libido –Rim, pulmão, mama, colo, ovário, CCR Osteomalácia: conversão Vit D –Hipofosfatemia severa, fosfatúria, glicosúria, dor óssea, miopatia, alt mineralização óssea –Hemangiomas, pulmão, próstata

13 Síndromes Neurológicas

14 Sistema Nervoso Central ou Periférico < 1% dos pacientes com neoplasias Quadro clínico: –Anormalidades eletrofisiológicas assintomáticas –Sintomas meses ou anos pré neoplasia Imune-mediadas - Ag tumoral Resposta mediada por: –Anticorpo –Células T Prognóstico ruim

15 Encefalomielite Multifocal SNC – potencialmente fatal (idade, estado geral) Sinais inflamação – RNM, LCR, Bx Neoplasia mais associada: TPPC –Pacientes jovens – tu testículo Pouca melhora ao tto antineoplásico –Exceto: Encefalite Límbica/tu testículo Terapias imunossupressoras: questionáveis

16 Degeneração Cerebelar Sd SNC mais comum TCCP, mama, ovário Perda células Purkinje Ataxia Cerebelar Simétrica –Disartria, diplopia, disfagia Instalação aguda e progressão rápida Início – imagens normais Atrofia Cerebelar Anticorpos no LCR e plasma Maioria dos pacientes não melhoram mesmo após tto tumoral

17 Sd Raras Opsoclonus-Mioclonus –Movimentos Oculares e de Extremidades, Ataxia Crianças - 50% Neuroblastomas Adultos - 20% - TPPC –Resposta corticóides Encefalite Límbica: testículo, TPPC –Alt personalidade, memória recente, convulsões, alucinações Neuropatias periféricas sensoriais e motoras –Linfomas, pulmão, mama

18 Sd Lambert-Eaton 50% - ausência de neoplasia Anticorpos contra canais Ca++ voltagem- dependentes pré-sinápticos TPPC, linfoma – Força proximal Resposta à plasmaférese, IGIV e imunossupressão

19 Miastenia Gravis Força muscular à movimentação repetitiva Anticorpos contra receptores de acetilcolina pós-sinápticos Diplopia, disfagia, ptose palpebral Face, pescoço, extremidades distais 90% - ausência neoplasia Timoma

20 Síndromes Cutâneas

21 Ancatose Nigricans Adenocarcinomas estômago e pulmão Mama, ovário, endométrio Hiperpigmentação de dobras pescoço, axila, região inguinal, antecubital, poplítea, anogenital Apresentação difusa e rápida Precede neoplasia em 70% dos casos

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24 Ictiose Hiperqueratose de superfícies extensoras –Fatores de crescimento de queratinócitos –Reação auto-imune contra epitélio Fases mais tardias da doença Congênita ou Adquirida (SIDA, imunossupressão) Neoplasia mais associada: Linfoma Hodgkin Mama, Kaposi, leiomiossarcoma

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26 Sd Bazex - Acroqueratose Tumores trato aerodigestivo e homens –Anticorpos contra células epiteliais e MB –Citocinas Deve sugerir investigação neoplásica Eritema violáceo e descamação acrais: orelhas, nariz, mãos, pés Alterações das unhas: espessamento, coloração – não melhoram após tto

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28 Sd Leser-Trelat Queratose seborréica súbita Tronco Significado clínico controverso Tu estômago e cólon Pulmão, ovário, mama

29 Pênfigo Paraneoplásico Lesões bolhosas e erosivas Tronco e extremidades Lesões viscerais Insufiência Respiratória Linfomas, Macroglobulinemia Waldenstron Corticóides, MMF, CSA em investigação

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31 Eritroderma Paraneoplásico Descamação e Eritema Prurido, disseminação Linfadenopatia inflamatória Leucemias e Linfomas Fígado, pulmão e cólon

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33 Eritema Migratório Necrotizante Glucagonomas Máculas/Pápulas eritematosas: face, região inguinal, coxas, períneo Necrose epiderme Períodos de melhora e piora Infecção - Candida

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35 Doença de Paget Mamária e extra-mamária Próxima ao tumor Placa eritêmato-descamativas crosta com exsudato Mama – região areolomamilar Área anogenital: tumor em 50% dos casos –Reto, bexiga, próstata, endométrio, vagina

36 Síndromes Reumatológicas

37 Dermatomiosite e Poliomiosite Miopatias inflamatórias – dor e força Rash – face, cotovelos, joelhos Risco de neoplasia associada ao idade Podem responder ao uso de corticóides

38 Osteoartropatia Hipertrófica Baqueteamento digital Expansão tecidos moles peri-ungueais Ploriferação periósteo de ossos longos – fêmur e tíbia Doenças hepáticas, cardíacas, pulmonares Shunt D E: megacariócitos e PDGF Pulmão, esôfago, timoma

39 Síndromes Renais Acometimento renal das neoplasias: infiltração (linfomas), QT, lise tumoral Sd Paraneoplásicas: glomerulonefrites –TFG –Sd Nefrótica: Proteinúria, HAS, Dislipidemia, Hematúria Microscópica

40 Síndromes Renais Mais comum: Glomerulonefrite Membranosa –Mediada por IC –Pulmão, ovário, estômago GN Membranoproliferativa: Linfoma, LLC Lesão Mínima: Linfoma de Hodgkin

41 Síndromes Hematológicas

42 Anemia Multifatorial: –Deficiência Nutricional –Invasão Medular –Sangramentos –Comorbidades

43 Anemia Normocrômica, Normocítica Ferritina, Fe normais Níveis reticulócitos e EPO inadequadamente baixos Citocinas: TNF, IL-1, TGF-b resposta EPO Eritrocitose tu rim

44 Trombocitose Associadas e diversas neoplasias, ppc hematológicas Citocinas e fatores de crescimento Trombopoetina e IL Relacionada ao estado de hipercoagulabilidade próprio das neoplasias

45 Alterações da Coagulação Tromboflebite –Migratória – Sd Trousseau Tu pâncreas –Pulmão, mama, ovário, próstata CIVD –Consumo de plaquetas e fatores de coagulação –Hemorragia e Trombose –Leucemia Pró-Mielocítica

46 Trombose Tromboses venosas de repetição, em sítios não usuais Resistência à anticoagulação Desequilíbrio entre coagulação e fibrinólise Ativação de fatores da coagulação – V, VII, IX, X Ativação do fibrinogênio, plaquetas, plasminogênio proteínas C e S

47 Febre 30% dos pacientes – maioria infecção Carcinoma renal - > 50% Citocinas IL-1, IL-6, TNF, Interferon PGE2 AINE Excluir infecção

48 Caquexia Sd paraneoplásica mais comum Anorexia, alterações do paladar, perda de peso, queda do estado geral Piora da sobrevida Perda acelerada de massa muscular associada a condição inflamatória crônica –Metabolismo alterado: glicose, proteínas, lipídios –Citocinas: TNF, IL-1 e 6, IGF, Interferon, TGFb


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