FÁRMACOS NA DOR Clinica de Dor e Cuidados Paliativos HUCFF / UFRJ

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1 FÁRMACOS NA DOR Clinica de Dor e Cuidados Paliativos HUCFF / UFRJ
Dr. Ricardo Cunha Jr. Clinica de Dor e Cuidados Paliativos HUCFF / UFRJ

2 ESCADA ANALGÉSICA DOR 4 Métodos invasivos 3 2 1
Analgésico+ Opióide forte + Coadjuvante + terapias não-farmacológicas 3 Analgésico + Opióide fraco + Coadjuvante + terapias não-farmacológicas 2 1 Analgésico + Coadjuvante + terapias não-farmacológicas DOR Cancer Pain Relief, Geneva,OMS,1986.

3 AINES: CARACTERÍSTICAS
Grupo heterogêneo Ação periférica e central Efeito teto Ação ruim na dor neuropática

4 MECANISMO DE AÇÃO Fosfolipídeo Ác. aracdônico 5-LPOX COX
5 HPETE /12/15-LPOX PGG2 LTA LIPOXINA(LXA/ LXB) PGH2 LTB LTC LTD PGI TXA PGE2 LTE4

5 QUAL AINES USAR ? Experiência prévia Dor aguda ? Custo

6 CLASSIFICAÇÃO Ácido salicílico: aas, salicilatos, diflunisal
Ácido acético: indometacina, sulindac Ácido fenil-acético: diclofenac Ácido propiônico: ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, flubiprofeno Ácido fenâmico: ácido mefenâmico Pirazolônicos: dipirona Oxicams: tenoxicam, meloxicam, piroxicam Metano-sulfonilides: nimesulide Naftilalcanonas: nalbumetona Coxibs: celecoxib, valdecoxib

7 CLASSIFICAÇÃO COX-1/ COX-2: COX-2: •Aas, indometacina, •celecoxib
•Diclofenaco, cetoprofeno •rofecoxib •Piroxicam, ibuprofeno •valdecoxib •etoricoxib PREFERENCIAL COX-2: •Meloxicam •Nimesulide

8 DISTRIBUIÇÃO DAS COXS Endotélio SNC TG Intestinal Reprodução Renal
COX COX - 2 Endotélio SNC Reprodução TG Intestinal Renal Inflamação Plaquetas

9 EFEITOS COLATERAIS Trato Gastro Intestinal Renal ACV Cutâneo Hepático
SNC

10 CONDIÇÕES DE MAIOR RISCO
Complicação de doença ulcerosa > 65 anos Co- prescrição Uso prolongado em dose plena Co- morbidades

11 RISCO RELATIVO DE COMPLICAÇÃO TGI
AINES RISCO RELATIVO DE COMPLICAÇÃO TGI PIROX TEN DICL IND

12 MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO TGI
Associar bloqueador próton Opção pela cox2 Associar análogo de prostaglandina

13 Lancet, v. 371, jan 2008

14 Lancet, v. 371, jan 2008

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16 ALERGIA A AINES alergia d.base r.cruzada dissensibilização
Respiratória Asma/sinusite Sim Urticária Urticária crônica Não Urticária a anafilaxia Geral/ não Não ( trocar)

17 AINES: DOSES PARA 24 HORAS
AINES INTERVALO DOSE/ dia Dipirona /4 h g Paracetamol /4 h g Diclofenaco /8 h mg Cetoprofeno /8 h mg Ibuprofeno /6 h mg Naproxeno /12 h mg Piroxicam /24 h mg Tenoxicam /24 h mg Celecoxib /12 h mg Etoricoxib /24 h mg Nimesulide /12 h 200 – 400 mg Meloxicam /24 h ,5 – 15 mg

18 Dúvidas e certezas no uso de AINES
CONSENSO SARDENHA- 2000 Dúvidas e certezas no uso de AINES

19 Áreas de avaliação: Eficácia dos AINES Manejo da toxicidade do TGI
AINES x H.pylori ICOX-2 Dispepsia Uso ideal de aspirina Sardenha-2000

20 PROPOSIÇÕES: 1-Em doses normais AINES são pouco mais eficazes que paracetamol fortemente aceita-(50%) nível de evidência:1-(74%) Sardenha-2000

21 PROPOSIÇÕES: 2-AINES e paracetamol têm efeito aditivo evidente
fortemente aceita-(71%) nível de evidência:2-(93%) 3-A potêncialidade dos AINES de provocar dispepsia ou úlcera não é relacionada. fortemente aceita-(59%) nível de evidência:2-(71%) Sardenha-2000

22 PROPOSIÇÕES: 4 - Paracetamol não causa úlcera ou suas complicações.
fortemente aceita-(69%) nível de evidência: 2-(87%) 5- Uso de profilaxia para TGI deve -se basear no risco. fortemente aceita-(75%) nível de evidência: 2-(90%) Sardenha-2000

23 PROPOSIÇÕES: 6 - Todos os pacientes com relato de úlcera péptica devem usar profilaxia associada. fortemente aceita - (75%) nível de evidência : 2- (94%) 7- Todos os pacientes com 2 fatores de risco deveriam usar profilaxia associada fortemente aceita - (79%) nível de evidência : 2- (100%) Sardenha-2000

24 PROPOSIÇÕES: fortemente aceita - (76%) nível de evidência: 2 (69%)
8 - A troca para ICOX-2 em paciente com riscos é alternativa eficaz. fortemente aceita - (76%) nível de evidência: 2 (69%) 9 - Para artrite crônica ICOX-2 são comparáveis ao ibuprofeno, diclofenaco ou naproxeno. nível de evidência: 2 (59%) fortemente aceita - (73%) Sardenha-2000

25 PROPOSIÇÕES: 10 - O nível de úlceração endoscópica com ICOX-2 é marcadamente reduzido. completamente aceita - (78%) nível de evidência :1 (100%) 11 - ICOX-2 possuem efeitos na retenção de sódio e água. completamente aceita - (97%) nível de evidência :1 (74%) Sardenha-2000

26 OPIÓIDES RECEPTOR AGONISTA ANTAGONISTA AGONISTA PARCIAL Z. ATIVIDADE
Z. AFINIDADE RECEPTOR

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29 OPIÓIDES Agonistas puros Agonistas parciais Antagonistas Morfina
Metadona Oxicodona Fentanil Codeína Tramadol Meperidina Nalburfina Buprenorfina Pentazocina nalorfina Naloxona naltrexona

30 OPIÓIDES FRACOS CARACTERÍSTICAS: EFEITO TETO
ÍNDICE TERAPÊUTICO ELEVADO TOXICIDADE HEPÁTICA E RENAL NÃO DESCRITA PRECONCEITO MENOR

31 OPIÓIDES FRACOS CODEÍNA: DOSE INICIAL: 30mg 4/4h
DOSE MÁXIMA: 120 mg 4/4h APRESENTAÇÃO: COMP DE 30 E 60mg AMP 30mg/ml TYLEX: 30mg CODEÍNA+ 500mPARACETAMOL

32 OPIÓIDES FRACOS TRAMADOL: DOSE: 50 a 100mg 4/4h OU 6/6h
APRESENTAÇÃO: COMP 50mg AMP 50mg/ml EFEITOS COLATERAIS: NÁUSEA E VÔMITOS METABÓLITO ATIVO 2X MAIS POTENTE POTÊNCIA SEMELHANTE À CODEÍNA

33 OPIÓIDES FRACOS EFEITOS COLATERAIS: SONOLÊNCIA DEPÊNDENCIA CONSTIPAÇÃO
VÔMITO CONFUSÃO MENTAL SUDORESE PRURIDO

34 OPIÓIDES FORTE MORFINA METADONA OXICODONA FENTANIL

35 MORFINA Metabólitos m 3-glicuronídeo_____inativo Intervalo
m 6-glicuronídeo(1%)_45 vezes mais ativo normorfina _____ igual a morfina Intervalo A cada 4 horas Apresentação comp. de 10, 30 mg de ação rápida comp. de 30, mg de longa duração amp. de 0,2mg, de 2 e 10 mg

36 METADONA Alta biodisponibilidade pela via oral
½ vida de eliminação longa Ausência de metabólitos ativos Custo baixo Apresentação em comp. de 5 e 10mg e amp. de 10mg/ml

37 OXICODONA Alta biodisponibilidade pela via oral
Baixa incidência de efeitos colaterais O dobro da potência da morfina Metabólitos com atividade mínima No Brasil só existe a de ação prolongada Apresentação de 10, 20 e 40 mg Intervalo a cada 12 horas

38 FENTANIL TRANSDÉRMICO
Início de ação lento (8-10h) Após retirada seu efeito permanece por 12h Trocar a cada 72h Usar quando o TGI é inviável Apresentação de 25, 50, 75 e 100 mcg/h

39 FENTANIL TRANSDÉRMICO
Pele limpa, seca, sem lesões (não raspar pêlos) Limpar o local preferencialmente apenas com água, evitando o uso de sabões, degermantes, loções ou óleos Alternar locais de aplicação Evitar calor externo nas áreas de aplicação

40 OPIÓIDES- EFEITOS COLATERAIS
SONOLÊNCIA DEPÊNDENCIA CONSTIPAÇÃO VÔMITO CONFUSÃO MENTAL SUDORESE PRURIDO

41 Fatores Adversos dos Opióides
Dependência Física Dependência Psíquica Tolerância Pseudovício Depressão Respiratória

42 EFEITOS A LONGO PRAZO Imunossupressão (em imunocomprometidos)
codeína > metadona > morfina > fnt > oxicodona > tramadol ↓estrogênio ↓testosterona (metadona e intratecal) ↓cortisol Infertilidade, disfunção sexual

43 MEDICAÇÕES COADJUVANTES
POTENCIALIZAM EFEITO ANALGÉSICO CONTROLAM EFEITOS COLATERAIS TRATAM DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS

44 MEDICAÇÕES COADJUVANTES
ANTIDEPRESSIVOS ANTICONVULSIVANTES NEUROLÉPTICOS ANTIESPASMÓDICOS LAXANTES ANTIEMÉTICOS NEUROLÉPTICOS ANSIOLÍTICOS ANTIDEPRESSIVOS CORTICOSTERÓIDES BIFOSFONATOS

45 ANTIDEPRESSIVOS Tricíclicos são 1ª opção em dor neuropática
Doses variam de mg/d Fazer tomada única noturna Iniciar com dose baixa Mais utilizados: amitriptilina, imipramina

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47 ADT Absorção oral boa. Pico tardio ~ 6h.
Forte ligação proteíca (70-95%) e tecidual. Metabolismo hepático extenso. ½ vida longa. Concentração no leite materno. Mec. de ação: ● otimização da via descendente inibitória • bloqueio dos canais de cálcio e sódio • bloqueia receptor -2 • bloqueio leve dos receptores NMDA • efeito anti-histamínico

48 Relação de seletividade dos tricíclicos
Reboxetina Maprotilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Amitriptilina Clomipramina Zimelidina Fluoxetina Paroxetina 1000 NA- Seletiva Não 5-HT 10 1 0,1 0,01 0,001

49 Farmacologia Lipofílico Meia vida longa Metabolização hepática
Interação medicamentosa Meia vida longa Efeitos colaterais Não dialisável Perfil Farmacológico Perfil Farmacológico

50 EFEITOS COLATERAIS Boca seca retenção urinária Sedação
aumento da p.i.o. Taquicardia Constipação Confusão mental Distúrbio de condução cardíaca Reduz limiar convulsivo

51 SEROTONINÉRGICOS ISRS: Fluoxetina, sertralina, paroxetina
½ vida longa: fluoxetina= 5d metabólito ativo: fluoxetina Ação inibitória sobre P 450 Boa absorção oral Ef.colateais: TGI, agitação, insônia, extrapiramidalismo, disfunção sexual, alergia  nível sérico de: ADT, CBZ, WARF, neurolépticos, ciclob , insulina,

52 Venlaflaxina Duloxetina
Boa absorção oral. Alimentos retardam absorção. Efeitos colaterais: náusea, tontura, sonolência, hipertensão arterial, rash. Dose: 150 – 225mg/d Duloxetina Efeitos colaterais: fadiga, náusea, constipação, boca seca, inquietude, sudorese, disfunção sexual. Neuropatia diabética Dose : 60 – 120 mg/d MEC AÇÃO: inibição seletiva da recaptação de nora e serot

53 ANTICONVULSIVANTES São ótima opção em dor neuropática.
Mecanismo por bloqueio canais de sódio e/ou cálcio. Principais: carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, pregabalina, ácido valpróico.

54 Efeitos Colaterais sedação tonteira náusea diarréia visão turva ataxia
confusão mental rash diplopia

55 MEDICAÇÕES COADJUVANTES
CARBAMAZEPINA ►1ª opção em neuralgia do trigêmio ►dose: mg/d ►absorção: errática ►metabólito: ativo ►alteração transitória hepática e hematológica e hiponatremia. ►monitorar nível sérico

56 ►neuropatia diabetica ?
ACIDO VALPRÓICO ►neuropatia diabetica ? ►absorção: rápida ►alteração hepática frequente ►dose: 500 – 2400mg. 12/12h LAMOTRIGINA ►opção em neuralgia do trigêmio, dor central, neuropatia do HIV, e diabetes. ►dose de mg. 12/12h

57 ►1ª opção em dor neuropática
GABAPENTINA ►1ª opção em dor neuropática ►absorção: boa ►excreção renal in natura ►dose: mg. 8/8h PREGABALINA ►dose: 150 – 600mg. 12/12h ►efeitos indesejáveis: ideação suicida, ganho de peso, edema.

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59 ►neuropatia periférica ? Migrânea.
TOPIRAMATO ►neuropatia periférica ? Migrânea. ►absorção: rápida ► ½ vida de eliminação prolongada. ►dose: 100 – 400mg/d. Tomada única ►efeito indesejável: cálculo renal

60 Relaxante Muscular Benzodiazepínicos Carisoprodol Tiocolcosídeo
Tizanidina Orfenadrina Ciclobenzaprina Baclofen

61 Carisoprodol Ação em interneurônios na formação reticular e medular
Absorção: boa ½ vida 6h. Alta concentração no leite materno. Efeitos colaterais: tonturas, vertigem, ataxia, tremores, agitação, insônia, sonolência, rash, taquicardia, hipotensão ortostático, náuseas, vômitos.

62 AGENTES BIOLÓGICOS Sulfato de glucosamina 1500mg/d VO
Sulfato de condroitina mg/d VO Ácido hialurônico IA mg/sem (3x) (JOELHOS) Corticóide IA x/ano

63 Clonidina Agonista α-2 adrenérgico.
Atua pré-sinapticamente em receptores acoplados a canais de k Ação v.o. ruim Dose 1-3 mcg/kg em bloqueios.

64 Bifosfonatos Em condições de massa óssea diminuída e/ou alto turnover
Osteoporose (inclusive glicocorticóide induzida) Doença de Paget Osteólise provocada por tumores Hipercalcemia Osteogênese imperfeita

65 Bifosfonatos Inibe reabsorção óssea.
Previne osteoporose e fraturas patológicas. Absorção v.o. ruim Não são metabolizados. Eliminação renal.

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70 Antiespasmódicos Butilescopolamina – ev, im, sc Trimebutina Pinavério
Mebeverina

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